Indikace k transplantaci hematopoetick

1
Indikace k transplantaci hematopoetických
kmenových/progenitorových bunek

• Prof. RNDr. Ilona Hromadníková, PhD.
• Oddelení molekulární biologie a patologie bunky
• 3.LF UK

2
Rizikové faktory pro výsledek Tx

• stádium onemocnení
• vek pacienta
• casový interval mezi stanovením diagnózy a
  transplantací
• pro alogenní Tx
• histokompatibilita páru pacient dárce
• kombinace pohlaví páru pacient dárce
• kumulativní a modifikované dobrou/špatnou
  prognózou
• transplantacní mortalita? a míra prežití ? s
• pokrocilé stádium onemocnení
• vek
• doba od dg. k Tx
• stupen tkánové neshody
• u štepu, kde pacientem muž a dárcem žena

3
Nejcastejší indikace

• a) Maligní onemocnení
• Hematologická onemocnení
• leukémie (akutní, chronická)
• myelodysplastický syndrom (MDS)
• lymfomy (Hodgkin, non-Hodgkin)
• mnohocetný myelom
• Solidní nádory
• karcinom prsu, vajecníku, neuroblastom,
  malobunecný plicní karcinom, maligní
  melanoblastom, nádory tlustého streva, Ewinguv
  sarkom, mozkové nádory, retinoblastom,
  histiocytární nádory aj.
• vetšinou transplantace autologních bunek

4
Nejcastejší indikace

• b) Nemaligní onemocnení
• vrozené poruchy obranyschopnosti
• težká kombinovaná imunodeficience (SCID),
  kombinované imunodeficience (funkcní poruchy
  lymfocytu T, B), WAS, defekty nespecifické
  imunity,
• X-vázaný lymfoproliferativní syndrom, familiární
  hemofagocytující lymfohistiocytóza
• vrozené a získané poruchy krvetvorby
• težká aplastická anémie, získané a konstitucní
  aplastické anémie v detském veku,
  hemoglobinopatie (talasémie, srpkovitá anémie),
  primární polycytémie
• dedicné poruchy metabolismu
• mukopolysacharidózy, leukodystrofie, lipidózy,
  Leschuv-Nyhanuv syndrom, adrenoleukodystrofie
• osteopetróza
• geneticky podmínená porucha funkce osteoklastu
  (nedostatecná kostní resorpce)

5
Transplantace u leukémií

• Leukémie
• klonální proliferace hematopoetických bunek
  zastavených v nekteré fázi svého vývoje
• heterogenní skupina onemocnení odlišné
  epidemiologické, histologické, cytologické,
  imunologické a genetické charakteristiky
• liší se projevem, stupnem malignity a odpovedí na
  lécbu
• Akutní leukémie
• maligní transformace myeloidní rady (AML) nebo
  lymfoidní rady (ALL)
• klasifikace T-ALL, B-ALL, ALL s expresí
  myeloidních antigenu
• AML 8 ruzných typu (AML M0-M7)
• Chronické leukémie
• CLL nejcastejší B-CLL, T-, prolymfocytární
  leukémie B nebo T typu (PLL)
• CML

6
Transplantace u akutních leukémií

• Akutní myeloidní leukémie (AML)
• nejcastejší akutní leukémií dospelých (až 85 nad
  20 let)
• u detí vzácnejší (asi 15 všech leukémií) horší
  prognóza než u ALL
• Dospelí
• polychemoterapií dosaženo 1. úplné remise v 60
  80, medián trvání 12-18 mesícu, jen 10-35
  prežívá 5 let
• nejsou prognostická kritéria zhodnocující
  individuálne riziko recidivy v dobe nástupu
  remise (viz. tabulka)
• použití alogenní Tx v 1.kompletní remisi (behem
  2-3 mesícu), pokud je v rodine HLA-kompatibilní
  dárce
• naléhave-pokud je vysoké riziko relapsu
  (prognostické faktory), sekundární AML, AML z
  MDS, pri selhání indukcní polychemoterapie s
  reziduálním nebo refrakterním onemocnením, pri 1.
  relapsu po dosažení 2. nebo další úplné remise
• kontraindikace infekce, pridružená onemocnení,
  vek nad 60 let

