Promouvoir le projet de vie et l

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Promouvoir le projet de vie et lautonomie des
personnes âgées à domicile en valorisant et
sappuyant sur leur ancrage et leurs racines.

• Prof. Marie-Christine Closon (UCL) et
• Prof. J.P. Bayens (KUL)

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Maintien des personnes âgées fragilisées à
domicuile quels soucis ?

• Crainte pour lélévation des coûts pour les
  personnes âgées et la sécurité sociale ?
• Bien être et qualité de vie des personnes âgées

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• Politique souvent préconisée pour tenter déviter
  des coûts trop élevés pour la société (sécurité
  sociale, impôts)
• Solution souvent préférée par les personnes âgées
  fragilisées à une institutionalisation qui leur
  fait perdre tous leurs repères
• Comment faire en sorte quune solution qui est
  souhaitable dun point de vue  économique  et
  dun point de vue de la qualité de la vie des
  personnes âgées ne se fasse au détriment du
  respect et de lautonomie de la personne âgée et
  de ses aidants proches??
• Quelques pistes.

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Première enquête pour identifier les facteurs
dinstitutionalisation et de maintien à domicile

• Demande à des médecins généraliste
• De sélectionner des Paires de PAF au niveau
• Âge
• Sexe
• Niveau de dépendancerestées à domicile ou
  institutionnalisées
• Entretien avec ces personnes à domicile ou en
  institution

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Conclusion de lenquête

• 1. Phénomène de déprise
• distance par rapport au monde et reprise sur un
  territoire que lon peut maitriser (appartement,
  maison, quartier).  Principe déconomie de
  forces."
• 2. Double trajectoire
• devenir vieux
• être actif par rapport aux problèmes liés au
  vieillissement vu comme un phénomène social
• aménagement, logement, appel progressif à des
  aides professionnelles ou autres

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Conclusion denquête

• Double trajectoire
• être vieux
• Vieillissement  subi , personnel jusquau
  moment de  laccident 
• épuisement des proches, chutes, hospitalisation.
• 3. Maintien dactivités diverses et variées tant
  physiques que sociale prévient le déclin
  fonctionnel et cognitif.

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• Question Comment favoriser
• le rôle actif et le projet de vie de la personne
• au cours de son vieillissement
• dans son environnement proche ?
• Ou comment les intérêts éthiques pourraient
  rejoindre les intérêts économiques?

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Réponses au niveau global

• 1. -valorisation du rôle actif et de la place
  des personnes âgées dans la société (20 ans de
  vie après la retraite !), de lutilité de leur
  participation à la vie collective, de
  lintergénérationnel..
• Incitation pour la personne âgée à rester active
  dans sa vie sociale et à maintenir sa vitalité et
  son autonomie.
• 2. développement de stratégie préventives sur
  les milieux de vie pour permettre danticiper, de
  retarder, daccompagner les limitations liées au
  vieillissement.
• -développement dactivités associatives,
  culturelles,
• sociales
• - laménagement de lenvironnement (état des
  trottoirs,
• escalators, logements adaptés, commerces de
  proximité, transports publics
  accessibles).
• .

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Réponses au niveau global

• 3. - développement de services de soins et
  daides à domicile qui permettent dassurer la
  disponibilité et la continuité en fonction des
  besoins des personnes âgées fragilisées. (centres
  de jour, de centres de crise, de centres de
  répit, balluchon.. )

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Réponses au niveau global

• 4.travail continu d information et de
  formation 
• - information du grand public
• - sur lapport potentiel important de
  la personne âgée
• dans la vie collective et limportance de
  le valoriser ,
• - sur ce quest le vieillissement, les
  modifications de
• comportements, des fragilités
  gériatriques, (maladie
• dAlzheimer) gt mieux comprendre les
  difficultés et les
• comportements des personnes âgées
  fragilisées et
• pouvoir prendre les mesures adéquates
  en temps
• utiles,
• - un travail dinformation et de formations
  plus spécifiques des différents intervenants
  (médecins, infirmières, aidants proches,
  pharmacien, assistants sociaux )
• pour apprendre à accompagner, aider et
  éventuellement prendre en charge si cest
  nécessaire les personnes âgées fragilisées.

