SEMIOLOGIE%20DES%20URGENCES%20NEUROLOGIQUES

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SEMIOLOGIE DES URGENCES NEUROLOGIQUES

• V. Jannier-Guillou
• SAU Beaujon

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• Mlle DUPONT, 25 ans est amenée par ses parents
  car depuis hier elle a beaucoup de fièvre, elle a
  très mal à la tête et depuis ce matin elle vomit
  tout le temps.
• Examen
• T 39,8C
• FC 120 TA 106/60 FR 25
• GCS 14, agitée, très gênée par la lumière
• Attitude en chien de fusil
• Taches rouges très foncées sur les orteils

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SYNDROME MENINGE FEBRILE

• Fièvre.
• Céphalée, Raideur de nuque.
• S. de Brudzinski,
• S. de Kernig.
• Phonophobie, photophobie.
• Vomissements en jet, constipation/diarrhée.

Signes de gravité - Purpura fulminans
-Trouble de conscience -Défaillance
hémodynamique, respiratoire
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(No Transcript)
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• Mr Durand, 55 ans est amené aux urgences par sa
  femme.
• Depuis 5 jours, il se plaint davoir mal à la
  tête. Ce matin, il ne voyait pas très bien, il a
  vomi à 2 reprises et depuis il a des nausées.
• Aux urgences
• TA155/90, FC65, T37C, SpO2 100
• Examen clinique ?
• Examens complémentaires ?

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HYPERTENSION INTRACRANIENNE

• Toute augmentation du contenu de
  la boite crânienne.
• Céphalées
• Nausées, Vomissements
• Troubles de la conscience progressifs ? coma
• Troubles végétatifs
• TDR, troubles respiratoires et tensionnels
• Troubles oculomoteurs
• VI diplopie horizontale,
• III mydriase, ptosis.
• Fond dœil
• Stase veineuse,

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• Tumeur cérébrale avec
• effet de masse

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• HTIC majeure

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URGENCE

• RISQUE Engagements des structures cérébrales.
• -Engagement temporal,
• -Engagement amygdalien,
• -Engagement cingulaire.

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CEPHALEES

• HTIC
• Céphalée matinale, progressive,
• Autres signes HTIC
• Syndrome méningé
• Céphalée brutale ou rapide, diffuse, permanente
• Photo/phono-phobie
• Raideur méningée
• Vomissements, constipation/diarrhées
• Fièvre ?
• Migraine
• ATCD de migraine
• Céphalée hémicrânie pulsatile, qq heures à 48h
• Prodromes
• Accompagnée ou non

Signes de localisation ? Atteinte ORL ? Pouls
temporal ? ATCD dalgies faciales ?

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• Mme X est amenée par le SAMU
• Elle a présenté brutalement
• - une paralysie du bras D et de la jambe D,
• - sa bouche était tordue,
• - on ne comprenait plus ce quelle lui disait.
• Mais maintenant ça va mieux

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ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX (AVC)

• Déficit moteur de début brutal
• 3ème cause de mortalité
• 1ère cause de handicap
• Symptomatologie varie selon le territoire
  artériel concerné

URGENCE MEDICALE
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Aux urgences

• Arguments cliniques
• Chronologie installation brutale dun déficit
  neurologique focal, sans prodrome, demblée
  maximal.
• ATCD de maladie athéromateuse, FDR CV.
• Sémiologie clinique Trouble neurologique
  correspondant à un territoire artériel.

