Diapositiva 1

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HEPATITIS C DESDE EL DIAGNOSTICO EN UN DONANTE DE
SANGRE AL TRASPLANTE HEPATICO. NUEVAS
TERAPEUTICAS
ALFREDO MARTINEZ LABORATORIO DE VIROLOGIA
CLINICA CEMIC
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Un BIOQUÍMICO dona sangre para un amigo y le
llega la siguiente carta...
SU MUESTRA PRESENTA SEROLOGÌA REACTIVA
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El mensaje equivocado
Tratemos de vivirlo en carne propia
Su muestra de sangre fue reactiva para
phialophora richarsiae
Se trata de un hongo que produce pústulas,
ulceras, ostiomielitis, artritis y meningitis.
Las formas diseminadas suelen ser muy serias y
potencialmente fatales
En ausencia de síntomas y signos, esta serología
tiene 70 de falsos positivos. En el peor de los
casos se cura con un antifúngico oral que además
no es tóxico
Cómo creen que se sentirían entre las 2
consultas?
4
Pensemos ahora en el paciente con hepatitis C
Llega la carta Su sangre es reactiva.....)
El primer turno para el Dr. Smith es el 3 de
diciembre. El Dr. García puede verlo en un mes
5
El virus que creó a la Hepatología
Paul Berk Seminars in
Liver Disease (2000)
6
ES MEJOR SABER DESPUES DE HABER PENSADO Y
DISCUTIDO, QUE ACEPTAR LOS SABERES QUE NADIE
DISCUTE PARA NO TENER QUE PENSAR
FERNANDO SAVATER
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AGENDA
1- CICLO DE VIDA DE LA HEPATITIS C BLANCOS
TERAPEUTICOS
2- DIAGNOSTICO DE HEPATITIS C
3- NUEVOS TRATAMIENTOS Y RESISTENCIA
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Historia natural
Cronicidad
mayor de 30 años
Lenta
Evolución
Hígado normal
Infección aguda
Infección crónica
Cirrosis en 20
CHC 1-4 por año
progresión
menor de 20 años
Rápida
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Historia Natural de la Hepatitis C
Hepatitis Aguda C(100)
niños
jóvenes
30
lt1
mujeres
70
Curación
Fulminante
Hepatitis Crónica C
?
20
50
Enfermedades Extrahepáticas
ALT normal
ALT elevada
1/4
1/2
1/4
5 10a
11-30a
gt 30a
CIRROSIS
HepatoCa 2 Descompensación 5
Muerte/TxH-4
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INGRESO DEL VIRUS (FUSION)
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REPLICACION DEL RNA HCV
12
(No Transcript)
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TRADUCCION Y PROCESO DE LA POLIPROTEINA DE HCV
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ENSAMBLE DE LA NUEVA PARTICULA DE HCV
15
(No Transcript)
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DIAGNOSTICO DE HEPATITIS C METODOS SEROLOGICOS Y
MOLECULARES
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SCREENING DE HCV DETECCION DE ANTI HCV
ELISA test de screening Sensibilidad 97
Detección de anticuerpos circulantes
Valor predictivo positivo 95 en pacientes
pertenecientes a población de riesgo con ALT
elevada 50 en pacientes sin riesgo y ALT normal
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SCREENING SEROLÓGICO
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La Pregunta Inicial
Falso positivo?
Anti-HCV()
Verdadero positivo?
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Limitaciones del Anti-HCV

• No mide la presencia de virus circulante
• No distingue entre infección aguda, crónica o
  resuelta
• No es útil para el diagnóstico de infección aguda
  (seroconversión en semanas)
• En poblaciones de bajo riesgo la tasa de
  resultados falsos positivos es alta