7
Prognostické faktory u AML
V dobe diagnózy príznivé nepríznivé
FAB klasifikace M3, M4Eo (M2?) (M5?)
pocet leukocytu lt 25 x 109/l gt 25 x 109/l
postižení CNS nebo jiné extramedulární - nepríznivé
cytogenetika t(821) (q22q22) del5,5q-
  t(1517) (q2121) del7,7q-
  inv(16) (p13q22) t(922) (q34q11)
    inv3 komplexní anomálie
mdr-1 genová exprese v blastech (mnohocetná léková resistence) neprokazatelná prokazatelná
dysplastické zmeny nenalezeny prítomny
LDH v séru lt 16,5 mkat/l gt 16,5 mkat/l
V prubehu lécby príznivé nepríznivé
odpoved na indukcní chemoterapii úplná remise po 1-2 indukcních kúrách nedosaženo úplné remise po 2 kúrách
v remisi MRN nezjištena prokázána
8
Transplantace u akutních leukémií

• Akutní myeloidní leukémie (AML)
• Alogenní Tx u dospelých
• dosažení úplné remise pomocí Tx u 90, kde se
  nedosáhlo remise indukcní lécbou, z nich 20
  prežívá 3-5 let bez známek choroby
• nemocní bez shodného príbuzného dárce
• Tx od nepríbuzného dárce prevážne až po relapsu,
  2 roky prežívá 30-40
• Lécba
• indukcní úvodní etapa lécby, znicí maximum
  leukemických bunek
• konsolidacní další cykly indukcní lécby ve
  stejném složení a dávkách (po remisi)
• intenzifikacní jiné kombinace a dávky
  cytostatik než pri indukci (po remisi)
• reindukcní (pozdní intenzifikace) s urcitým
  casovým odstupem po dosažení remise
• udržovací dlouhodobé podávání malých dávek
  cytostatik k zajištení co nejdelší remise

9
Transplantace u akutních leukémií

• Akutní myeloidní leukémie (AML)
• Autologní Tx u dospelých
• jako velmi intenzivní zpusob konsolidacní lécby
  po dosažení kompletní remise, pokud získány
  kmenové bunky v dobe kompletní (molekulárne
  biologické) remise
• jako intenzivní zpusob reindukcní lécby pri
  vzniku recidivy (menší nadeje na trvalý lécebný
  výsledek)
• Deti
• horší výsledky než u detské ALL
• 25 nedosáhne remise z duvodu toxické smrti ci
  resistence k lécbe
• 50-70 prodelá relaps
• subtypy podle FAB klasifikace ruzne reagují na
  lécbu
• indikace k Tx v 1.kompletní remisi pokud v
  rodine HLA-kompatibilní dárce, u vysoce
  rizikových forem

10
Transplantace u akutních leukémií

• Akutní lymfoblastické leukémie (ALL)
• výskyt hlavne u detí (80 všech leukémií), u
  dospelých asi 20 všech akutních leukémií spíše
  starší
• u detí príznivejší prognóza než u dospelých
• Dospelí
• dosažení 1. remise v 65-85, z nich cca 35 po
  konsolidacní, reindukcní a udržovací lécbe
  dlouhodobe bez známek nemoci, horší u nemocných gt
  60 let
• nepríznivé prognostické faktory
• - remise za gt 4-5 týdnu po zahájení lécby
• - leukocyty gt 30 x 109/l pri zahájení lécby
• - vyšší vek (gt 50-60 let)
• - chromozomální aberace t(922) (q34q11) nebo
  bcr-abl pozitivita (u 25-30) nebo
  t(411)(q2123)
• - B-linie ALL (50 z nich jsou bcr-abl
  pozitivní)
• - prukaz Ph1-chromozómu (tzv. Philadelphský
  chromozóm) déle trvající remise vzácné
• (lt 10 mesícu), s vekem pribývá podíl
  pozitivních nemocných

11
Transplantace u akutních leukémií

• Akutní lymfoblastické leukémie (ALL)
• Alogenní Tx u dospelých
• výsledky Tx v 1. kompletní remisi neuspokojivé
  20-60 prežití 5 let (není lepší než v prípade
  konsolidacní a udržovací lécby 1. remise)
• lepší výsledky u Ph1-pozitivní ALL (vzhledem k
  vysokému riziku relapsu)
• indikace ke zvážení podle nepríznivých
  prognostických faktoru
• indikace u B-ALL
• pokud se nedosáhne kompletní remise po 3 kúrách
• u všech nemocných do 50 let veku po vzniku
  relapsu, je-li shodný dárce (príbuzný nebo
  nepríbuzný)

