Bronhopneumopatia obstructiva cronica

1
Bronhopneumopatia obstructiva cronica
2
BPOC

• Obstructia cailor respiratorii mici si mijlocii
• Bronsita
• Emfizem
• centroacinar, panacinar

3
BPOC Obstructie difuza a cailor respiratorii

• partial reversibila
• progresiva
• asociata cu raspuns inflamator pulmonar anormal
  la variate noxe

4
BPOC Obstructie difuza a cailor respiratorii

• valori anormale FEV1 ce nu se normalizeaza
  complet spontan sau la bronhodilatatoare
• alterarea schimburilor gazoase

5
BPOC Afectiune pulmonara inflamatorie cronica

• Ce poate fi prevenita si tratata
• Etiologie multifactoriala
• Cu consecinte sistemice

6
Etiologie
7
BPOC
Etiologie Multifactoriala
Teren genetic - factori de mediu
8
Factori de risc ai BPOC
1. FACTORI AI GAZDEI

• genetici - deficitul de alfa 1 antitripsina

• HRB raspuns bronsic exagerat la histamina

• dezvoltarea pulmonara

9
2. FACTORI DE MEDIU

• fumat

• substante chimice, pulberi

• infectii respiratorii

• status socio-economic precar

10

• Fumat activ
• cel mai important predictor al scaderii FEV1
• accelereaza declinul FEV1 in relatie doza
  raspuns exprmata prin pachete-ani numar de
  pachete/zi x numar de ani
• explica numai 15 din scaderea FEV1
• Fumatul pasiv
• reduce functia pulmonara postnatrala
• reduce cresterea pulmonara

11

• Substante chimice, pulberi
• carbune, bumbac, aur, cadmiu
• Infectii respiratorii
• mai ales asociate cu exacerbarea BPOC si nu cu
  declansarea, evolutia (?)
• Poluarea urbana
• incriminata, nedovedita
• Plouarea indor
• bucatarie

12
Fiziopatologie
13
Obstructia CR
ireversibila
reversibila
14
Disfunctia respiratorie cronica

• Zone hipoventilate si cu irigatie normala si mai
  rar zone ventilate dar fara perfuzie prin
  reducerea patului vascular pulmonar anomalii
  V/Q

15
Insuficienta respiratorie cronica
în stadii avansate hipoxemia este singurul stimul
al polipneei
16
Hipertensiunea pulmonara

• disfunctia endoteliului vascular pulmonar indusa
  de fumat si inflamatie

• remodelare vasculara mediata de citokinele si
  factorii de crestere eliberati din celulele
  inflamatorii

• vasospasm arteriolar secundar hipoxemiei

• reducerea lezionala a patului vascular

• poliglobulie cu hipervâscozitate

17
Hipertensiunea pulmonara

• creste postsarcina VD cu HVD initial apoi IVD -
  cord pulmonar cronic

18
Tablou clinic
19
Simptome principale

• dispneea

• tusea cu expectoratie vâscoasa, aderenta de
  vasul de recoltare

20
Alte simptome

• infectii respiratorii frecvente

• ocazional wheezing, astenie, scadere ponderala

21
Dispneea

• anomaliile mecanicii respiratorii -
  hiperinflatia dinamica

• slabiciunea muschilor respiratori

• cresterea necesarului de ventilatie

• perturbarea schimburilor gazoase cu hipercapnie
  ? hipoxie

22
Afectarea sistemica în BPCO

• miopatie

• scadere ponderala, osteoporoza, alte tulburari de
  nutritie

• inflamatie sistemica (TNF alfa)

• cresterea nivelelor serice ale noradrenalinei,
  reninei si aldosteronului, scaderea ADH

23
Examen obiectiv

• în forma usoara este normal

24
Examen obiectiv

• în forma moderata /în prezenta simptomelor
  respiratorii N sau cu
• elemente de hiperinflatie
• expir prelungit
• raluri ronflante si sibilante diseminate pe
  ambele câmpuri pulmonare

25
Examen obiectiv

• în forma severa
• scadere ponderala corelata cu functia pulmonara
• semne de hiperinflatie cronica
• cianoza, semne de hipercapnie
• hipertensiune pulmonara, cord pulmonar cronic

26
Examen obiectiv

• în stadii avansate - semne de IR
• cefalee
• somnolenta
• iritabilitate
• confuzie

27
Exacerbarile BPCO

• se accentueaza tusea si dispneea

• sputa devine purulenta

• ? febra

• accentuarea IR

• decompensarea CPC

28
Exacerbarile BPCO

• 51 etiologie infectioasa
• 10-25 consecinta expunerii la poluanti
  atmosferici sau profesionali

29
Exacerbarile BPCO - etiologia infectioasa

• 40 -50 etiologie bacteriana
• 5-10 bacterii atipice (M.Pneumoniae)
• 30 56 etiologie virala (60 rhinovirus)

30
Explorari paraclinice
31
Probe functionale respiratorii

• documenteaza caracterul ireversibil al
  obstructiei bronsice

• diagnostic pozitiv si de severitate

32
Probe functionale respiratorii

• VEMS/FVC lt 70

• scaderea capacitatii de difuziune (DLCO) lt 70
  din valoarea ideala.

