Fractures de l

1
Fractures de lavant-bras
2
La prono-supination
Pronation intermédiaire
Supination Pronation
3
Les impératifs de la prosupination(Destot)

• La longueur des os doit être intacte
• Courbure pronatrice du radius intacte
• Pas de décalage dun des 2 os
• Espace inter-osseux libre
• 2 articulations radio-cubitales mobiles

4
Fractures de lavant-bras

• Fréquentes chez lenfant et ladulte
• Chocs directs ou indirects
• Enfants fr. en bois vert le plus souvent
• ou fr. transversales très distales
• Adultes la situation du trait conditionne les
  déplacements en fonction des muscles
• souvent au 1/3 moyen

5
Fractures de lenfant
Fractures en bois vert Fractures
déplacées
6
Priorité restaurer la prono-supination
Les déplacements sont déterminés par la
localisation des traits par rapport aux
insertions des muscles
Supination Court et long supinateurs
(radial) Long biceps (musculo-cutané) Pronation
Rond pronateur (médian) Carré pronateur
(médian)
7

• Le plus souvent les 2 os sont fracturés

8

• Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec
  ou sans luxation de lautre os)

9
Traitement des fractures de lavant-bras

• Fractures non déplacées plâtre
• Fractures en bois vert déplacées réduction
  orthopédique
• Fractures très déplacées
• Réduction orthopédique possible
• déplacements secondaires
• Ostéosynthèse

10
Traitement des fractures non déplacées de
lavant- bras

• Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion
  dorsale et pronation intermédiaire
• Radiographies de contrôle répétées
• Plâtre 4 à 6 semaines (selon lâge)
• Consolidation constante
• Attention aux déplacements secondaires

11
Fractures en bois vert non déplacées
Déplacement faible Plâtre
12
Fractures  en bois vert 
Fr. peu déplacée Fr. très déplacée
13
Réduction des fractures  en bois vert 

• Casser la corticale opposée
• à langulation
• Garder le périoste intact
• Ne pas aller trop loin
• Confection dun plâtre

14
Position dimmobilisation dans le plâtre
En pronation pour les fractures avec angulation
initiale en arrière
En supination pour les fractures avec angulation
initiale en avant
15
Fractures  en bois vert 
Réduction et consolidation correctes
Cal vicieux
16
Fractures déplacées

• Réduction manuelle dune fracture distale des 2
  os de lavant-bras chez lenfant
• Traction puis
• Angulation afin daccrocher
• les fragments et
• Alignement
• Confection dun plâtre

17
Réduction lente des fractures déplacées de
lavant-bras
Traction douce et progressive en utilisant des
doigts  japonais  Contrôle radioscopique de la
réduction Confection du plâtre dans cette
position
18
Fractures irréductibles de lenfantFractures
déplacées de ladulte
Traitement chirurgical
Mobilisation rapide Consolidation en 3 mois
19
Déplacement sous plâtre ostéosynthèse par plaques
20
Ostéosynthèse des 2 os au tiers distal chez un
enfant Interposition musculaire
21
(No Transcript)
22
Complications des fractures de lavant-bras

• Ouverture cutanée
• Irréductibilité (interpositions)
• Syndrome de Volkmann
• Pseudarthroses
• Raideur en prono-supination
• Synostoses
• Fractures itératives après ablation de plaques

23
Fracture isolée du radius
24
Fracture de Essex Lopresti
Fracture du radius fract de la tête radiale
25
Fracture du cubitus
26
Fracture de Monteggia
Fracture du cubitus Luxation de la tête du
radius
27
Diagnostic radiologique de la luxation du radius
- Laxe du radius doit normalement passer au
centre du condyle - Faire des radios comparatives
luxation
réduction
28
Fracture de Galeazzi
Fracture du radius luxation distale du cubitus
29
Traitement de la fracture de Galeazzi
Après reconstruction et ostéosynthèse du radius,
le cubitus se réduit
30
Traitement de la fracture de Monteggia
- Réduction - Ostéosynthèse anatomiquedu
cubitus - Le radius est alors stable
31
Fracture de Monteggia comminutive ouverte
32
(No Transcript)
33

• Fracture de Pouteau colles (radius)
• Mécanisme
• Chute sur la paume de la mina rattrapée par le
  poignet en ext
• Csq dplt en HT et AR et DH (diminution de
  longueur du radius, fr. supraarticulaire.
• Clinique
• Poignet douloureux
• IF
• Ecchymose face palmaire de la main
• La tête cubitale présente une saillie anormale
• Déformation en dos de fourchette de profif,
  déviation n baïonnette vers le DH
• Mobilité conservée mais limitée surtout en fl et
  Pronat du à la diminut de L du radius