12
Transplantace u akutních leukémií

• Akutní lymfoblastické leukémie (ALL)
• Autologní Tx u dospelých
• význam a indikace nejsou jasne vymezeny
• výsledek závisí na množství reziduálních
  leukemických bunek a kontaminaci
  autotransplantátu
• Indikace komplexní posouzení poctu leukocytu v
  dobe dg. (gt 50 x 109/l vetší riziko relapsu)
• cytologický subtyp ALL
• intenzita chemoterapie k dosažení 1. remise
• délka trvání remise
• vek
• kvalita docílené cistoty drene (lepší než u
  AML)
• zlepšení výsledku Tx snaha o snížení rizika
  relapsu (modifikace prípravných režimu)

13
Transplantace u akutních leukémií

• Akutní lymfoblastické leukémie (ALL)
• Deti
• chemoterapií lze dosáhnout dlouhodobé kompletní
  remise u 70 detí
• podpurná lécba (prevod plasmy, trombocytu, ATB
  aj.) snížení úmrtí v dusledku toxicity lécby
  pod 5
• rizikové faktory nepríznivého prubehu ALL
• vysoká leukocytóza pri dg., špatná odpoved na
  prednisonovou predfázi lécby, vek lt 1 rok s
  translokací t(411) a nálezem Ph1-pozitivního
  chromozómu (u 3-5 ALL), vek gt 10 let pri dg.,
  pozdejší remise
• Alogenní Tx u detí
• v 1. remisi jen výjimecne, indikace u 5-10 s
  nepríznivou prognózou
• u detí s Ph1-poz. ALL, kojenci s translokací
  t(411), deti nedosahující remise po indukcní
  lécbe špatná odpoved na prednison, dg. T-ALL
• predpokladem Tx HLA-identický sourozenec

14
Transplantace u akutních leukémií

• Akutní lymfoblastické leukémie (ALL)
• Alogenní Tx u detí
• další indikace
• casný relaps behem 3 let od dg.
• mimodrenový relaps (CNS, testes) chemoterapie
  stejný výsledek jako pri Tx, ale méne
  riziková
• pozdní izolovaný drenový relaps Tx vetší nadejí
  na vylécení
• u dg. T-ALL
• Autologní Tx u detí (spíše experimentální metoda)
• KD odebraná v 1. ci 2. remisi, cištení a
  kryokonzervace
• progenitorové bunky získané separátorem z PK po
  stimulaci pacienta rustovými faktory, obsahují i
  nádorové bunky
• hlavním omezením neprítomnost GvL-efektu
• indikací 2.remise T-ALL a casné relapsy behem 3
  let od dg., chybí-li dárce pro alogenní Tx

15
Transplantace u chronických leukémií

• Chronická myeloidní leukémie (CML)
• klonální myeloproliferativní onemocnení
  pluripotentní progenitorové bunky, specifický
  Ph1-pozitivní chromozóm (markerem prítomnost
  bcr-abl hybridního genu)
• prevážne u pacientu 40-65 let, muže být i u detí,
  špatná prognóza prežití 3-5 let po klasické
  chemoterapii (a-interferon, imatinib), úplná
  remise u 20-80 (vetšinou prechodná)
• Alogenní Tx
• jediná lécba vedoucí k dlouhodobé remisi
  prežití až 15 let
• nejlepší volbou pro mladší pacienty s HLA
  shodnými sourozenci
• nejlepší výsledek Tx v chronické fázi do 1 roku
  po dg., prežití 5 let asi u 50 pri Tx od
  HLA-identického sourozence
• horší výsledky Tx v akcelerované fázi a blastické
  krizi (pozdejší, terminální fáze CML)
• Autologní Tx
• provádeny ojedinele, prevážne experimentální
• ke zvážení, kde není vhodný dárce pro alogenní Tx
• snaha o odber Ph1-negativních hematopoetických
  bunek v casné fázi po intenzivní chemoterapii

16
Transplantace u chronických leukémií

• Chronická lymfatická leukémie (CLL)
• klonální lymfoproliferativní onemocnení na urcité
  úrovni maturacního procesu
• prevážne u pacientu nad 50 let, nejcastejší
  leukémií v Evrope a Severní Americe
• pocátecní stadia dlouhé bezpríznakové období,
  není nutné zahájit lécbu
• základem lécby chemoterapie
• Tx není standartní metodou lécby - u pokrocilých
  stádií ke zvážení, stále predmetem studia