• volumul rezidual si raportul volum
  rezidual/capacitate pulmonara totala sunt
  crescute

• reversibilitate VEMS lt 15

33
Radiografia pulmonara
în stadiile incipiente - normala

• în formele avansate
• hipertransparenta pulmonara
• diafragme coborâte cu excursii reduse

• bule de emfizem

• spatiul hipertransparent retrosternal ? 3 cm
  largime pe Rdg. laterala

• semne de HTP, DVD

34
HRCT

• detectarea precoce a anomaliilor bronsice si
  parenchimatoase
• cuantifica severitatea emfizemului
• poate evidentia asocierea bronsiectaziilor

35
ECG

• normala în stadiile precoce
• microvoltaj în emfizemul avansat
• P pulmonar, HVD, deviere
  axiala dreapta

36
Alte explorari

• examen de sputa - citologic si bacteriologic
• Astrup
• polisomnografia
• proba de mers 6 minute
• BMI

37
Diagnostic
38
(No Transcript)
39
Clasificarea severitatii

• spirometrie

• scorul MRC pentru dispnee

• BMI

40
Stadiu 0 La risc spirometrie normala simptome
cronice (tuse,expectoratie)
41
I BPCO usor VEMS/FVC lt 70 VEMS ³ 80 din
prezis
II BPCO moderat VEMS/FVC lt 70 50 VEMS lt
80 din prezis
42
III BPCO moderat/sever VEMS/FVC lt 70 35
VEMS lt 50 din prezis
IV BPCO sever VEMS/FVC lt 70 VEMS lt 35 din
prezis
43
Tratament
44
Reducerea factorilor de risc

• abandonarea fumatului - cea mai eficienta si
  ieftina interventie de a reduce riscul aparitiei
  BPCO si de a-i opri progresia

• reducerea noxelor profesionale

45
Profilaxia complicatiilor infectioase

• vaccinarea anuala antigripala

• amantadina pt. contraindicatii imunizare sau
  daca RI nu are timp sa se dezvolte

• vaccinarea antipneumococica ? repetare la 6 ani
  pt. RI inadecvat

46
Tratamentul bronhodilatator

• prima linie de tratament

• efect benefic pe simptome/toleranta la efort/QoL

• nu influenteaza progresia bolii

• bolnavii cu reversibilitate partiala a
  obstructiei la bronhodilatatoare sau
  corticosteroizi inh. evolueaza cu supravietuire
  prelungita

47
Tratamentul bronhodilatator - clase

• beta 2 simpaticomimetice

• teofiline

• anticolinergice

48
Tratamentul bronhodilatator - clase

• cu timp de înjumatatire scurt

• cu timp de înjumatatire lung

49
Anticolinergice

• T1/2 scurt bromura de ipratropiu, bromura de
  oxitropiu

• T1/2 lung bromura de tiotropium (SPIRIVA)

50
Tratamentul bronhodilatator
superioritatea asocierilor între clase

• beta 2 simpaticomimetic anticolinergic

• beta 2 simpaticomimetic teofilina

• anticolinergic teofilina

51
Corticoterapia inhalatorie

• amelioreaza simptomatologia

• previne aparitia exacerbarilor

• diminua rata declinului functiei pulmonare dar
  nu influenteaza supravieturea

52
Mucolitice/mucokinetice

• carbocisteina, acetilcisteina

• administrarea prelungita de acetilcisteina po
  scade frecventa exacerbarilor

• fizioterapie, drenaj postural, hidratare

53
Oxigenoterapia

• intermitent pentru suplimentarea O2 la
  efort/activitati zilnice

• pe termen lung (LTOT)

54
Oxigenoterapia

• se urmareste prin gazometrie pentru a preveni
  acumularea masiva de CO2

• amelioreaza toleranta la efort si QoL

• nu influenteaza supravietuirea

55
Oxigenoterapia pe termen lung - metode

• maxim 15 ore/zi

• cu suport ventilator neinvaziv pentru hipercapnie
  pronuntata

56
Oxigenoterapia pe termen lung - efecte

• creste supravietuirea pe termen lung

• amelioreaza toleranta la efort

• contracareaza policitemia secundara

• previne progresia hipertensiunii pulmonare

57
Reabilitarea pulmonara

• Educatia pacientului

• Suport psiho-social

• Gimnastica respiratorie

• Antrenament fizic supravegheat

58
Reabilitarea pulmonara

• Ameliorarea dispneei

• Cresterea tolerantei la efort

59
Tratamentul chirurgical

• Chirurgia de reducere a volumului pulmonar (LVRS)
  