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SCREENING SEROLÓGICO
Ag/Ac 4ª
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
RIBA/LIA
Test suplementario que permite caracterizar los
antígenos virales específicos contra los cuales
están dirigidos los anticuerpos utilizados en el
ELISA
ANTIGENOS VIRALES(ESTRUCTURALES Y NO
ESTRUCTURALES) ADHERIDOS A UN SOPORTE SÓLIDO
(NITROCELULOSA/NYLON)
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RIBA/LIA
Su aplicación en la clínica es
limitada. Permite confirmar resultados de
ELISA de baja relación de positividad o
resultados discordantes ELISA positivos con PCR
cualitativa no detectable. Un resultado por
RIBA-LIA negativo en pacientes con ELISA positivo
indicaría un resultado falso positivo de este
último.
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HCV Ag CORE
Architect HCV Ag assay (Abbott Diagnostics) 
Dynamic range of quantification is 3.020,000
fmol/L
HCV Ag assays LLOD corresponds to HCV RNA levels
of 5003000 IU/mL
Annals of Gastroenterology (2013) 26, 146-149
27
Annals of Gastroenterology (2013) 26, 146-149
28
(No Transcript)
29
ELISA ANTI HCV
MUESTRAS QUE PERMANECEN POSITIVAS Y QUE
SON NEGATIVAS POR UN TEST CONFIRMATORIO
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CAUSASDE FP
INMUNOENSAYOS
La causa primaria de BFR es la reactividad de
anticuerpos No específicos ya sea contra
epitopes virales o no virales contaminantes
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HCV-RNA PCR
Detección CUALITATIVA de HCV-RNA (suero o plasma)
Determina la presencia de RNA del HCV en el
suero o plasma (viremia) en pacientes infectados
El método es una transcripción reversa y Nested
PCR de la región 5 no codificante del genoma
viral
El ensayo debe tener una sensibilidad adecuada
y conocida contra el standart de OMS Un límite
de detección mayor a 50/100 UI/ml, informa como
no detectables a pacientes en situaciones
críticas como Confirmación de la infección y
definición de replicación viral. Valoración de
la respuesta virológica temprana intratramiento
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Algoritmo Diagnóstico
ELISA HCV ()
ANTICUERPOS RIBA/LIA
HCV RNA PCR CUALITATIVA
CARGA VIRAL HCV
LIMITE DETECCIÓN 10 UI/mL
LIMITE DE DETECCIÓN 50 UI/ml
DECISIÓN DE TRATAMIENTO
33
(No Transcript)
34
TERAPIA DE DE HEPATITIS C PASADO, PRESENTE Y
FUTURO
35
(No Transcript)
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ENSAYOS DE LABORATORIO APLICADOS AL TRATAMIENTO
DE HCV
Genotipo HCV HCV-RNA cuantitativo (Carga
Viral) Polimorfismo de IL-28
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• 7 genotipos diferentes, que difieren en su
  secuencia
• NUcleotídica en un 25-30

• EN UN genotipo se han encontrado diferentes
  subtipos
• que son identificados con letras (a, b, c,
  etc.)

• marcada distribución geográfica
• genotipo 1,2,3 continente americano y
  europeo
• genotipo 2 en Japón y China
• genotipo 4 en Egipto
• genotipo 5 está circunscripto a
  Sudáfrica
• genotipo 6 sudeste asiático

• fuerte predictor de Respuesta Virológica
  Sostenida
• (RVS) en los diferentes regímenes de
  tratamiento

• ES IMPORTANTE LA DETERMINACIÓN DE SUBTIPOS YA QUE
  LA RSV
• ES DIFERENTE PARA CADA UNO DE ELLOS

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DETECCION DEL GENOTIPO DE HCV

• Región utilizada para la genotipificación 5NC

• La secuenciación directa del genoma gold
  standard para la
• determinación del genotipo

• Las regiones del virus que las diferentes
  metodologías utilizan
• para genotipificar son 5UTR, CORE y NS5B

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• METODOS COMERCIALES

ENSAYO PROVEEDOR MÉTODO APLICACIÓN REGION
Versant HCV genotype 2.0 assay Siemens Hibridación Reversa Genotipo y algunos subtipos HCV 5 UTR
Trugene genotyping assay Siemens Secuenciación directa (Sanger) Genotipo y subtipo HCV 5UTR
Real Time HCV genotype II Abbott Real Time PCR Genotipo y subtipo HCV 5UTR NS5B
Innolipa / Linear HCV Array INNOGENETICS PCR HIBRIDACIÓN REVERSA Genotipo y Subtipo 5UTR
Innolipa
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CONSIDERACIONES

• Se sugiere no utilizar RFLP (Restriction
  Fragment Length
• Polymorphisms)

• El informe del genotipo debe indicarse de
  acuerdo a la nomenclatura internacional

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Mayor Predictor de Respuesta terapéutica
GENOTIPO
Factores del paciente Edad Sexo Raza
Peso Resistencia a Insulina Hígado graso
Salud Mental Uso de Drogas/alcohol Cirrosis
Coinfección con HIV IL28B status Factores del
Virus Genotipo Carga Viral de HCV RNA
42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
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ASPECTOS GENÉTICOS DEL HUÉSPED
GWAS ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN GENETICA
GENOMA HUMANO 3000 MILLONES PB
SNPs CADA 300PB
10 MILLONES DE SNPs
GEN IL28B 4 grupos independientes mostraron el
rol de la variación genética de un simple
polimorfismo
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Polimorfismos asociados a IL28B
GENOTIPOS
rs12979860 C/C C/T
T/T
rs8099917 T/T T/G
G/G
rs8099917 T/T

• RVS PEG IFN/RB gen 1
• fuerte correlación entre los portadores de este
  polimorfismo y la RVS en diferentes grupos
  étnicos.