34
Fracture de Pouteau colles
Déformation en dos de fourchette de profil
Déformation en dos de fourchette
Inclinaison de la styloide radiale
35
Fracture de Pouteau colles
Ces lésions 50 de ttes les fr du mb
sup Pouteau colles la plus fréquente du
poignet Traitement orthopédique Si fr. stable
réduction de la fr plâtre BABP fendu 30J
manchette plâtrée pdt 15J Le BABP positionne la
poignet dans le sens opposé au dplt en fl-IC-PS
neutre
36
Fracture de Pouteau colles
Traitement chir. Fr. instable par fixateur ext
qd la fr est comminutive ou ouverte par
ostéosynthèse plâtre
37
Fracture de Pouteau colles Arrachement de la
styloïde cubitale par le ligament stylo-radial
triangulaire, c'est la fracture de Gérard
MARCHANT, avec une dislocation de la
radio-cubitale inférieure.
38

• Les complications des fractures de POUTEAU
• Les pseudarthroses sont exceptionnelles.
• Les cals vicieux complication principale.
  conséquence d'une absence de réduction, ou d'un
  déplacement secondaire sous plâtre. Ils
  reproduisent le déplacement initial, c'est à dire
  une  main botte  avec une inclinaison radiale
  et une inclinaison dorsale.
• AND  Correction des cals vicieux ostéotomie
  peut s'avérer nécessaire pour récupérer une bonne
  fonction et une bonne force de préhension. Les
  ostéotomies sont soit des ostéotomies d'ouverture
  (ou d'addition), soit des ostéotomies
   curviplanes  fixées par des plaques. Le but
  est de rétablir l'inclinaison radiale de 25 et
  la dénivellation des styloïdes.
• Le syndrome du canal carpien
• Raideur du poignet

39
La fracture de Goyrand-Smith Le trait de fracture
est situé au même niveau que pour la fracture de
POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute
sur le dos de la main et le déplacement est
inverse (de profil). L'angulation est
postérieure.

La réduction se fait par traction, en supination,
jusqu'à la  désimpaction  des fragments La
contention de la fracture nécessite un plâtre
incluant le coude et le poignet doit être en
flexion dorsale et inclinaison cubitale. Les
radiographies de contrôle doivent être plusieurs
fois répétées (chaque semaine au début), pour
dépister les déplacements sous plâtre.
L'immobilisation est de 6 semaines. L'ostéosynthè
se par plaque est parfois proposée.
40
Protocole de R en phase post-traumatique
J0-J30-J45
Les bilans Lecture du DPA Stabilité de la fr.,
orientation du trait de fr Comminutive ou non
? Critères de réduction Relaté Étude
habituelle côté dominant ATCD sur poignet
ant au traumatisme Douleur spontanée dans le
cou (du au plâtre et à la position antalgique),
ttt antalgique
41
Protocole de R en phase post-traumatique
J0-J30-J45
Inspection - palpation Présence dun BABP fendu
gt J30 puis manchette gt J45 La main doit être au
dessus du coude pour éviter œdème Les doigts sont
gonflés, ou hématome Posit antalgique
élévat du moignon de lépaule inclinaison lat
du RC Vérifier rougeur, chaleur, douleur, (signe
dAND), perte de sensibilité (Volkman) Bilan du
plâtre sentir, ecouter, regarder, toucher Le
plâtre peremt 80 de fle dans la MCP, la colonne
du pouce est dégagée pour permettre une bonne
opposition
42
Protocole de R en phase post-traumatique
J0-J30-J45
Bilan art Amplitude du Mb sup, RC Mob de la CS
normale Mob des doigts limitée à cause de
lœdème Coude non bilanté avant J30 (à ce stade,
coude enraidi en ext et Pronat (ou- en
Fle-supinat) Bilan musc. De J0 à J30 tous les
puscles de lépaule sont fonctionnels De J30 à
J45 bilan quantitatif mesure de lamyotrophie
du bras et avant bras Les muscles du coude
(biceps-triceps) sont faibles, lactif ne
recouvre pas le passif, biceps qq fois rétracté
43
Protocole de R en phase post-traumatique
J0-J30-J45
Bilan fonctionnel Attention si mb dominant Gène
dans les AVQ (plâtre très encombrant) Évaluer
autonomie du P, attention pas de prise dappui
sur le plâtre Bilan spécifique Atteinte du
médian Vasculaire anticoagulant Encombrement
bronchique
44
Protocole de R en phase post-traumatique
J0-J30-J45

