SINDROME VERTIGINOSO Manejo en Emergencias

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SINDROME VERTIGINOSOManejo en Emergencias

• Disertantes
• Dra. Paola Cuadros
• Dra. Amalia Candia

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VERTIGO

• Es una ilusión de movimiento del propio sujeto o
  de su entorno. Esta sensación suele ser de
  movimiento rotatorio, pero también puede ser de
  inclinación, balanceo o traslación.

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• Vértigo objetivo si el paciente refiere que los
  objetos se mueven cuando tiene los ojos abiertos.
• Vértigo subjetivo cuando con los ojos cerrados
  siente que él es quien se está moviendo.
• Vértigo periférico la lesión se sitúa por fuera
  del origen del N. Estatacústico, comprendiendo a
  los vértigos de origen laberíntico y a los de
  origen troncular
• Vértigo central la lesión se localiza más allá
  de este punto, y por tanto en el SNC.

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Formas de presentación

• Paroxístico ataque brusco e intenso de vértigo
  giratorio, de corta duración, minutos a pocas
  horas, que suele acompañarse de náuseas, vómitos
  y sudoración, con tendencia a reaparecer con el
  movimiento en los siguientes días, recuperándose
  el equilibrio normal una vez pasado el ataque,
  períodos intercríticos normales
• Transitorio episodios cortos de vértigo
  giratorio, de segundos a un minuto, que suelen
  provocarse por cambios posturales y ceder con el
  reposo, de intensidad moderada y no suelen
  acompañarse de náuseas o vómitos
• Continuo sensación giratoria en períodos
  prolongados de tiempo
• El vértigo paroxístico suele corresponder a
  origen periférico el transitorio puede o no ser
  periférico, y el continuo no suele ser de este
  origen

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TRATAMIENTO

• Objetivos
• 1º Diferenciar vértigo de otras entidades, a las
  que el paciente, en general, suele denominar en
  conjunto mareo.
• 2º Aliviar al paciente, tranquilizarle, decirle
  que el problema en la mayoría de los casos, no es
  grave. Eliminando el factor angustia.
• 3 Diferenciar las formas periféricas de las
  centrales de vértigo y, dentro de cada grupo,
  distinguir las que requieren estudio y
  tratamiento urgentes, de las que los requieren de
  una forma más diferida.
• 4 Aproximación, si es posible, a la entidad
  concreta.
• 5º Dirigir al paciente, en función del cuadro
  observado, al destino más apropiado en cada caso
  ingreso, consulta de ORL o de Neurología, o
  médico de cabecera.

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TRATAMIENTO

• Mareo extravestibular o con vértigo central
  requiere identificar y evitar o tratar la causa
  subyacente,
• Crisis de vértigo periférico (neuritis
  vestibular, enfermedad de Meniere) solo precisan
  tratamiento sintomático.
• Se recomiendan medidas generales como reposo en
  decúbito lateral con el oído afectado hacia
  arriba. Si el paciente no tolera se instaurará
  fluidoterapia intravenosa con suero glucosado al
  5.
• El tratamiento farmacológico tiene por objeto
  aliviar la sintomatología neurovegetativa y
  vertiginosa.
• Antihistamínicos anti-H1 dimenhidrinato 50
  mg/4 h v.o.
• Antidopaminérgicos neurolépticos -
  tietilperacina 6.5 mg/8 h v.o. o rectal -
  sulpiride 100 mg/8 h v.o., iv., o i.m -
  metoclopramida 10 mg/8h v.o., iv., o i.m
• Benzodiazepinas diazepam 5-10 mg/8-12 h v.o. o
  i.m.
• Cuando ceda la fase aguda en los enfermos con
  neuritis vestibular deben indicarse ejercicios
  vestibulares para favorecer los mecanismos de
  compensación vestibular central.
• Después de ser atendidos en el servicio de
  urgencias la mayoría de los pacientes con vértigo
  pueden ser dados de alta a su domicilio para
  seguimiento por su médico de atención primaria.
  Como regla general solo los pacientes con vértigo
  central precisan hospitalización

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• Antihistamínicos leves como la meclizina se ha
  demostrado que ésta reduce los síntomas de
  pacientes con vértigo de causa central o
  periférica. Un fármaco más eficaz en la clase de
  los antihistamínicos es la fenotiazina son
  supresores vestibulares eficaces y pueden ayudar
  a que no haya náuseas. Causan diversos efectos
  adversos, de los cuales el más importante es una
  reacción distónica que se ve sobre todo en los
  muy jóvenes o en los ancianos. No está claro el
  mecanismo de acción de los antihistamínicos como
  meclizina y prometazina, pero se cree que se debe
  a efecto central.
• Anticolinérgicos, como escopolamina y atropina,
  disminuyen la descarga espontánea de los núcleos
  vestibulares y por tanto reducen la reacción a la
  estimulación vestibular. La escopolamina es el
  mejor agente para tratar la cinetosis.
• Cuando se prescribe en parche transcutáneo, a
  menudo es tolerada con un mínimo de efectos
  secundarios, que pueden ser somnolencia,
  xerostomía, midriasis y disfunción de la
  acomodación.