• Bulectomia

• Transplantul pulmonar

60
LVRS - tehnica

• Toracotomie sau chirurgie toracica endoscopica
  asistata video (VATS)

LVRS - indicatii

• hiperinflatie proeminenta,
• distributie heterogena a leziunilor,
• VEMS gt20 din valoarea prezisa
• PaCO2 normala

61
Transplantul pulmonar - indicatii

• bolnavi tineri
• BPCO avansat (VEMS lt20-25 din valoarea prezisa)
• speranta de viata lt 2-3 ani
• distributie difuza a leziunilor pulmonare
• hipercapnie
• hipertensiune pulmonara

62
Terapia exacerbarilor usoare sau moderate

• Se începe în ambulator

• Se începe sau se creste doza de bronhodilatator ?
  antibiotic

63
Criterii de începere tratament antibiotic

• Cel putin doua din
• cresterea volumului si purulentei sputei,
• temperatura gt 38 0C,
• accentuarea dispneei,
• infiltrate pulmonare pe radiografia
  cardio-pulmonara

64
Tratamentul BPCO în spital

• Exacerbarea severa cu IR acuta

• Lipsa de raspuns la tratamentul ambulator

• Asociere de bronhodilatatoare pentru eficienta
  maxima (tripla asociere)

• Corticoterapie sistemica iv sau po

• Antibioterapie pentru criteriile mentionate

• Oxigenoterapie sub controlul gazelor sanguine

• Ventilatie neinvaziva

65
Evolutie
66
Declinul VEMS - supravietuire

• VEMS de 1,2 l - gt 10 ani

• VEMS de 1 l - 5 ani

• VEMS de 700 ml - 2 ani

67
Cauze de deces

• IR acuta

• IVD acuta

• Aritmii severe

• Comorbiditatea coronariana

68
ASTMUL BRONSIC
Definitie Boala inflamatorie difuza a CR
determinata de o mare varietate de stimuli
trigger ce produc bronhoconstrictie partial sau
total reversibila.
69
ASTMUL BRONSIC

• Etiologie
• Susceptibilitate genetica (gene pt leucocite
  TH2, IL4,5,9,13,etc)
• Alergeni praf de casa, animale de casa,
  acarieni, polen,
• Poluarea atmosferica poate induce exacerbari
• Deficit de vit C, E si acizi grasi ?-3, obezitate

70
ASTMUL BRONSIC

• Triggeri
• Alergeni din mediu si ocupationali
• Infectii (VSR, parainfluenza)
• Effort - mediu uscat/rece
• Agenti iritanti
• Anxietate, frica, emotie
• Aspirina trigger in 30 pac (asociat cu
  polipoza nazala)
• Reflux gastro-esofagian

71
ASTMUL BRONSIC

• Clasificare
• Astm intermitent usor
• Astm persistent usor
• Astm persistent moderat
• Astm persistent sever

72
ASTMUL BRONSIC

• Exista posibilitatea migrarii intre cele 4
  categorii
• STATUS ASTHMATICUS Bronhospasm intens, sever,
  persistent care este rezistent la tratament.

73
ASTMUL BRONSIC
Simptomatologie Pacientii cu AB usor
(intermitent sau permanent) asimptomatici intre
crize Cei cu forme mai severe dispnee presiune
toracica wheezing tuse Simptomele pot avea
ritm circadian (exacerbari nocturne cca 4 am)
74
ASTMUL BRONSIC

• Examen clinic
• Wheezing
• Puls paradoxal
• Tahipnee
• Tahicardie
• Folosirea musculaturii expiratorii accesorii
• Expir prelungit inspir/expir 1/3
• Pacientii cu bronhoconstrictie severa pot sa nu
  prezinte wheezing din cauza fluxului de aer
  foarte limitat

75
ASTMUL BRONSIC

• Exacerbarea severa si iminenta de insuficienta
  respiratorie
• Alterarea constientei
• Cianoza
• Puls paradoxal gt 15 mm Hg
• Sat O2 lt 90
• PaCo2gt45 mm Hg
• Hiperinflatie

76
ASTMUL BRONSIC
Diagnostic Anamneza ex. obiectiv Confirmat de
teste ventilatorii pulmonare Spirometria
(inainte si dupa inhalarea de agenti
bronhodilatatori) ? FEV1 ? FEV1/FVC ? FVC /- O
? FEV1 gt12 sau gt2.0 l ca raspuns la
bronhodilatator confirma obstructia reversibila.