rs12979860 C/C
CLEARENCE VIRAL ESPONTÁNEO

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DETERMINACION DEL GENOTIPO DE IL28B
MuESTRA sangre entera Método
extracción dna PCR con
primers específicos
secuenciación directa
MÉTODO COMERCIAL
LightMix Kit IL28B rs12979860 (TIB- Mol biol)
comercializado por Roche Diagnostic FRAGMENTO
DE 139 pb - ANÁLISIS POR CURVAS DE
MELTING ALELO T 51-53C Y LA VARIANTE C 60c
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HCV RNA CUANTITATIVO CARGA VIRAL
FILIPPO ANSALDI et al.World J Gastroenterol 2014
August 7 20(29) 9633-9652
48
LQ LIMITE DE CUANTIFICACIÓN ES EL MAS BAJO NIVEL
DE HCV RNA DETECTABLE Y CUANTIFICABLE
LD LIMITE DE DETECCIÓN ES EL MAS BAJO NIVEL DE
HCV RNA DETECTABLE
LQ lt LD
LQ 25 UI/mL lt LD 15 UI/mL
RESULTADO 20 UI/mL
DETECTABLE NO CUANTIFICABLE
49
Tratamientos actuales De hcv
50
Terapia guiada por la respuesta enfermos que
obtienen respuesta virológica adecuada
tempranamente puede acortar su tratamiento sin
comprometer la respuesta virológica sostenida
(RVS)
Reglas de utilidad la no disminución de la carga
viral en los tiempos de control intratratamiento,
obligan a la suspensión de la terapia ya que no
existen RVS en esos casos.
1. Definir Genotipo distinguir entre subtipos
Si Genotipo 2 o 3, PEG-IFN-RBV Si Genotipo
1, hacer IL-28B 2. Polimorfismo IL-28B Si es
favorable, arrancar con PEG-IFN-RBV, ver
respuesta a S4 y luego decidir. Si es
desfavorable, Triple Terapia
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(No Transcript)
52
TRATAMIENTO - BOCEPREVIR
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DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES NAIVE
TVP
PEG IFN RBV
PEG IFN RBV (Si S4 Ó S12 ETECTABLE)
S4
S12
S24
S48
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES TRATADOS,
RESPUESTA PARCIAL , NULL RESPONSE
TVP
PEG IFN RBV
S4
S12
S48
54
(No Transcript)
55
IP 2 GENERACION SIMEPREVIR HCV G1
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SOFOSBUVIR PANGENOTIPO
57
SOFOSBUVIR PANGENOTIPO vs DURACIÓN
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(No Transcript)
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EASL 2013
Ivan Gardini
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MY PERSONAL VIETNAM
61
MY PERSONAL VIETNAM
20 YEARS OF CHRONIC HEPATITS
5 TREATMENTS FAIELD
3 CIRRHOSIS
2 LIVER TRANSPLANT
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A virus that has stolen 20 years of my life
Kidnapping mind, body and spirit
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First transplant, cirrhosis due HCV December
1997, 34 year old
Second transplant, due to HCV recurrency July
2009, 46 years old
Post OLT diagnosis beginning 2011 CHOLESTATIC AND
AGGRESSIV HCV RECURRENCY
NO RE-TRANSPLANT 24-36 MONTHS LEAVING
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CLINICAL PROFILE beginning 2011

• PARTIAL RESPONDER
• IL28 CT
• WIDESPREAD CIRRHOSIS
• 93.000 PLATELET (Limits for compassionate use
  90.000)
• DIABETIC
• IMMUNOSOPPRESSIVE TREATMENT

MAINTENANCE THERAPY INF PEG RIBA
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INF PEG alfa RBV
Copie/mL
February 2011
66
INF PEG alfa RBV
Lead in 18 weeks
boceprevir
Copie/mL
February 11
May 11
67
INF PEG alfa RBV BOCEPREVIR
Week 2 4 log decrease
boceprevir
boceprevir
Copie/mL
May 11
February 11
68
INF PEG alfa RBV BOCEPREVIR
Week 4 5 log decrease
boceprevir
boceprevir
Copie/mL
May 11
February 11
69
INF PEG alfa RBV BOCEPREVIR
Week 6 HCV RNA negative
boceprevir
boceprevir
Copie/mL
May 11
February 11
70
INF PEG alfa RBV BOCEPREVIR 48 WEEKS
HCV RNA negative
May 12
May 11
71
LAST HCV RNA (FEBRUARY 2013)
SVR 36 !
72
WAS IT EASY?
NO
Side effects
2 SYNCOPES
Anemia Erithropoietina used
Neutropenia growing factor used
Asthenia Disguesya Diarrhea Pruritis
73
WHICH SENSATION?
AFTER 186 interferon INJECTIONS 6.714 Ribavirin
and other PILLS AND MANY
OTHER MEDICATIONS
74
PURCHASED THE RETURN TICKET FROM HELL
75
DAAs EARLY ACCESS with compassionate use may
SAVE LIFES And patients are Back to life
76
(No Transcript)
77
Back to life In a DISCO with my daughters