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Réponse au niveau de la prise en charge
individuelle

• Type de prise en charge
• interdisciplinaire (modèle bio-psycho-social).
  (polypathologie, risque de déclin
  fonctionnel,déséquilibre homéostatique, de
  dépendance, des problèmes psychosociaux , de
  logement ..
• valorisation de la place centrale dans
  laccompagnement et du rôle actif de la PAF dans
  son environnement proche (milieu de vie
   accessible  phénomène de déprise)

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Proposition dun modèle de coordination des
soins et aides aux personnes âgées fragilisées

• Nest pas une coordination de professionnels ou
  dinstitutions
• Est une réponse interdisciplinaire coordonnée
  aux besoins de la personne âgée fragilisée où
  celle-ci reste acteur.
• basée sur
• 1. une évaluation interdisciplinaire des besoins
  (médicaux, dépendance, sociaux, culturels,
  solitude, insécurité.) de la personne âgée avec
  elle par une personne qui visite et écoute la
  personne âgée et prend contact avec les
  différents intervenants auprès delle.
• 2. organisation dune réunion au domicile de la
  personne âgée (avec son accord) pour élaborer par
  écrit un semainier qui reprend pour chaque jour
  les activités, les aides et les soins
  nécessaires et les personnes responsables pour
  chaque tâche.

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Proposition dun modèle de coordination des
soins et aides aux personnes âgées fragilisées

• avec la participation - de la personne (qui a le
  choix de marquer ou non son accord par rapport
  aux solutions proposées) ,
• - de sa famille,
• - du médecin généraliste
• - des divers intervenants gravitant
  autour
• delle.
• Pour tenir compte de lancrage de la personne
  âgée dans son quartier et lui permettre dy
  rester active, on tente au maximum de sappuyer
  sur les ressources disponibles dans
  lenvironnement proche de la personne âgée.
• ?

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Réponses à.

• la personne âgée est aujourd hui lenjeu dune
  lutte de pouvoir entre les différents
  intervenants, organisations, acteurs,
  institutions ..pour la défense de territoire, de
  pouvoir, de ressources.
• Comment limiter les risques du  care  ( prise
  de pouvoir versus sens dêtre redevable,
  culpabilité.) et le besoin de relations
  personnelles et stables des personnes âgées?

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Proposition dun modèle de coordination des
soins et aides aux personnes âgées fragilisées

• le choix parmi les personnes actives auprès de la
  personne âgée dun référent du plan de soins
  ( gestionnaire de cas ) chargée de veiller à sa
  réalisation concrète et à son adaptation
  éventuelle si les besoins de la personne âgée
  évoluent
• La constitution dun cahier de liaison reprenant
  les responsables des différentes tâches du plan
  et leurs coordonnées. Le semainier et le cahier
  de liaison sont envoyés à la personne âgée et à
  tous les personnes actives auprès delle .

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Réponses à.

• Linsécurité des personnes âgées et de leurs
  aidants proches par rapport à la lourdeur, au
  caractère aléatoire et à la fluctuation dans
  laccompagnement des personnes âgées

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Expérience pilote menée à Etterbeek avec des PAF
en attente dinstitutionalisation

• 24 personnes âgées fragilisées inscrite sur la
  liste dattente de la maison de repos du CPAS
  dEtterbeek. La commune dEtterbeek a mis un
  assistant social à disposition pour mener
  lexpérience.
• liste de tous les ressources présentes dans la
  commune a été élaborée (CPAS, services sociaux 
  les services, associations, centre de
  volontariat, dienstcentrum, centre de santé
  mentale, médecins généralistes, aides et soins à
  domicile.)
• Résultats de lapplication de la démarche
  (juillet à décembre 2008)
• Sur les 24 personnes contactées
• 4 sont mortes
• 2 ont été institutionalisées l(état médical trop
  lourd)
• 18 personnes ont pu être maintenues à domicile.

