UNIVERSIDAD CATOLICA

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ARTRITIS SEPTICA

• UNIVERSIDAD CATOLICA
• NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCION
• RESIDENCIA EN EMERGENTOLOGIA HCIPS

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DEFINICION

• Es la reacción inflamatoria de la superficie
  articular provocada por la presencia de
  diferentes microorganismos.
• Se diferencia de la artritis reactiva en que ésta
  es un proceso inflamatorio estéril.

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Caso Clínico

• Paciente Masculino de 18 años de edad, sin APP de
  importancia.
• Cuadro de 4 días de evolución aproximadamente
  dado por gonalgia derecha(dolor de rodilla), que
  dificulta la deambulación, acompañada de edema
  progresivo de la misma rodilla, rubor y calor
  local.
• Niega compromiso de otras articulaciones.
• Concomitantemente relata temperatura axilar de
  hasta 38C.
• AEA relata traumatismo en dicha rodilla hace
  aproximadamente 1 semana luego de caída desde
  motocicleta, recibió asistencia en puerta de
  emergencia de IPS, donde se realizó lavado y
  curación de la herida, no recibió ATB
  profilácticos.

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Caso Clínico

• Examen físico
• Paciente vigil, lúcido, temperatura axilar 37,8C
  
• Piel y mucosas normocoloreadas, bien hidratado y
  perfundido.
• A nivel cardiovascular ritmo regular 96 cpm, sin
  soplos.
• Ap. pulmonar sp
• Abdomen sp
• MMII a nivel de rodilla izquierda, importante
  edema, con eritema a nivel del mismo y calor
  local. Se acompaña de intenso dolor a la
  palpación, movilización activa y pasiva. A nivel
  de cara anterior de rodilla se observa estigma de
  lesión mencionada.

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Caso Clínico

• Dx Clínicos Planteados
• Artritis infecciosa
• Microbiología que se plantea?
• Por tener puerta de entrada cutánea
• 1 Staphylococcus aureus
• 2 Streptococcus spp.

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Caso Clínico

• Se solicita
• Radiografía de articulación afectada.
• Exámenes de valoración general.
• 2 Hemocultivos.
• Punción aspiración de articulación afectada para
  drenaje y extracción de líquido para estudio
  citoquímico y bacteriológico.
• VSG y PCR

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Caso Clínico

• DE ACUERDO A LOS GÉRMENES PLANTEADOS TRATAMIENTO
  EMPÍRICO DE ESTE PACIENTE SERÍA LA COMBINACIÓN DE
  UN BETALACTÁMICO ACTIVO FRENTE A STREPTOCOCCUS,
  JUNTO CON UN ATB CON COBERTURA SOBRE
  STAPHILOCOCCUS METICILINO RESISTENTE COMUNITARIO,
  PARA ESTO ÚLTIMO SE PODRÍA USAR TMP-SMX A 0 BIEN
  CLINDAMICINA.

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Caso Clínico

• Laboratorio Bacteriológico
• Tinción de Gram cocos GP
• Cultivo del líquido articular Staphylococcus
  aureus meticilino sensible.
• Hemocultivos sin desarrollo bacteriano.
• Dados los hallazgos bacteriológicos, se mantuvo
  plan antibiótico con Clindamicina, el paciente
  evolucionó en forma favorable, no siendo
  necesario realizar nueva evacuación del material
  purulento. Se indicó completar tratamiento
  antibiótico por 4 semanas.

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Artritis Séptica

• La artritis infecciosa de una o de múltiples
  articulaciones puede deberse a varios
  microorganismos diferentes.
• La artritis bacteriana (también denominada
  artritis supurativa, piógena o séptica)
• Es la más común y quizá la más grave de las
  enfermedades articulares, y se considera una
  urgencia traumatológica/reumatológica por su
  potencial de rápida destrucción articular
  acompañada de una pérdida irreversible de
  funcionalidad.

