Traitement chirurgical du pneumothorax spontan

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Traitement chirurgical du pneumothorax spontané

• Enseignement DESC chirurgie cardio-thoracique
  Rennes 10 et 11 Mars 2006
• Sébastien FRANCO CHU Poitiers
• P. Corbi P.Menu P.Dumont

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Classification clinique

• Spontané
• - Primaire absence de pneumopathie connue
• - Pneumopathie sous-jacente connue
• - Cataménial en conjonction avec la
  menstruation
• Traumatique
• - Iatrogène
• - Non iatrogène
• - traumatisme thoracique à pénétration
• - traumatisme thoracique non pénétrant

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Fréquence / Age
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Pneumothorax primaire

• Spontané primaire
• Parenchyme sain
• Sujet jeune (pic à 25 ans)
• Rupture de blebs
• Récidive 30 Schramel FM, Postmus PE,
  Vanderschueren RG. Current aspects of
  spontaneous pneumothorax. Eur Respir J
  1997101372-9.

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Pneumothorax secondaire

• Spontané secondaire
• Poumon emphysémateux
• Rupture de bulle demphysème
• Mauvaise tolérance respiratoire
• Risque de récidive 40

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Indications
1er épisode
surveillance exsufflation drain
7
Indications
1er épisode
guérison
surveillance exsuflation drain
8
Indications
1er épisode
guérison
Chirurgie
surveillance exsuflation drain
échec gt 7j
9
Indications
2éme épisode
1er épisode
guérison
Chirurgie
surveillance exsuflation drain
échec gt 7j
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Indications chirurgicales

• Pneumothorax persistant malgré le drainage
• Pneumothorax récidivant
• -------
• Bascule (bilatéral métachrone) / Risque
  bilatéral synchrone
• Premier épisode de pneumothorax (impératifs
  socioprofessionnels / aptitude )
• Anomalie scannographique
• Hemopneumothorax
• Interet économique ?
• Indication discutée pré - greffe

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Spécificité

• Light Dans le choix du traitement dun
  patient individuel, il faut toujours réaliser
  quun PSP nest que très rarement un événement
  dangereux, et nest au plus souvent autre quune
  gêne
• Préoccupation quotidienne 1 / 10000 / an
• Patients jeunes
• Droit à lerreur limité

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Anesthésie

• Anesthésie générale avec intubation sélective
  indispensable pour exclure le poumon

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Analgésie péri - opératoire

• lautoadministration par voie intraveineuse de
  morphine /- AINS
• lanalgésie péridurale thoracique, associant un
  morphinique et un anesthésique local, réalisée en
  perfusion continue ou sur un mode autocontrôlé
  par le patient est la technique la plus efficace.
  (CI aux anticoagulants risque dhématome
  péridural )

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But minimiser le risque de récidives

• Abord
• Exploration
• Traitement des lésions bulleuses
• Symphyse pleurale
• Drainage thoracique

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Abord Thoracotomie

• Thoracotomie axillaire
• Entre grand pectoral et grand dorsal
• Bord supérieur de la 4éme côte
• Dissociation des digitations du grand dentelé
• Ouverture antérieure et postérieure au-delà des
  limites de lincision cutanée
• Mise en place dun écarteur

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Abord Thoracoscopie

• Trois orifices de 10 mm
• le premier (A) est placé en arrière de la pointe
  de lomoplate au niveau du 5e ou 6e espace
  intercostal
• le deuxième et le troisième sont mis sous
  contrôle de la vue
• lun antérieur (B) dans le même espace
• lautre (C) dans le 8e espace, un peu en avant
  de la ligne axillaire

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Symphyse pleurale
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Symphyse pleurale pleurectomie

• Cheminement extra pleural
• Progression au tampon monté
• Apicale / Totale

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(No Transcript)
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Symphyse pleurale avivement mécanique

• le sommet
• les faces antérieure, postérieure et axillaire
• la coupole diaphragmatique et les culs-de-sac
  costodiaphragmatiques (VT )
• Le frottement de la plèvre médiastinale ou de la
  plèvre pulmonaire nest pas systématique.