• Signes de gravité

Syndrome de menace, Troubles de la
conscience, Troubles de la déglutition,
Atteinte respiratoire.
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(No Transcript)
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AVC CAROTIDIENS AVC CAROTIDIENS AVC CAROTIDIENS
A. CEREBRALE MOYENNE A. CEREBRALE MOYENNE
Sylvien superficiel
Symptomatologie controlatérale -hémiplégie à prédominance brachio-faciale -troubles sensitif dans le territoire paralysé -Hémianopsie latérale homonyme Si hémisphère majeur (G) Aphasie -Broca si infarctus antérieur frontal -Wernicke si infarctus post temporal Apraxie idéomotrice et idéatoire Syndrome de Gerstmann Si hémisphère mineur Syndrome dAnton-Babinski anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale.
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AVC CAROTIDIENS AVC CAROTIDIENS AVC CAROTIDIENS
A. CEREBRALE MOYENNE A. CEREBRALE MOYENNE
Sylvien superficiel Sylvien profond
Symptomatologie controlatérale -hémiplégie à prédominance brachio-faciale -troubles sensitif dans le territoire paralysé -Hémianopsie latérale homonyme Si hémisphère majeur (G) Aphasie -Broca si infarctus antérieur frontal -Wernicke si infarctus post temporal Apraxie idéomotrice et idéatoire Syndrome de Gerstmann Si hémisphère mineur Syndrome dAnton-Babinski anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale. Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale Troubles sensitifs
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AVC CAROTIDIENS AVC CAROTIDIENS AVC CAROTIDIENS
A. CEREBRALE MOYENNE A. CEREBRALE MOYENNE A. CEREBRALE ANTERIEURE
Sylvien superficiel Sylvien profond A. CEREBRALE ANTERIEURE
Symptomatologie controlatérale -hémiplégie à prédominance brachio-faciale -troubles sensitif dans le territoire paralysé -Hémianopsie latérale homonyme Si hémisphère majeur (G) Aphasie -Broca si infarctus antérieur frontal -Wernicke si infarctus post temporal Apraxie idéomotrice et idéatoire Syndrome de Gerstmann Si hémisphère mineur Syndrome dAnton-Babinski anosognosie, hémiasomatognosie et négligence spatiale controlatérale. Hémiplégie massive proportionnelle controlatérale Troubles sensitifs -Hémiplégie avec troubles sensitifs à prédominance crurale -Apraxie idéomotrice de la main -Syndrome frontal mutisme akinétique
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AVC VERTEBRO-BASILAIRES
A. CEREBRALE POSTERIEURE - Superficiel HLH, - Profond syndrome thalamique.
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AVC VERTEBRO-BASILAIRES
A. CEREBRALE POSTERIEURE - Superficiel HLH, - Profond syndrome thalamique.
AVC DU TRONC CEREBRAL syndrome alterne Atteinte dune paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.
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AVC VERTEBRO-BASILAIRES
A. CEREBRALE POSTERIEURE - Superficiel HLH, - Profond syndrome thalamique.
AVC DU TRONC CEREBRAL syndrome alterne Atteinte dune paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.
SYNDROME DE WALLENBERG (partie latérale du bulbe) Du côté de la lésion -Troubles de la phonation et de la déglutition (IX et X), - Hémisyndrome cérébelleux, - Atteinte vestibulaire avec nystagmus rotatoire (VIII), - Anesthésie de lhémiface (V), - Syndrome de CBH. Du côté opposé Anesthésie thermo-algique le lhémicorps épargnant la face.
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AVC VERTEBRO-BASILAIRES
A.CEREBRALE POSTERIEURE - Superficiel HLH, - Profond syndrome thalamique.
AVC DU TRONC CEREBRAL syndrome alterne Atteinte dune paire crânienne du coté de la lésion et de la voie longue (sensitive ou motrice) controlatérale.
SYNDROME DE WALLENBERG (partie latérale du bulbe) Du côté de la lésion -Troubles de la phonation et de la déglutition (IX et X), - Hémisyndrome cérébelleux, - Atteinte vestibulaire avec nystagmus rotatoire (VIII), - Anesthésie de lhémiface (V), - Syndrome de CBH. Du côté opposé Anesthésie thermo-algique le lhémicorps épargnant la face.
AVC CEREBELLEUX Hemisyndrome cérébelleux homolatéral à la lésion
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- Distinction infarctus-hématome- Diagnostic
précoce- Diagnostic différentiel
TDM cérébrale sans injection ou IRM cérébrale
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AVC ischémique sylvien superficiel G
AVC ischémique cérébral postérieur D
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Hématome intracérébral
IRM
TDM
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(No Transcript)
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• Hématome du tronc cérébral

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• Accident ischémique transitoire (AIT)
• Déficit neurologique focal dorigine
• ischémique dinstallation brutale et entièrement
• régressif en moins de 24h.