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Epidemiología artritis séptica

• Mortalidad 11
• La incidencia descrita de artritis séptica de las
  articulaciones nativas en la población general es
  de 2-10 casos por cada 100.000 habitantes/año
• La incidencia de la Artritis Séptica parece ir en
  aumento, esto se debería a
• Aumento de las infecciones relacionadas a
  prótesis ortopédicas.
• Envejecimiento de la población.
• Mayor cantidad de procedimientos invasivos.
• Mayor uso de tratamientos inmunosupresores.
• Se presenta mayormente en pacientes ancianos o
  niños muy pequeños.
• Mathews CJ, et al. Bacterial septic arthritis in
  adults. Lancet 2010 375 846

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ETIOLOGIA
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Patogenia

• Vía de llegada
• Hematógena
• Más probable en pacientes inmunodeprimidos y
  pacientes hospitalizados con procedimientos
  invasivos.
• Infección más probable en inmunodeprimidos o
  pacientes con daño articular previo.
• En el transcurso de una bacteriemia manifiesta u
  oculta, incluyendo la que acompaña a la
  endocarditis13
• Foco contiguo
• Inoculación directa, traumática o iatrogénica.
  durante la cirugía, los traumatismos, las
  punciones percutáneas (por clavos, agujas o
  espinas) o la diseminación por contigüidad desde
  el tejido o el hueso adyacentes2,15. La artritis
  séptica es una complicación infrecuente de la
  artroscopia y de la cirugía reconstructiva de la
  rodilla, y puede aparecer en el 0,04-0,4 de las
  intervenciones de artroscopia y en el 0,4-1,7 de
  las de cirugía reconstructiva

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Patogenia

• La sinovial es vascular y no contiene membrana
  basal limitante por lo que acceden al espacio
  articular fácilmente una vez en el espacio
  articular, desencadenan una respuesta
  inflamatoria importante en cuestión de horas.
• La membrana sinovial reacciona con hiperplasia,
  hay influjo de neutrófilos y monocitos que
  liberan citoquinas y proteasas dando origen al
  exudado purulento característico y llevan a la
  degradación e inhibición de la síntesis del
  cartílago, así como a la destrucción irreversible
  del hueso.

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Diagnóstico

• Idealmente confirmación con presencia de
  bacterias en el líquido sinovial, de no tenerla,
  es útil el aislamiento de otros medios.
• Habitualmente por la clínica con historia de 1-2
  semanas de evolución con edema, calor, rubor y
  dolor de la articulación que limita los
  movimientos de la misma.
• Con mayor frecuencia se afectan las
  articulaciones de la pierna, y hasta un 20
  presentan compromiso de más de una articulación
  (más frecuente en pacientes con comorbilidades)
• Los síntomas relacionados con infecciones
  sistémicas son menos frecuentes.
• La fiebre está presente en el 60 de los casos.

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Características clínicas

• La artritis séptica no gonocócica presenta una
  afectación monoarticular en el 80-90 de los
  casos, y la rodilla se afecta en alrededor del
  50 de los enfermos.
• Otras articulaciones nativas a menudo afectadas
  en adultos son la cadera, los hombros, la muñeca
  y el tobillo.
• En los niños predomina la infección de cadera.
• No son habituales las infecciones de las
  articulaciones periféricas de las manos, salvo si
  se ha producido un traumatismo, sobre todo por
  mordedura animal o humana.
• La artritis séptica de las articulaciones
  periféricas de los pies suele deberse a la
  diseminación por contigüidad de úlceras cutáneas
  o de los tejidos blandos, o a osteomielitis
  adyacente, y se da con más frecuencia en los
  pacientes diabéticos.