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Expérience pilote menée à Etterbeek avec des PAF
en attente dinstitutionalisation

• Une évaluation approfondie auprès des divers
  intervenants a été réalisée.
• 1. personnes âgées
• - sentiment davoir été écoutées, davoir été
  entendues
• - amélioration de la qualité de leur sommeil et
  de leur sentiment de sécurité et lefficacité des
  aides reçues
• 2. Les aidants naturels
• - prise en compte de lensemble des besoins,
• - soulagement par la définition du rôle de
  chacun et la
• désignation dun référent,
• - la préservation de lautonomie, le respect
  de lavis et du
• rythme de vie de la personne âgée
• - souplesse dintervention laissée aux aidants

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Expérience pilote menée à Etterbeek avec des PAF
en attente dinstitutionalisation

• 3. Les médecins généralistes
• - respect de lintimité et des souhaits de la
  personne âgée,
• - respect du rôle du médecin traitant et de
  lallègement de son travail,
• - meilleure circulation de linformation
• - mise en relation concrète et pragmatique des
  divers intervenants

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Protocole 3/ Projet ANCRAGE ET RACINES

• objectifs
• offrir aux PAF avec leur collaboration active
  une solution personnalisée, réaliste et
  efficiente centrée sur la proximité des acteurs
  actifs auprès delles (aidants proches,
  professionnels de santé et daides) et des
  services et associations présentes dans leur
  environnement proche (quartier, commune).
• seule une mobilisation de lentourage, des
  potentialités offertes dans son quartier et des
  professionnels actifs auprès delles permettra de
  maintenir la personne âg ée active dans son
  environnement et de le faire à un coût
  acceptable pour la PAF, pour la société et
  lINAMI

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Protocole 3/ Projet ANCRAGE ET RACINES

• Méthode
• 1. organisation pragmatique visant à favoriser la
  coordination des aides et soins à domicile et
  des activités de la personne âgée fragile (PAF)
• avec la personne âgée en respectant son
  autonomie,
• avec les acteurs de terrain (médecins
  généralistes, infirmières, assistants sociaux,
  kinés, ergothérapeutes, aides familiales,
  services communaux) en créant avec eux un cadre
  qui permette daméliorer leur efficacité et leurs
  conditions de travail,
• avec les aidants proches pour les soutenir et
  les accompagner.

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Projet ANCRAGE ET RACINES

• 2. Lengagement dun
• - bonne connaissance du quartier et de
  ses ressosurces
• - travail en contact étroit avec les
  professionnels de soins et daides, services et
  associations, coordinations, services communaux
  agissant dans ce quartier.
• - répond à la demande de soutien dun acteur
  proche de la PA (famille, médecin généraliste,
  infirmière, aide familiale ou dune institution
  active auprès de la personne âgée).
• aide à
• - détection précoce des fragilités,
• - lévaluation globale des besoins,
• - lorganisation de la réunion de coordination
• - lélaboration et à la mise en œuvre du plan
  daides et de soins
• - lélaboration du cahier de liaison
• - référent du plan de soins si nécessaire

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• Le référent de quartier ne vise à remplacer
  aucune fonction, organisation, coordination
  existante mais à leur permettre de faciliter leur
  travail par lancrage local
• Ancrage local permet
• - services plus personnalisés
• - meilleure connaissance des disponibilités
  au niveau local et pas de duplication des
  services
• - plus adapté aux besoins et à la réalité vécue
  et aux habitudes de la personne âgée
• - maintien la personne âgée dans la  cité .

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Les projets par commune

•  
• Principes généraux (convention entre les
  partenaires au projet médecins généralistes,
  services sociaux, infirmières, CPAS, centre de
  jour..)
• respect de la liberté de choix de la personne
  âgée (prestataires de soins et daides, les
  institutions, associations et services)
• respect de la liberté thérapeutique des
  prestataires de soins
• respect de la vie privée du patient et du secret
  professionnel

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Les projets par commune

• La personne âgée lacteur principal tant dans
  lévaluation que dans le choix et la coordination
  des soins et aides. (renforcer au maximum son
  indépendance et son autonomie) (renforcement des
  capabilités)
• Le projet vise à maintenir le patient dans son
  cadre de vie en sappuyant sur son environnement
  proche
• Lapproche se veut proactive pour favoriser la
  prévention (prévenir et retarder la
  fragilisation de la personne âgée) et proposer
  les aides, soins et aménagement progressifs en
  fonction de lapparition des fragilités chez la
  personne âgée.
• Lapproche est basée sur la relation de confiance
  (importance du médecin généraliste!) établie avec
  la personne âgée et vise à ne rien lui imposer.