URGENCE !!!
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• Mr Dupuis , 47 ans est amenée un matin aux
  urgences par son voisin qui trouve que son visage
  est tordu.
• Cest sûr docteur, hier il nétait pas comme ça
  !
• Aux urgences
• Hémodynamique normale, apyrétique

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(No Transcript)
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PARALYSIE FACIALE AIGUE
PF périphérique
Paralysie du VII
Asymétrie faciale au repos et lors des mimiques. S. de Charles Bell, S. de Souques, S. du peaucier de Pierre Marie. Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale. Diminution de la sécrétion lacrymale.
!
OEIL
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PARALYSIE FACIALE AIGUE
PF périphérique PF centrale
Paralysie du VII Atteinte supra nucléaire
Asymétrie faciale au repos et lors des mimiques. S. de Charles Bell, S. de Souques, S. du peaucier de Pierre Marie. Abolition du réflexe cornéen avec sensibilité cornéenne normale. Diminution de la sécrétion lacrymale. PF prédominant sur létage inférieur Occlusion de lœil possible Atteinte centrale (hémiparésie homolatérale) Dissociation automatico volontaire.
!
OEIL


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Test lacrymal de Shirmer
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SYNDROME NEUROGENE PERIPHERIQUE atteinte des
nerfs périphériques

• 1 nerf Lésion tronculaire.
• 1 racine Lésion radiculaire.
• Toutes les racines dun plexus Lésion plexique.
• Plusieurs troncs nerveux Multinévrite.
• Atteinte diffuse distale, sensitivo-motrice
  prédominant aux membres inférieurs Polynévrite.
• Ensemble des nerfs et des racines
  Polyradiculonévrite.

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• Mr X, 57 ans, est amené par son épouse aux
  urgences.
• Il y a 15 jours,est apparue une douleur de la
  fesse et de la cuisse droites.
• Son médecin traitant lui a prescrit du
  paracétamol et des anti-inflammatoires mais il a
  de plus en plus mal.

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Plexus sacré
Nerf sciatique
L4
L5
S1
S2
S3
S4
S5
Nerf sciatique
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• Symptôme radiculaires
• Douleur dans le territoire de la racine.
• Facteurs déclenchants
• ? pression LCR toux
• Etirement de la racine
• Manœuvre de Lasègue

37
(No Transcript)
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SCIATALGIES
Syndrome radiculaire Radiculalgie L5 Radiculalgie S1
Atteinte sensitive
Atteinte motrice Releveur propre du gros orteil Releveur du pied Péroniers latéraux Marche sur les talons impossible Fléchisseurs plantaires Marche sur la pointe des pieds impossible ( silence )
ROT Conservés Achilléen diminué ou aboli
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Hernie discale
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• Le patient sort des urgences sous traitement
  antalgique morphiniques
• Il revient une semaine plus tard car
• Fatigabilité à la marche,
• Lâchages inopinés du membre inférieur D,
• Miction impérieuses,

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Syndrome de la queue de cheval

• compression pluri radiculaire.
• Motricité
• Paralysie flasque des membres inférieurs,
• Abolition des ROT rotuliens et achilléens.
• Sensibilité
• Douleurs radiculaires des membres inférieurs,
• Hypo- voire anesthésie périnéale en selle.
• Troubles sphinctériens.

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IRM médullaire
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SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE

• Compression lente
• - Syndrome lésionnel niveau
• Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat.
• - Syndrome sous lésionnel
• Syndrome pyramidal, automatisme médullaire
• Tbles sensitifs à limite supérieure nette
• Tbles sphinctériens
• - Signes rachidiens.
• Réapparition

Limite supérieure de la zone réflexogène Limite
inférieure de la compression. Limite supérieure
des troubles sensitifs Limite supérieure de
compression.
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SYNDROME DE COMPRESSION MEDULLAIRE

• Compression lente
• - Syndrome lésionnel niveau
• Syndrome radiculaire sensitivo-moteur uni/bilat.
• - Syndrome sous lésionnel
• Syndrome pyramidal, automatisme médullaire
• Tbles sensitifs à limite supérieure nette
• Tbles sphinctériens
• - Signes rachidiens.
• Interruption médullaire
• Paralysie flasque et anesthésie complète
• Réapparition des activités réflexes

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Lésion médullaire thoracique
Réflexes
Sensibilité
Coordination
Motricité
Paraparésie spastique
Hyper reflexie Babinski
Insensibilité (niveau)
Ataxie
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• Madame X, 35 ans a appelé les pompiers parce
  que, depuis 3 jours, elle a de plus en plus de
  mal à marcher.
• Elle dit avoir des sensations de fourmillements
  dans les 2 pieds.
• Elle trouve aussi que sa voix a changé depuis
  quelques jours, et ce matin, elle a beaucoup
  toussé en prenant son petit-déjeuner.