17
Tx u myelodysplastického syndromu

• MDS u dospelých
• porucha vyzrávání mladých prekurzoru bunek
  hematopoézy pri zachování proliferacní schopnosti
  
• charakterizován anémií, leukopenií a
  trombocytopenií, klasifikace do nekolika skupin
• prevážne u pacientu nad 40 let
• 10-40 nemocných prechází v akutní leukémii
• Indikace k alogenní Tx
• morfologický typ MDS
• vek pacienta
• prognostické faktory jednotlivých podskupin MDS
  (blastická infiltrace drene, stupen
  tromcytopenie)
• MDS s klonální maligní transformací
• ke zvážení u sekundární MDS (nepríznivá
  prognóza) vznik po lécbe jiné malignity
• nejlepší výsledky u mladších nemocných bez
  maligní transformace

18
Tx u myelodysplastického syndromu

• MDS u detí
• Alogenní Tx
• jediná úcinná metoda lécby pred zvratem do AML
• casto selhává u detí s monosomií chromozómu 7 a u
  detí s chronickou myelomonocytární leukémií
  (CMML) starších 2 let s vysokým rizikem
• indikace u pacientu s CMML, RAEB a RAEBt pri
  nalezení vhodného dárce, bez pokusu o dosažení
  remise predchozí chemoterapií
• RAEB refrakterní anémie s excesem blastu
• RAEBt - refrakterní anémie s excesem blastu v
  transformaci

19
Transplantace u lymfomu

• Hogdkinuv lymfom (maligní lymfogranulom)
• maligní novotvar lymfatické tkáne
• základem lécby radio/chemoterapie, pri progresi
  je možností Tx casto až v pokrocilejším stadiu
  obvykle autologní
• Indikace k autologní Tx u dospelých v casnejších
  fázích
• odpovídavost na konvencní terapii bez dosažení
  kompletní remise
• vznik 1. relapsu do 12 mesícu
• vznik 1. relapsu i v pozdejší dobe, po
  chemoterapii
• ve stadiu III a IV po dosažení 2. kompletní
  remise odebrat progenitorové bunky, Tx ve 3.
  kompletní remisi
• Alogenní Tx
• odstranuje riziko reinfúze maligních bunek
• pokud infiltrace kostní drene a kde nekvalitní
  autologní KD (infiltrace lymfomem, postižení
  chemoterapií)
• nižší pocet relapsu, ale vyšší mortalita díky
  GvHD

20
Transplantace u lymfomu

• Nehodgkinské lymfomy (NHL)
• skupina nádorových chorob vznikající
  neoplastickou transformací bunek lymfocytových
  populací v kterémkoliv stupni vývoje (B i T),
  vznik v kterémkoliv orgánu nejcasteji v
  lymfatických uzlinách
• o prognóze rozhodne lokalizace, puvod, stav
  diferenciace, stupen zralosti aj.
• Autologní Tx u dospelých
• Lymfomy s nízkým stupnem malignity dobrá
  odpoved na chemo/radioterapii
• rídké použití díky pomalému prubehu, vyššímu veku
• Lymfomy se stredním stupnem malignity vetšinou
  nedosáhnou kompletní remise nebo relaps
  indikací k Tx, také 1. kompletní remise s
  nepríznivou prognózou
• Lymfomy s vysokým stupnem malignity konvencní
  lécba selhává u 50 nemocných
• indikací obvykle parciální remise, relaps, neg.
  prognóza v remisi,
• histologický typ lymfoblastického nebo
  Burkittova lymfomu
• Alogenní Tx
• nejsou jednoznacne lepší výsledky, indikací muže
  být postižení KD a pacienti s pomalu
  progredujícími lymfomy (uplatnení reakce štepu
  proti tumoru)

21
Transplantace u solidních nádoru

• cílem transplantace umožnení intenzívní
  tumorablativní lécby
• kombinace vysokodávkové chemoterapie a autologní
  Tx je možností jak dále zvýšit dávku cytostatik u
  nekterých typu nádoru
• podání supraletální dávky (tj. dávky vetší než
  minimální absolutne letální)
• pozitivní výsledky
• u detí predevším neuroblastom, Ewinguv sarkom,
  rabdomyosarkom a Wilmsuv tumor
• u dospelých nádory dobre reagující na
  chemoterapii testikulární nádory, karcinom prsu,
  vajecníku a malobunecný plicní karcinom
• horší výsledky
• u cerebrálních gliomu, melanomu, sarkomu,
  rakoviny tlustého streva, žaludku aj.

