CES

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CESÁREA E HISTERECTOMÍA

• Alicia Ulloa Conde IP
• Dra. Sara Jacobo
• Dra. Claudia Córdoba

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CESÁREA

• Nacimiento del feto, placenta y membranas a
  través de una incisión abdominal y uterina.
• Historia
• 1ª cesárea en una persona viva 1610.

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Cesárea

• En los últimos 35 años el índice de cesáreas se
  ha incrementado desde 5 hasta 25.
• Menores índices de parto por vía vaginal
• Menores índices de parto vaginal luego de cesárea
• Menores casos de parto pélvico por vía vaginal

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Indicaciones

• En caso en que el parto por vía vaginal no es
  posible o situaciones en las que impone riesgo
  para la madre o el producto.

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Maternas Fetales Materno-Fetales
Estrechez pélvica Sufrimiento fetal Desproporcion cefalopélvica
Distocia ósea, de partes blandas, de contracción Distocia de presentación Preeclampsia/Eclampsia
Enfermedades sistémicas graves Macrosomía fetal Isoinmunización materno-fetal
Infecciones (herpes) Prolapso de cordón umbilical
Miomas Malformaciones fetales
Placenta previa Cesárea postmórtem
CaCU Embarazo múltiple
Hernias abdominales
Desprendimiento prematuro de placenta
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Absolutas Relativas
Placenta previa Antecedente de pérdida fetal recurrente
Presentación y situación anormal Ca cervical
Distocia de contracción Toxemia severa
Desprendimiento prematuro de placenta Tumores pélvicos
Ruptura uterina Prolapso de cordón
Herpes genital Primigesta de edad avanzada
Desproporción cefalopélvica Cesárea previa
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Cesárea previa

• Debilita la pared uterina o predispone a ruptura
  de la misma.
• Antecedente de sección uterina clásica
  (vertical).
• Antecedente de miomectomía.

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Cesárea previa

• Se puede llevar a cabo trabajo de parto si
• Antecedente de cesárea con sección transversa
  baja
• Si se presentan en trabajo de parto
• Las que tienen condiciones no recurrentes (parto
  pélvico, sufrimiento fetal y placenta previa)

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Distocia/desproporción cefalopélvica

• Casos en los que la cabeza de feto es demasiado
  grande para atravesar la pelvis.
• Sospechar desproporción de tracto de salida en
  pacientes primigrávidas cuando la cabeza no está
  encajada y que ya está en trabajo de parto.

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Distocia/desproporción cefalopélvica

• Desproporción de la pelvis media
• Si el diámetro anteroposterior es corto
• Espina isquiática prominentes
• Ligamento sacroespinoso corto
• Feto grande

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Mala posición y mala presentación

• Presentaciones transversa y pélvica.

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Sufrimiento fetal

• 10 de las cesáreas efectuadas se llevan a cabo
  por sufrimiento fetal.
• Alteración causada

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Otras indicaciones

• Placenta previa
• Preeclampsia
• Eclampsia
• Gestación múltiple
• Alteraciones del feto (hidrocefalea)
• Cáncer cervical
• Infección (herpes)
• Electiva

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Preparación preoperatoria

• Ayuno de 8 horas
• Consentimiento informado
• Evaluación preoperatoria (Hb, Hto, tiempos de
  coagulación)
• Solución intravenosa a goteo.
• Tricotomía
• Sonda Foley para permitir drenaje.
• Asepsia vaginal y abdminoperineal
• Antiácido
• Antibióticos profilácticos

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Técnica Quirúrgica
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Tiempos quirúgicos

• Incisión abdominal
• Incisión uterina
• Encuentro con placenta
• Parto
• Cierre de la incisión uterina

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Incisión abdominal

• Tranversa (Pfannenstiel) semicircular y 3cms
  arriba de la sínfisis del pubis de 12cm de
  longitud.
• Resultados cosméticos mejores
• Vertical MEDIA INFRAUMBILICAL suprapúbica sobre
  la línea media
• Sufrimiento fetal u obesidad.
• Mucho más rápida
• Exposición para el nacimiento y resolución de
  sangrado uterino es mejor.

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(No Transcript)
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Incisión abdominal

• Maylard (transversa) 5 cm por arriba del pubis,
  a través de la facia de los rectos. El músculo es
  totalmente cortado.
• Cherney (transversa) similar a Pfannestiel pero
  atraviesa los tendones de los rectos y
  piramidales de 1-2cm por arriba de la inserción
  en la sínfisis del pubis.