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Symphyse pleurale avivement mécanique / matériel
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Symphyse pleurale avivement chimique / matériel
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TTT causal exérèse apicale de bulles
Manchon de gainage PTFE, Goretex, Pericarde bovin
Libération du Lgt triangulaire
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Drainage thoracique
24 CH mini multiperforé Orifices de trocarts pour
VT
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Ablation des drains

• 48 heures sans bullage minimum
• Postero-inférieur puis antéro-supérieur
• RP contrôle quotidienne jusquà sortie

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Pneumothorax / Emphysème

• - Il faut se garder de vouloir enlever toutes
  les lésions bulleuses.
• -Il faut enlever les bulles bien limitées à
  base dimplantation étroite, enlever les lésions
  où il existe une fuite évidente
• -Ne pas chercher à enlever toutes les zones
  dystrophiques surtout lorsquelles sont mal
  limitées avec un parenchyme de mauvaise qualité.

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Complications

• Per opératoire
• Conversion brides, hémostase, résection apicale
  complexe et/ou coûteuse
• Exclusion défaillante
• Post opératoire
• Saignement 1,5
• Bullage prolongé
• Infection
• Chylothorax
• CBH

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Echec précoce

• Bullage prolongé
• Défaut de réexpansion
• Décollement précoce
• Causes
• Fuites persistantes, défaut dagrafages
• Mauvais drainage
• CAT
• Drainage prolongé jusquà 6 ou 7 j
• Mobilisation des drains / Drainage complémentaire
• Reprise chirurgicale

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Résultats / Rechute à distance
AUTEURS PAYS ANN2E REVUE Nbre réc.
VOLTOLINI Italie 1999 Minerva Chir 107 2,66
LIU Taiwan 1999 World J Surg 757 2,1
WALLER UK 1999 Ann R Coll Surg Engl 118 6,6
MAIER (brosse) Autriche 2000 Surg Endosc 47 2,1
CARDILLO Italie 2000 Ann Thorac Surg 432 4,4
AYED Koweit 2000 Chest 72 5,5
HATZ Allemagne 2000 Ann Thorac Surg 109 4,6
OHNO Japon 2000 Jpn Thorac Cardiovasc Surg 424 9,4
LEO Italie 2000 J Cardiovasc Surg 50 4,1
CHAN Australie 2001 Ann Thorac Surg 101 5,7
TORRESINI Italie 2001 Eur J Cardio-thorac Surg 35 2,8
CASADIO Italie 2002 J Cardiovasc Surg 133 3,7
DE VOS Belgique 2002 Acta Chir Belg 86 5,3
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Revues de la littérature

• Thoracotomie vs thoracoscopie
• Prospectif randomisé 44 / 46 patients
• Ann Thorac Surg. 2004 Aug78(2)417-20.
• Axillary thoracotomy versus videothoracoscopy
  for the treatment of primaryspontaneous
  pneumothorax.
• Perte sanguines
• EVA
• Posologie danalgésie
• Complications
• Durée séjour
• Restauration dactivitée
• Rechute ( 2 ans)
• PAS DE DIFFERENCE SIGNIFICATIVE

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Revues de la littérature

• Eur J Cardiothorac Surg. 2004 May25(5)865-71.
• Non-steroidal anti-inflammatory drugs
  decrease the quality of pleurodesis
  aftermechanical pleural abrasion.

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Discussion

• Video / Thoraco ?
• Abrasion / Pleurectomie
• Utilisation des AINS
• Place du talc ?

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Conclusion

• Quelle que soit la méthode choisie, il est
  impératif de garder à lesprit que le traitement
  de cette affection bénigne doit saccompagner
  dune faible morbidité et doit obtenir un taux de
  récidive inférieur à 5 .

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(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
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Consensus

• Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby
  TJ, Klein J, et al.
• Management of spontaneous pneumothorax.An
  american college of
• chest physician delphi consensus statement. Chest
  2001119590-602.

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Pneumothorax arbre décisionnel
Chirurgie