22
Transplantace u nemaligních onemocnení

• Vrozené poruchy obranyschopnosti
• klasickou indikací k Tx
• Težká kombinovaná imunodeficience (SCID)
• heterogenní skupina chorob s poruchou funkce T, B
  lymfocytu, casná smrt na oportunní infekce v
  prvních mesících života
• Alogenní Tx
• Tx od HLA-identického sourozence bez
  prípravného režimu, 80 žije bez známek
  onemocnení, nízké riziko GvHD
• úspešná Tx od HLA-neidentických príbuzných
  (nejcasteji rodicu), T-deplece, 50 prežití
• lepší výsledek u Tx od HLA-identického
  nepríbuzného dárce
• riziko neprihojení u Tx bez prípravného režimu,
  prípravný režim ale zase zvýší riziko casné smrti
  na infekcní komplikace
• vetší šance na vylécení, pokud Tx do prvních 6
  mesícu života (vcasná diagnostika!)

23
Transplantace u nemaligních onemocnení

• Vrozené poruchy obranyschopnosti
• Kombinovaná imunodeficience
• funkcní poruchy T, B lymfo defektní exprese HLA
  antigenu, Omennuv syndrom, porucha aktivace T
  lymfo aj., dožívají se vyššího veku, závažné
  infekce, autoimunitní choroby u 60 pacientu
• Tx jedinou úcinnou lécbou, horší výsledky než
  SCID, nutné vcasné provedení do 2 let života
  ješte nerozvinuta chronická infekcní onemocnení
• 60 nadeje na vylécení, horší s vyšším vekem,
  nejcastejší prícinou úmrtí infekce
• nutná predtransplantacní príprava, vyšší riziko
  GvHD u HLA-ident. souroz.Tx než u SCID
• Wiskottuv-Aldrichuv syndrom (WAS)
• X-vázané onemocnení, imunodeficit postihuje
  humorální i bunecnou složku imunity
• ekzémy, trombocytopenie, zvýšený výskyt infekcí a
  lymforetikulárních maligních onemocnení
• Tx od HLA-identického sourozence nutná
  intenzivní predtransplantacní príprava
• Tx od HLA-neidentických príbuzných a od
  HLA-identického nepríbuzného dárce rizikové

24
Transplantace u nemaligních onemocnení

• Vrozené poruchy obranyschopnosti
• Defekty nespecifické imunity
• LAD syndrom - deficience membránových adhezívních
  glykoproteinu
• lécba Tx, nutné vcasné provedení pred rozvojem
  chronických infekcí
• chronická granulomatózní nemoc - postižení enzymu
  kyslík.metabolismu granulocytu
• (defekt NADPH oxidázy), Tx metodou volby, u
  nekterých forem úspešná terapie INF-g
• Chediakuv-Higashiho syndrom - defektní
  baktericidní aktivita a chemotaxe leuko
• Tx dokáže vylécit projevy s výjimkou albinismu
• Kostmannova agranulocytóza - zástava zrání
  granulocytárních prekurzoru v KD
• úspešná lécba rustovými faktory G-CSF, GM-CSF,
  Tx metodou volby
• X-vázaný lymfoproliferativní syndrom
• neschopnost tvorby Ab proti EBV, Tx jedinou
  lécbou
• Familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza
• snížená aktivita NK bunek, nekontrolovatelná
  proliferace histiocytu a klonální expanze T
  lymfo, remise imunosupresí, vylécení Tx

25
Transplantace u nemaligních onemocnení

• Osteopetróza
• funkcní porucha osteoklastu ? uzavrení dutiny KD
  novotvorenou kostí s následným selháním
  krvetvorby a periferní pancytopenie
• cástecné zajištení hematopoézy v játrech a
  slezine
• lécba Tx KD dodá funkcní osteoklasty, rizikem
  casté neprihojení