77
ASTMUL BRONSIC
Diagnostic Teste de provocare methacolina,
histamina, adenosina (inhal) utilizate pt
provocarea bronhoconstrictiei la pacienti
suspecti de a avea AB, dar care au spirometrie
normala.
78
ASTMUL BRONSIC
Alte teste Capacitatea de difuziune a CO (pt
dg dif cu BPOC) Rdg pulmonara (exclude pneumonie,
IC) Teste la alergeni indicate la toti copiii
cu istoric de triggeri RAST masurarea IgE
alergen-specifice
79
ASTMUL BRONSIC
Alte teste Cresterea nivelului eosinofilelor
plasmatice gt 400 cel/µl Cresterea titrului IgE
nespecifice gt150 UI Examenul sputei PEF (peak
expiratory flow) monitorizare acasa
80
ASTMUL BRONSIC

• Astm intermitent usor
• Simptome in timpul zilei 2 zile/saptamana
• Asimptomatic si PEF normal intre exacerbari
• Crize nocturne 2 zile/luna
• FEV1 80 din prezis
• PEF 80 din cea mai buna valoare personala
• Variabilitate PEF lt 20

81
ASTMUL BRONSIC

• Astm persistent usor
• Simptome in timpul zilei gt 2 zile/saptamana, dar
  nu zilnic
• Crize nocturne gt2 zile/luna
• Exacerbari care uneori pot limita activitatea
• FEV1 80 din prezis
• PEF 80 din cea mai buna valoare personala
• Variabilitate PEF 20-30

82
ASTMUL BRONSIC

• Astm persistent moderat
• Simptome in timpul zilei , zilnic
• Crize nocturne gt1 zile/saptamana
• Utilizare zilnica a ß agonistului inhalator
• Exacerbari care limiteaza activitatea
• Exacerbari 2x/sapt care pot dura zile
• FEV1 60- 80 din prezis
• PEF 60- 80 din cea mai buna valoare personala
• Variabilitate PEF gt 30

83
ASTMUL BRONSIC

• Astm persistent sever
• Simptome continue
• Crize nocturne frecvente
• Activitate fizica limitata
• Exacerbari frecvente
• FEV1 60 din prezis
• PEF 60 din cea mai buna valoare personala
• Variabilitate PEF gt 30

84
ASTMUL BRONSIC

• Tratament
• Controlul factorilor declansatori
• Tratament medicamentos
• ß agonisti
• durata scurta albuterol, bitotetrol, pirbuterol
  in criza
• durata lunga formoterol, salmeterol (bid/la
  culcare)
• Efecte secundare Tahicardie, tremor,
  hipokaliemie rar

85
ASTMUL BRONSIC

• Tratament
• Tratament medicamentos
• B. Anticolinergice
• Bromura de ipratropium se utilizeaza in
  asociere cu ß agonisti
• Efecte secundare dilatare pupilara, vedere
  incetosata, uscaciunea gurii

86
ASTMUL BRONSIC
2. Tratament medicamentos C. Corticosteroizi
Inhalatori Bechlometasone, Budesonide,
Fluticasone Sistemici Metilprednisolone,
Prednisolone, Prednisone Efecte adverse Inhal
disfonia, candidoza orala Oral supresia axului
adreno-pituitar, osteoporoza, cataracta, atrofie
tegumentara
87
ASTMUL BRONSIC
2. Tratament medicamentos D. Stabilizatori
mastocitari Cromolyn, Nedocromil E.
Inhibitori de leucotriene Montelukast,
Zafirlukast, Zileuton F. Methilxantine
Teofilina
88
ASTMUL BRONSIC

• Tratamentul exacerbarii acute
• Obiective
• Ameliorarea simptomelor
• Reintoarcerea la cel mai bun PEF personal
• ? agonisti inhalatori terapia de baza!!! 4-8
  puff/20min
• Epinefrina sc sol 11000 sau terbutalina 1mg/ml
  sc alternativa

89
ASTMUL BRONSIC
Tratamentul exacerbarii acute Ipratropium in
asociere cu b agonisti inhal Teofilina rol
MINOR in trat exacerbarii!!! Corticoizi sistemici
iv sau po se mentin 7-10 zile dupa ameliorarea
simptomelor Oxigen daca sat O2lt 90 pe
masc/canula pt a corecta hipoxemia Anxiolitice si
morfina contraindicate!!!
90
ASTMUL BRONSIC

• Tratamentul exacerbarii acute
• Spitalizare daca
• Pacientul nu isi revine in 4 ore
• PAo2lt 50 mmHg
• PaCo2 gt45 mm Hg
• PEEP cei care se deterioreaza sub terapie
  intensiva
• IOT 8-14 resp/min rapid insp flowgt60-80 ml/min