Title: Pr
1TRAUMATISMES DE LA PAROI THORACIQUE ET DES VOIES
RESPIRATOIRES
A.Mirza, P.Dumont, P.Dupont
Service de chirurgie thoracique, cardiaque et
vasculaire Unité de chirurgie thoracique CHRU de
Tours. Université François Rabelais
2GENERALITES
- Traumatismes fréquents
- 20 à 25 des accidents de la voie publique
- 50 des polytraumatisés
- Lésions pouvant mettre en jeu le pronostic vital
- Moins fréquents chez les enfants (souplesse des
côtes) - Graves chez linsuffisant respiratoire,
linsuffisant cardiaque et le sujet âgé - Traumatismes fermés dans la vie civile
- Traumatismes ouverts dans la vie militaire
3MECANISMES
CONTUSION
- En général, traumatisme latéral
- Unidirectionnel
- Enfoncement de la paroi thoracique
- Fractures de côtes, fracture du sternum, à
déplacement interne - Plaie des viscères sous-jacents par embrochage
osseux - Contusion des viscères sous jacents
4MECANISMES
ECRASEMENT
- Traumatisme bidirectionnel
- Compression thoracique
- Antéro-postérieur ou latéro-latéral
- Ecrasement des viscères sous-jacents
5MECANISMES
DECELERATION
- Organes fixés/Organes mobiles
- Cisaillement, arrachement par étirement
- Isthme de laorte, TABC
- Le patient est vivant si la rupture est contenu
par la plèvre
6TRAUMATISME PARIETAL
Fractures de côtes
- Solution de continuité
- Unifocales, isolées ou sur plusieurs étages
- Douleur élective, limitation de la respiration
et de la toux, emphysème sous cutané - Risque dembrochage des organes sous jacents
- Pneumothorax, hémothorax, hémo-pneumothorax
- Risque de plaies vasculaires (côtes supérieures)
- Risque de plaies spléniques ou hépatiques (
côtes inférieures)
7Fractures de côtes
Arc post-lat 5ème
Arc ant-lat 4ème
8TRAUMATISME PARIETAL
Volets thoraciques
- Fractures costales bifocales sur plusieurs
étages - un segment de paroi désolidarisé du grill
costal - Respiration paradoxale
- Intrusion à linspiration, protrusion à
lexpiration et à la toux - Postérieur peu mobile
- Latéral mobile
- Antérieur très mobile
9Volets thoraciques
Latéral
Postérieur
Antérieur
EXPIRATION
INSPIRATION
10Volets thoraciques
Epanchement gazeux et hématique associés
24 heures plus tard
11Emphysème sous cutané
Après drainage thoracique
12TRAUMATISME PARIETAL
Fracture du sternum
- En général secondaire à un choc frontal
- La marche descalier est plus ou moins
importante selon le déplacement osseux. - Contusion myocardique, contusion aortique, rares
cas de rupture de cordage de la valve mitrale. - Traitement symptomatique dans la grande majorité
des cas - Traitement chirurgical parfois nécessaire
(déformation, Trouble de la ventilation)
13Fracture disjonction du sternum
Manubrium
Corps sternal
14TRAUMATISME PARIETAL
Ruptures diaphragmatiques
- Complications fréquentes des traumamitsmes
Thoraco- abdominaux - Rupture des trois tuniques plèvre, muscle et
péritoine - Deux mécanismes rupture par augmentation de la
pression abdominale, déchirure du diaphragme sur
ses insertions osseuses. - Présence de viscères abdominaux dans le thorax
- Radiologiquement Surélévation de la coupole,
coupole en bidôme, images hydro-aériques dans le
thorax, disparition du croissant gazeux
gastrique sous la coupole gauche - Traitement toujours chirurgical
15Ruptures diaphragmatiques
Avant sonde gastrique Ascension de la coupole
Après sonde gastrique
16EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Pneumothorax
- Epanchement gazeux de la plèvre
- Embrochage du poumon dans les traumatismes
fermés - Rarement plaie bronchique
- Peut devenir compressif avec déviation du
médiastin et défaut de remplissage du cœur
17Pneumothorax
Pneumothorax complet Déviation du médiastin
Pneumothorax complet
18EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Hémothorax
- Epanchement hématique de la plèvre
- Contusion du poumon sous-jacent
- Embrochage du poumon sous-jacents
- Plaie du pédicule intercostal
- Plaie du pédicule pulmonaire
- Plaie des troncs supra-aortiques
- Plaie de laorte
19Hémothorax
Grisaille diffuse Probable contusion pulmonaire
associée
Ligne de Damoiseau Concave en haut
20EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Hémopéricarde
- Epanchement séro-hématique du péricarde
- Contusion myocardique
- Troubles du rythme cardiaque
- Tamponnade possible (rupture de cavité
auriculaire) - Des enzymes cardiaques élevées et/ou un
électrocardiogramme modifié doit conduire à
réaliser une échocardiographie.
21EPANCHEMENTS POST-TRAUMATIQUES
Epanchement extra-thoracique
Hémopéritoine
- Epanchement hématique intra-péritonéal
- Contusion des viscères abdominaux rate, foie,
mésentère - Echographie abdominale au moindre doute
Contusion lombaire
- Contusion et/ou fracture des reins
- Plaie vasculaire du rétro-péritoine
- Bandelette urinaire Echographie abdominale
22TRAITEMENTS FONCTIONNELS
- Repos / Arrêt de travail 2 semaines à un mois
- Hospitalisation dans une unité de chirurgie
thoracique si lésions multiples ou patient
fragile
- Traitement antalgique Antalgiques classes I et
II, AINS, antagiques centraux non morphiniques ,
prudence avec les morphiniques, péridurale
thoracique
- Kinésithérapie douce / amplitude respiratoire
Capital pour le pronostic fonctionnel mais
prudence car peut aggraver les lésions
- Prophylaxie anti-thrombotique / bande de
contention prévention des phlébites
- Oxygénothérapie nasale si nécessaire
- Surveillance Clinique et radiologique
23TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
- Rarement nécessaire pour les fractures de côtes
isolées - Volets thoraciques stabilisation pneumatique
interne, la synthèse des volets (agrafes de
Judet) ou la traction externe sont rarement
nécessaires. - Drainage des pneumothorax (gt 2cm de la paroi)
et/ou hémothorax (gt1/3 de la hauteur du champ
pulmonaire) et/ou hémopéricarde (gt1cm avec
mauvaise tolérance) - Réparation des diaphragmes voie abdominale ou
voie thoracique - Traitement chirurgical spécifique des lésions
associées
24CONDUITE A TENIR DEVANT TRAUMATISME THORACIQUE
Evaluation de létat clinique Bilan lésionnel
thoracique Bilan lésionnel général
Drainage des épanchements
Liberté voies aériennes Ventilation assistée
Traitement symptomatique
Stabilisation des volets
TTT Chirurgical si saignement important
(gt100ml/h) ou bullage prolongé à poumon décollé
25CONCLUSION
- 5 Questions fondamentales devant le traumatisé du
thorax - Quels dégâts pariétaux ?
- Epanchements à évacuer?
- Ventilation et oxygénation?
- Lésions des organes intra-thoraciques?
- Lésions des organes extra-thoraciques?