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Características clínicas

• Las infecciones en las articulaciones
  esternoclaviculares y costocondrales son poco
  habituales, a excepción de los drogadictos por
  vía i.v., y como complicación ocasional de la
  bacteriemia oculta o de la cateterización de la
  vena subclavia.
• Los factores de riesgo de artritis séptica de la
  sínfisis del pubis son la cirugía por
  incontinencia urinaria en mujeres, la
  participación en competiciones deportivas, los
  procesos oncológicos pélvicos y el uso de drogas
  por vía i.v

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Paraclínica

• Hemocultivos siempre antes de comenzar el tto
  ATB, diversos estudios muestran hasta un 50-70
  de positivos en ptes con artritis no gonocóccica.
  
• Artrocentesis el examen directo con tinción de
  Gram obtiene resultados en hasta un 50 de los
  casos, que aumenta a más del 60 con el cultivo
  del material extraído sobre todo si se realiza en
  frascos de hemocultivo. Utilidad del recuento de
  GB y PCT del líquido es controvertido.
• Lesiones de piel, orina, esputo y otros focos
  primarios sospechosos deben ser cultivados para
  aumentar la posibilidad de aislamiento.

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Paraclínica

• Reactantes de fase aguda VSG, PCR y leucocitos
  suelen estar aumentados.
• -De no estarlo no invalidan el diagnóstico.
• -No diferencian de otras causas de artritis
  aguda.
• -Sirven para monitorizar tratamiento.
• -Si están presentes todos juntos aumenta la S y
  E.
• Procalcitonina suele estar aumentada y sería el
  marcador más útil para diferenciar entre otras
  causas de artritis y la séptica, pero aún no esta
  bien demostrado.

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LIQUIDO ARTICULAR

• Líquido no inflamatório artrosis, fiebre
  reumática, gota, pseudogota, polimiositis, LES
• Líquido inflamatório AR, artritis psoriásica,
  espondilitis anquilosante, Reiter, fiebre
  reumática, gota, esclerodermia, polimiositis,
  LES, infecciones virales, fúngicas y bacterianas
  tratadas parcialmente.
• Líquido infeccioso artritis bacteriana

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Imagen

• Radiografía normal al comienzo, osteopenia
  signo más precoz, cuando progresa la infección
  puede verse estrechamiento de la articulación.
• Ecografía útil par valorar presencia de
  derrames pequeños, principalmente en
  articulaciones inaccesibles de otro modo.
• TC también es normal en etapas tempranas, pero
  luego es útil para valorar edema, erosiones
  óseas, y esclerosis.
• RNM es el método más sensible, mejor para
  detectar derrame articular, destrucción de
  cartílago y de hueso, abscesos de tejidos
  blandos, edema . Sensibilidad cercana al 100, y
  Especificidad del 75. No diferencia de otros
  tipos de artritis.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Artritis inducida por cristales (gota y
  pseudogota)
• estos pacientes pueden presentar fiebre con
  escalofríos y leucocitosis, sin embargo, está
  el antecedente de monoartritis recurrente, la
  presencia de tofo o la evidencia de
  condrocalcinosis en la radiografía.
• Artritis seronegativas (Reiter, artritis
  psoriasica,
• artritis asociada a enfermedad inflamatoria
  intestinal) tienen predilección por las
  sacroilíacas principalmente, aunque pueden
  presentarse como monoartritis. Presentan el
  antecedente reciente de enfermedad genitourinaria
  o gastrointestinal, o conjuntivitis o uveítis,
  entesopatia, lesiones mucosas o en piel. El
  50-95 de los casos son HLA-B27.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Artritis tuberculosa y micótica son muy raras
  pero han resurgido desde la epidemia del SIDA.
  Generalmente son monoartritis indolentes, afectan
  la rodilla y columna, sin síntomas sistémicos y
  los cultivos son positivos en el 80 de los
  casos.
• Artritis virales afección articular múltiple y
  manifestaciones sistémicas. Se confirma por
  seroconversión (muestras pareadas).
• Enfermedad de Lyme se presenta como una
  monoartritis de rodilla, aguda o crónica, con
  síntomas sistémicos, eritema migratorio y una
  variedad de signos neurológicos.