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Les projets par commune

• Liste des partenaires
• A titre dexemple, pour illustrer limportance de
  la coordination médico-sociale, nous reprenons
  ici les partenaires de deux communes
• Schaerbeek  Fédération des généralistes de
  Bruxelles (FAMGB) , Maison BILOBA Huis (Service
  daccueil de jour), Maison Médicale du Nord,
  Aksent vzw et EVA vzw Bricoteam( Services à la
  personne), CPAS de Schaerbeek, Clinique St Jean,
  Clinique Paul Brien, Mémoire Vivante  (Centre de
  santé mentale), Seniors sans frontière, Groupe
  des  turkish ladies  , 0umoumounir
  groupes (Asbl daide aux seniors marocains), Le
  Ciré(Asbl daide pour traductions),
  Ovallo(Groupement dasbl pour laide aux seniors
  de Schaerbeek), Poverelo(Asbl daide au quartier
  Brabrant), Le Méridien( Centre de santé mentale),
  Foyer Schaerbeckois (logements sociaux)
• St Gilles  Cercle des médecins généralistes
  (FAMGB), Centre de santé mentale, Hôpital
  Molière, Hôpital Ixelles-Etterbeek, Hôpital
  St-Pierre, Antennes de quartier  Louise  et
   Parvis  (aide aux personnes), Echevinat des
  affaires sociales (services sociaux de la
  commune), notre cercle  centre du 3ème âge,
  CPAS, Maison de repos, Centre de jour, Collectif
  Violette (services aux personnes âgées). -

27
Les projets par commune

• Deux axes dintervention
• 1 Détection et prise en charge précoce des
  fragilités de la personne âgée .) . signes
  précurseurs dapparition des fragilités de la
  personne âgée gtproposer progressivement en
  collaboration avec le référent de quartier et les
  divers autres acteurs les soins, aides, activités
  utiles.
• 2 Intervention de deuxième ligne  tenter
  déviter linstitutionnalisation des personnes
  âgées sur la liste dattente de maisons de repos,
  en appart services, en situation de crise
  (problèmes médicaux aigus, sorties dhôpitaux,
  perte dun aidant proche, problèmes sociaux, de
  logement).

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Les projets par commune

• Localisation du référent du quartier
• Exemple  St Gilles 
• Antennes de quartier  Louise 
• et  Parvis 
• Schaerbeek 
•  Maison BILOBA 
•  Foyer Schaerbeekois 

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Conclusion

• Lenthousiasme rencontré par lapproche dans les
  différentes communes au niveau
• - des médecins généralistes,
• -des CPAS,
• -de la fondation Alzheimer,
• -des services sociaux et culturels,
• -des services daides aux personnes âgées,
• -des hôpitaux,
• -des centres de santé mentale,
• Des pharmaciens
• -des centres de jour pour personnes âgées
• a montré que lapproche semblait correspondre a
  un besoin

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Conclusion

• Le projet a été bloqué dans la première phase du
  protocole 3 (crainte des institutions de voir
  réduire leur territoire)
• Le nombre de personnes âgées augmentant et le
  nombre de professionnels de santé et daides
  diminuant, il y a de la place pour tout le
  monde!!!!!
• gt Apprentissage par tous les partenaires dun
  travail en équipe multidisciplinaire
• Lexpérience se poursuit dans la commune de St
  Gilles.

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Conclusion

• Utiliser et renforcer les capabilités de la
  personne âgée pour quelle puisse rester acteur
  de sa vie (renforcement et valorisation de de
  lautonomie tant dans la vie quotidienne que dans
  la ,définition des besoins et des moyens dy
  répondre)