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Incisión uterina (histerotomía)

• Antes de la incisión colocar a cada lado del
  útero compresas impregnadas de solución salina
  caliente para captar la salida del líquido
  amniótico.
• Determinar grado de dextrorrotación con la
  posición de los ligamentos redondos.
• No corregir la torsión

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Elección de incisiones uterinas

• Incisión transversal tipo Kerr
• Segmento-corporal tipo Beck
• Incisión clásica o corporal

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Kerr

• Transversa baja en semiluna con una pequeña
  disección del repliegue vesical del peritoneo
• Menor pérdida de sangre y menor riesgo de ruptura
  uterina

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Clásica

• Incisión vertical sobre el cuerpo anterior
  uterino cerca del fondo.
• Peligro de ruptura uterina en embarazos
  subsecuentes y mayor pérdida de sangre.
• Placenta previa, posición transversa, parto
  prematuro, Ca invasivo de cuello uterino,
  postmortem.

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Beck

• Incisión segmentaria longitudinal
• Embarazo pretérmino, embarazo múltiple, situación
  transversa y presentación pélvica.

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Parto

• Se libera el producto, se pinza el cordón
  umbilical con pinzas Roechester y posteriormente
  la placenta.
• Masaje permitir expulsión espontánea de la
  placenta.
• Separación manual y extracción de la placenta.

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Parto

• Aplicar oxitocina en infusión IV para mantener
  contracción firme y reducir volumen de
  hemorragia.
• Revisar cavidad uterina con una compresa para
  retirar restos de placenta.
• Se exterioriza el útero y los sitios de sangrado
  activo pueden pinzarse con pinzas Pennington.

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Cierre de incisión uterina (histerorrafia)

• Se cierra en dos capas con catgut crómico 0
• Puntos continuos
• Debe penetrar todo el miometrio
• Después de hemostasia adecuada, el peritoneo de
  la vejiga se puede volver a unir con sutura o no.

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Cierre

• Se debe inspeccionar los anexos en búsqueda de
  cualquier patología.
• Cierre de peritoneo y fascia transversalis.
• Afrontamiento muscular
• Se sutura aponeurosis con puntos continuos y
  sutura no absorbible.
• Tejido celular subcutáneo con sutura de absorción
  rápida.
• Piel con nylon 00 ó 000.

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Indicaciones postquirúrgicas

• Medición de signos vitales durante las primera 4
  horas y posteriormente cada 8 horas
• Vigilancia de diuresis y del inicio de micción
  espontánea.
• Administración de líquidos por VO y dieta blanda
• Deambulación paulatina a partir de las 6 horas
• Estrecha vigilancia de hemorragia transvaginal
• Retiro de puntos de sutura 7 días después

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Complicaciones

• Inmediatas
• Hemorragia postparto
• Lesión a la vejiga o intestinal
• Embolismo por líquido amniótico
• Íleo paralítico
• Lesión fetal
• Tardías
• Hematoma pared abdominal
• Dehiscencia de la herida
• Fístulas de recto o vejiga
• Endometritis
• IVU

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Histerectomía obstétrica
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Histerectomía obstétrica

• Extirpación del útero de urgencia después de un
  evento obstétrico como último esfuerzo para
  cuando las medidas conservadoras fallan o no son
  aplicables.

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Indicaciones

• Incapacidad para contener el sangrado.
• Embarazo ectópico
• Infección/Sepsis
• Implantación anormal de la placenta (acreta,
  increta y percreta).
• Atonía uterina
• Ruptura uterina no reparable
• Grandes miomas uterinos
• Embarazo molar
• Perforación por maniobras abortivas
• Placenta previa

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• Los aspectos técnicos son similares a los de la
  histerectomía en la mujer no embarazada.

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Complicaciones

• Morbilidad potencial debido a la pérdida de
  sangre y al potencial de lesión de la vejiga o
  del uréter.

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Bibliografía

• Alan H. DeCherney, Diagnóstico y tratamiento
  ginecoobstétricos, Manual Moderno, 2007, 10ª
  edición.
• Cunningham, MacDonald, Gant. Williams
  Obstetetrics. 18va ed. Appleton Lange. 1990.
• Gabbe Obstetrics Normal and Problem
  Pregnancies, 5th ed.