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Tratamiento

• Internación.
• El único consenso acerca de tratamiento de la
  artritis séptica es la pronta remoción de
  material purulento y tto ATB iv adecuado, aunque
  no existe evidencia de superioridad entre los
  diversos planes posibles.
• Elección de ATB
• -Prevalencia local.
• -Perfiles de resistencia.
• -Factores de riesgo del paciente.
• -Ajustado una vez se tienen resultados de
  examen directo y cultivos.

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Tratamiento

• Debido a que los patógenos más frecuentes en
  todos los grupos son S. aureus y Streptococcus
  spp., deberían ser cubiertos con el plan
  propuesto.
• Tener en cuenta SAMR en ptes con factores de
  riesgo para este residenciales de ancianos,
  hospitalización reciente, incidencia local gt10.
• En ptes con infecciones de prótesis articulares,
  glicopéptidos en combinación con Rifampicina son
  utilizados.
• Clindamicina penetra bien en hueso,
  articulaciones y tejidos, por lo que es una
  opción razonable en caso de cepas sensibles a
  esta.
• En caso de que se sospeche artritis gonocóccica
  está indicada un cefalosporina de 3ª generación.

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Tratamiento

• Duración del tto ATB
• No existe mucha evidencia de calidad, pero se
  acepta un total de 6 semanas en total de tto, con
  2 semanas por lo menos de tto iv, y luego
  completar por vo si los síntomas y marcadores de
  fase aguda lo permiten.
• Aspiración de material purulento
• La extracción de material purulento tanto con
  aguja cerrada como por artroscopía debe ser
  realizada tantas veces como sea necesario, hasta
  que no se acumule más material purulento. No
  existe evidencia de superioridad de un
  procedimiento sobre otro.
• Uso de Corticoides
• Discutido, aún en estudio.

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Conclusiones

• Sin el tratamiento adecuado elevada morbilidad.
• Principales factores para evitar las
  complicaciones y secuelas son el tto ATB precoz y
  efectivo, así como drenaje de material purulento.
  
• Diagnóstico definitivo por aislamiento del
  microorganismo en el líquido sinovial ya sea en
  el directo o en el cultivo.
• Sin el aislamiento no existen métodos efectivos
  para diferenciar entre la artritis séptica y
  otras artritis

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Mycobacterium tuberculosis

• Alrededor del 10-11 de las tuberculosis (TB)
  extrapulmonares afectan a los huesos y las
  articulaciones, lo que supone el 1-3de todos los
  casos de TB.
• La incidencia es mayor en los países en vías de
  desarrollo, y está aumentando a causa de la
  creciente prevalencia de la enfermedad por el
  VIH.
• En las zonas endémicas, la artritis por TB es
  sobre todo una infección de niños y adultos
  jóvenes, mientras que en otras zonas los que se
  ven afectados sobre todo son los adultos de más
  edad y los pacientes inmunodeprimidos.
• Los factores de riesgo para las artritis por TB
  son edad superior a 65 años, sexo femenino,
  inmigración de regiones con endemicidad elevada
  para la TB, bajo nivel socioeconómico,
  encarcelamiento, alcoholismo, enfermedades
  debilitantes, drogadicción i.v., tratamientos
  inmunodepresores (incluidos los corticoides),
  infección por el VIH y enfermedad articular
  previa.

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Mycobacterium tuberculosis

• Mycobacterium tuberculosis provoca una
  monoartritis granulomatosa crónica que suele
  deberse a la diseminación hematógena asociada a
  la tuberculosis pulmonar primaria.
• La infección articular puede permanecer latente
  durante mucho tiempo antes de hacerse evidente
  desde el punto de vista clínico.
• Es habitual que afecte a la rodilla, la cadera y
  el tobillo, pero puede darse en cualquier
  articulación

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