26
Transplantace u nemaligních onemocnení

• Težká aplastická anémie dospelých (SAA)
• porucha funkce kmenové bunky, útlum krvetvorby
• obvykle lécba imunosupresí
• Tx u nemocných s neutrofily pod 0,2x109/l a u
  veku pod 20 let
• první volbou, kde HLA-identický príbuzný dárce,
  predchozí transfúze zvyšují riziko GvHD
• Získané a konstitucní aplastické anémie u detí
• imunosupresívní terapie méne úspešná horší
  výsledky než u Tx
• Tx od HLA-identického sourozence 80-ní nadeje na
  úplné vylécení
• nepríbuzenské Tx obvykle až po neúspešné
  imunosupresívní lécbe
• u SAA detí lt 5 let šance na prežití 10 ? Tx
• Fanconiho anémie vrozená, selhání KD ve školním
  veku, indikace k Tx v prípade HLA-identického
  sourozence, jinak lécba androgeny

27
Transplantace u nemaligních onemocnení

• Hemoglobinopatie - defekty struktury nebo syntézy
  hemoglobinu
• Talasémie vrozená porucha syntézy b- nebo
  a-globinového retezce hemoglobinu
• lécba transfúzí erytrocytu
• Tx vylécí v 67-90 (dle ruzných studií) casté
  jaterní postižení rizikem vzniku venookluzívní
  nemoci po Tx
• u detí vetší pravdepodobnost prežití pri
  konvencní terapii
• Srpkovitá anémie výskyt hemoglobinu S (v
  b-retezci je Glu nahrazena Val), tendence k
  tvorbe polymeru a tak formování srpkovitých
  erytrocytu
• nejcastejší hemoglobinopatie obyvatel centrální
  Afriky, výskyt v Indii, na Blízkém Východe,
  stredomorských státech
• lécba symptomatická krevní transfúze, podání
  chelátoru, lécba infekcí, analgetika
• Tx léceno velmi málo pacientu (desítky), obtížný
  výber pacientu variabilní prubeh
• úspešnou Tx úplné vylécení

28
Transplantace u nemaligních onemocnení

• Primární polycytémie
• - abnormální prekurzory pro ery, granulo, trombo
  vytvorí bunecný klon se zvýšenou proliferací,
  pouze 5 nemocných lt 40 let
• dlouhodobá dobrá kontrola konzervativní lécbou
• Tx pouze u mladých s progredujícím charakterem
  onemocnení, nereagující na obvyklou lécbu, riziko
  prechodu do MDS nebo akutní leukémie
• Tx u ojedinelých prípadu, úplné vylécení

29
Transplantace u nemaligních onemocnení

• Dedicné poruchy metabolismu
• relativne nová indikace k Tx, v posledních letech
  narustá
• skupina vzácných, v konecné prognóze letálních
  onemocnení
• Tx již úspešne provedena u
• Lysozomální strádavé nemoci progrese
  neurologických príznaku
• mukopolysacharidózy I.-IV.typu
• leukodystrofie
• lipidózy
• Jiné metabolické vady
• Leschuv-Nyhanuv syndrom
• adrenoleukodystrofie X-vázané, demyelinizace a
  adrenální insuficience
• principem dodání bunek krvetvorby schopných
  produkovat chybející enzym
• (nelze u cystické fibrózy, hemofilie,
  fenylketonurie)

30

• Dedicné poruchy metabolismu
• Mukopolysacharidózy - zahlcení lysosomu
  mukopolysacharidy, porucha jejich funkce v
  procesu recyklace nekterých enzymu a tím
  jejich nedostatek
• nejvíce Tx
• predpokladem úspechu nízký vek, IQ nad 70,
  HLA-identický dárce
• Gaucherova nemoc - nedostatek glukocerebrosidázy
  rozkládající tuky, ukládání tukových cástic v
  lidských orgánech a kostech
• nejlepší výsledky Tx u infantilní formy
• Adrenoleukodystrofie - porucha oxidace
  saturovaných mastných kyselin s dlouhými retezci
  akumulace v tkáních a tekutinách
• vcasná Tx pred rozvojem neurologických zmen
  vylécí
• obecne rozhodnutí o Tx nejen prežití pacienta,
  ale také kvalita života a budoucí nezávislost
  postiženého dítete