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• Las benzodiazepinas inhiben la actividad en
  reposo de los núcleos vestibulares y pueden
  reducir la actividad en el sistema reticular
  activador.
• El uso de estos medicamentos es controvertido ya
  que la reacción primaria al impulso vestibular
  anormal es adaptación mediante compensación con
  el sistema nervioso central. El efecto
  tranquilizante disminuye el desequilibrio
  vestibular, y se ha dicho que esto puede hacer
  que la compensación central no sea lo bastante
  eficaz.
• También pueden usarse aminoglucósidos para
  suprimir el funcionamiento vestibular. Se ha
  administrado estreptomicina por vía intramuscular
  para destruir el funcionamiento vestibular sin
  producir hipoacusia.

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FARMACOTERAPIA DEL VERTIGO FARMACOTERAPIA DEL VERTIGO FARMACOTERAPIA DEL VERTIGO
CATEGORIA FARMACO DOSIS
Anticolinergico Escopolamina 0.5 mg en parche transdermico (detrás de la oreja) 3 o 4 veces al dia
Antihistaminicos Dimenhidrinato Difenhidramina Meclizina 50-100 mg im, iv c/ 4 hs 25-50 mg im, iv c/4 hs 25 mg c/ 12 o 6 hs
Antiemeticos Hidroxizina Metoclopramida Prometazina 25-50 mg c/ 6 hs 10-20 mg iv c/8 hs 25 mg im c/ 8 - 6 hs
Benzodiazepinas (V. central y periferico) Diazepam Clonazepam 2 - 5 mg c/ 12 6 hs 0.5 mg c/ 12 hs
Calcio antagonistas Cinarizina (V. periferico) Nimodipina (V. periferico)) Flunarizina (sx meniere) 25 mg c/8 hs 30 mg c/12 hs 20 mh c/12 hs
Vasodilatadores Betahistina (V. periferico) 8 16 mg c/12 hs
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Tratamiento quirúrgico del vértigo

• CIRUGÍA CONSERVADORA consisten en un intento por
  modificar la función del oído interno o destruir
  la función vestibular del oído en forma selectiva
  sin afectar la audición. Ej operaciones del saco
  endolinfático, con descompresión y colocación de
  diversas derivaciones y tubos de drenaje.
• Esos procedimientos aumentan la capacidad de
  drenaje del saco endolinfático o mejoran su poder
  de resorción, con apenas mínimo riesgo de
  producir hipoacusia neurosensorial.
• La cirugía de derivación es eficaz para controlar
  o eliminar el vértigo en alrededor de 75 de los
  casos. La sección selectiva de la rama vestibular
  del VIII par craneal es un tratamiento definitivo
  para diversos tipos de vértigo periférico.
• El trastorno se elimina en más de 90 de los
  casos, con una baja incidencia (lt 10 ) de
  hipoacusia importante. Se ha mencionado que
  ciertos casos de vértigo son causados por un asa
  vascular anormal en el área de la inserción del
  VIII par craneal en el tallo encefálico. Esas
  asas se extirpan quirúrgicamente o se tratan
  mediante la colocación de esponja de Dacron entre
  el nervio y el asa para eliminar los síntomas
  compresivos.

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• CIRUGÍA DESTRUCTIVA El tratamiento quirúrgico
  último del vértigo periférico es destruir el
  órgano blanco afectado. La operación, conocida
  como laberintectomía, puede realizarse a través
  del conducto auditivo externo al extirpar el
  contenido del vestíbulo o por vía de la
  mastoides, por fresado de los conductos
  semicirculares y el vestíbulo.
• La laberintectomía ofrece una tasa de curación de
  vértigo periférico muy alta, pero el costo es
  obviamente la destrucción de la audición en el
  oído afectado.
• Por lo común se usa sólo en el vértigo causado
  por un trastorno diferente de la enfermedad de
  Ménière, que claramente se cree que es unilateral
  y se relaciona con una audición que ya no sirve.
  Aunque puede usarse en algunos casos de
  enfermedad de Ménière, esto se hace con cautela
  debido a la preocupación de la aparición última
  no infrecuente de dicha enfermedad como fenómeno
  bilateral.

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REHABILITACIÓN

• La tendencia natural del paciente con éste es
  evitar mover la cabeza y otros tipos de
  movimientos por temor a exacerbar los síntomas.
• En ciertos trastornos, como BPPV, la falta de
  movilidad de la cabeza puede, de hecho, prolongar
  la duración de los síntomas. En otros casos, la
  inactividad forzada origina desacondicionamiento
  físico además de debilidad muscular y cambios
  ortostáticos. Los ejercicios de habituación son
  los que deliberadamente repiten las maniobras de
  la cabeza que desencadenan los síntomas de
  vértigo. Se ha informado específicamente que
  disminuyen la duración y la gravedad del vértigo
  relacionado con BPPV. La autora ha encontrado que
  son un útil coadyuvante en el tratamiento de
  muchos tipos de vértigo, como en la enfermedad de
  Méniére y presbistasia, y en la fase de
  rehabilitación de neuronitis vestibular. Pueden
  diseñarse diversos ejercicios de rehabilitación
  más formales por un grupo constituido por un
  otólogo, un fisiatra y un terapeuta físico. La
  mejoría objetiva con este tipo de tratamiento a
  menudo puede medirse con posturografía dinámica y
  se ha informado que es alentador en la terapia de
  ancianos y otros pacientes incapacitados por
  desequilibrio crónico de diversas causas.

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