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• Signes généraux
• TA 130/70, FC 45, T 37C.
• Examen neurologique
• GCS 15
• Motricité Pieds 2/5, Jambes 4/5, Cuisses 5/5.
• ROT Achilléens - , Rotuliens - , MS
• RCP indifférents.
• Sensibilité MI sensation de marche sur du
  coton , paresthésies (fourmillements) remontant
  jusquaux genoux.
• Atteinte symétrique
• Diplégie faciale, dysphonie,
• Troubles de déglutition (IX et X)

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POLYRADICULONEVRITE AIGUE
PLATEAU
- Déficit moteur - Sensibilité prof -
n.crâniens - Tbles végétatifs
EXTENSION DES PARALYSIES - Ascendantes - Sym -
Bilat
RECUPERATION
Temps
Infection
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POLYRADICULONEVRITE AIGUE
PLATEAU
- Déficit moteur - Sensibilité prof -
n.crâniens - Tbles végétatifs
EXTENSION DES PARALYSIES - Ascendantes - Sym -
Bilat
RECUPERATION
Temps
Infection

• RISQUES
• -Aggravation rapide,
• Troubles de la déglutition,
• Atteinte des muscles respiratoires,
• Troubles végétatifs.

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TRAUMATISME CRANIO-FACIAL

• Interrogatoire
• Circonstances de survenue
• Intervalle libre
• Examen du crâne et de la face
• Ecoulement de LCR
• Hematome peri-orbitaire
• Paralysie occulomotrice
• Otorragie
• Examen neurologique

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Score de Glasgow
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
E4- spontanée E3- sur ordre E2- à la douleur E1- absente V5- appropriée, orientée V4- confuse V3- incohérente V2- incompréhensible V1- absente M6- sur ordre M5- localisatrice à la douleur M4- retrait en flexion M3- flexion stéréotypée M2- extension M1- absente
Signes de localisation Reflexes du tronc N.
Crâniens Syndrome méningé
Engagement temporal coma, paralysie du III
homolatérale, réaction controlatérale stéréotypée
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Hématome extradural pariétal
53
Hématome sous dural droit
54
Hématome extra-dural avec embarrure pariétale
55

• Pétéchies intracrâniennes importantes après
  traumatisme crânien

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Hémorragie méningée
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• Mlle Dupont, 30 ans, est amenée par le SAMU à
  18h30 aux urgences car
• À 18h brusque perte de connaissance et crise
  convulsive généralisée.
• A 18h15 2ème crise convulsive.
• A larrivée
• TA 150/75 FC 90
• GCS 13 (Y3 / V4 / M6), un peu somnolente
• Respiration ample et bruyante

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EPILEPSIE

• Manifestation clinique paroxystique pouvant
  saccompagner dune perte de connaissance,
• liée à une décharge répétitive, hypersynchrone et
  simultanée dune population neuronale
• corticale ou sous corticale.

Crises généralisées Tous les neurones corticaux
Crises partielles Décharge limitée à une
partie de la population neuronale
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Crises dépilepsie généralisées
Crises tonico-cloniques
PC brutale sans prodromes 1- Phase tonique Contractions généralisées 2- Phase clonique Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones 3- Phase résolutive stertoreuse Coma profond, hypotonie galisée Respiration ample et bruyante
!
PC brutale sans prodromes Morsure de langue Perte
durines Amnésie post-critique Durée lt10min
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Crises dépilepsie généralisées
Crises tonico-cloniques Absences
PC brutale sans prodromes 1- Phase tonique Contractions généralisées 2- Phase clonique Secousses musculaires brusques, généralisées, synchrones 3- Phase résolutive stertoreuse Coma profond, hypotonie galisée Respiration ample et bruyante Enfant Suspension brutale et brève de la conscience (5-15s) Interruption de lactivité en cours Pas de chute Amnésie complète
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Crises dépilepsies partielles

• Pas daltération de la conscience
• Crises motrices
• Crise Bravais-Jacksonnienne
• Convulsions cloniques débutant à lextrémité
  dun membre et progressant de façon ascendante et
  descendante
• Localisée ? tout un hémicorps
• Crise toniques ou adversives
• Déviation de la tête et des yeux élévation du
  bras homolatéral
• Crises somato-sensorielles
• (visuelles, auditives, gustatives )
• Crises végétatives
• Crises complexes temporales

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Les risques

• Etat de mal épileptique
• 3 crises convulsives généralisées
• successives sans reprise de conscience
• ou
• Activité convulsive continue gt 10min
• Troubles respiratoires, Hyperthermie,
  Rhabdomyolyse
• Séquelles neurologiques
• Traumatisme

!
EEG
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EEG normal
EEG au cours dune crise dépilepsie