31
Kazuistika 1

• chlapec, 7 let
• HLA neshodná sestra
• diagnóza c-ALL po anamnéze febrilního infektu s
  hemorhagickou diatesou, hepatosplenomegalie,
  hyperleukocytóza
• KD uniformní infiltrace lymfoblasty typu L1,
  FACS euploidní cALL s aberantní expresí CD15
• chemoterapie 3/2006 (ALL-IC 2002-IR)
• dobrá odpoved, bez vetších komplikací, remise
  dosaženo D33
• udržovací chemoterapie od 11/2006, bez
  komplikací
• 1/2008 casný izolovaný drenový relaps s
  imunofenotypickou charakteristikou puvodního
  klonu (21,5 mesícu od diagnózy)
• ? kombinovaná chemoterapie (ALL-REZ BFM 2002)
• po F1 bloku dosažena hematologická remise,
  infekcní komplikace, ARDS, chronická
  pankreatitida bez cholelithiasy, neutropenie,
  pancytopenie
• 5/2008 ukoncení chemoterapie, následne hluboká
  aplázie, hyperbilirubinémie
• 5/2008 MUD HSCT v trvající hematologické remisi

32
Predtransplantacní vyšetrení

• fyzikální vyšetrení
• krevní obraz
• vyšetrení kostní drene
• biochemismus
• infekcní markery -------?

CMV status-pacient IgG IgM-
EBV IgG IgM-
HSV IgG IgM-
VZV IgG IgM-
hepatitis panel negativní
HIV negativní
CMV status-dárce IgG- IgM-
Dárce US 035477694 váha 97 kg event.
vek 28 let pohlaví muž
Príjemce Dárce Krevní
skupina A Rh O Rh
HLA A 2402 3001 B 1801 3503/70/74 Cw 0401/20 0701 DRB1 1101/33 1104/35/60 DQB1 0301 DPB1 A 2402 3001 B 1801/18 3503/70/74 Cw 0401 0701 DRB1 1101/27/33 1104/35/60 DQB1 0301 DPB1
Shoda 10/10
33

• Prípravný režim
• fractionated TBI 12 Gy D-4..D-2
• etoposide 60mg/kg D-1
• GvHD profylaxe
• cyclosporine A targeted from D-1
• ATG Fresenius 3 x 20 mg/kg D-3..D-1
• methotrexate 10-10-10 mg/m2

34
Transplantace
Štep kostní dren úpravakoncentrace,
centrifugace jaderné bunky
6,49 x 108/kg pacienta CFU-GM
68,1 x 104/kg pacienta BFU-E
76,2 x 104/kg pacienta
CD 34 6,49 x 106/kg
pacienta CD 3 60,04
x 106/kg pacienta objem
396 ml viabilita 95.3 plné krve
614,4 ml zamraženy 2x DLI (1 x 10/6/kg,
cca 1,5 x 10/6/kg)
35
Kazuistika 2

• chlapec, 8 let
• vrozená vývojová vada skeletu (zdvojení
  dist.clánku palce PHK)
• diagnóza Fanconiho anémie po anamnéze
  trombocytopenie, makrocytosy, anémie
• KD normocelulární s málo megakaryocyty,
  celularita lt 20, patologická kultivace
  fibroblastu ? selhání KD
• HLA neshodný bratr

36
Predtransplantacní vyšetrení

• fyzikální vyšetrení
• krevní obraz
• vyšetrení kostní drene
• biochemismus
• infekcní markery -------?

CMV status-pacient IgG IgM-
EBV IgG IgM-
HSV IgG- IgM-
VZV IgG- IgM-
hepatitis panel negativní
HIV negativní
CMV status-dárce IgG- IgM-
dárce DKM 2521428
váha kg event. vek 26 let
pohlaví M Príjemce
Dárce krevní skupina B Rh A
Rh
HLA A 0201 0301 B 0702 5601 Cw 0102/15-19 0702 DRB1 0101 0404 DQB1 0501 0302 DPB1 A 0201 0301 B 0702 5601 Cw 0102/15-19 0702 DRB1 0101 0404 DQB1 0501 0302 DPB1
Shoda 10/10
37
Prípravný režim Fludara 30 mg/m2 x 6
D-8,D-7,D-6,D-5,D-4,D-3 Cyclophosphamide 300mg/m2
x 4 D-6,D-5,D-4,D-3 GvHD profylaxe Cyclosporine
A 5mg/kg/d targeted from D-1 Thymoglobuline
2.5mg/kg/dD-1, D0, D1 Mycophenolate mofetil
(MMF) 1500mg/m2/d from D0
38
Transplantace
Štep kostní dren úprava koncentrace,
sedimentace 2x jaderné bunky 3,8 x
108/kg pacienta CFU-GM
64,7 x 104/kg pacienta BFU-E
63,5 x 104/kg pacienta CD 34
4,9 x 106/kg pacienta CD
3 23,8 x 106/kg pacienta
objem 138 ml plné
krve 96 ml