• Buts de la rééducation
• Par rapport au plâtre
• responsabiliser le patient
• redonner une certaine autonomie au P
• Par rapport au membre atteint
• Entretien art de lépaule et doigts
• Entretien général de la musc. Du membre plâtré
• Lutte contre la DL

45
Protocole de R en phase post-traumatique
J0-J30-J45
Principes de la rééducation A cause du risque
dAND Pas de passif Ne pas provoquer de réaction
inf. par rééduc trop intensive Respect des
contraintes Être infradouloureux
46
Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45

• Lutte contre la DL/apprentissage de la position
  correcte
• Massage et fangothérapie au Rcerv
• Massage des doigts et pouce
• Technique dabaissement de lépaule
• Entretien articulaire
• De J0 à J30 mob des art libres épaule,
  doigts, colonne du pouce, opposition pouce et
  autres doigts
• De J30 à J45 manchette plâtrée. Idem mob du
  coude vers lext, étirement doux du biceps
• Pas de pronospination

47
Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45

• Entretien musculaire
• Entretien du mb Sup controlatérale
• W des fléchisseurs pompage dune balle en
  mousse, pâte à modeler (lutte contre lœdème
  retour veineux)
• W des extenseurs des doigts avec un élastique
• W global de lépaule (fixateur de lomoplate
• SETE sur le deltoïde et les parties apparentes
  (biceps, triceps)
• De J30 à J45 W doux du biceps et triceps en
  Aaidé
• Entretien fonctionnel
• Surveillance du plâtre (SERT)
• Conseils AVQ, habillage, hygiène

48
Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45

• Conseils à donner au patient
• Mise en surélévation du bras, avt bras (retirer
  lécharpe)
• Apprendre au patient à surveiller lui-même son
  plâtre
• Hygiène du creux axillaire
• Attention à lœdème des extrémités malgré
  surélévation de la main, cyanose et décoloration
  des doigts
• Donner au P un programme dauto entretien musc et
  art contractions isométriques plusieurs fois
  par jour (opposition des doigts, mobilité de la
  colonne du pouce, ouverture fermeture des doigts,
  élastique, pianotage, etc)

49
Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45

• Conclusion à cette phase
• Présence du plâtre ou de la manchette
• Le coude sera limité en ext
• Main globalement enraidie
• Attention au dpt 2ndaire si amyotrophie
  importante  plâtre flottant 
• Attention AND
• Attention syndrome des loges

50
Protocole de R en phase de préconsolidation
J45-J90
En général, le plâtre est laissé jusquà la
consolidation (2.5-3 mois). Il ny a alors plus
dinterdit. Après traitement chirurgical le
plâtre est retiré à J45. Inspection-palpation Posi
tion antalgique en flexum de coude Peau
desquamante, hématome a disparu Amyotrophie du
bras, avt bras, loge thénarienne Les plis de
flexion du poignet ont disparu si œdème Douleur
Présente lors de la mob en fle ext, et IR du
poignet et lors de sa mise en contrainte
51
Protocole de R en phase de préconsolidation
J45-J90
Bilan articulaire Amplitudes normales pour
épaule Coude encore limité en ext et en
PS Poignet limité dans toutes ses composantes
mais surtout en fle et en IR La main est
globalement enraidie Bilan musculaire Qualitatif
(recherche des périmètres) biceps et triceps ne
sont pas encore fonctionnels, les muscles du
poignet sont testés sans R Bilan
fonctionnel Étude des gestes réalisés dans les
AVQ Test de prise de finesse et opposition du 1
avec autres doigts.
52
Protocole de R en phase de préconsolidation
J45-J90

• Buts
• Lutte contre lœdème
• Lutte contre la DL
• Récupération Fle-extcorrecte
• Début de récup de la PS
• Récupération musculaire des m. du coude et du
  bras
• Mob douce du poignet, des doigts et colonne du
  pouce
• Entretien musc du poignet et de la main

53
Protocole de R en phase de préconsolidation
J45-J90

• Principes
• Pas de R sous foyer de fracture
• Rééducation infra douloureuse
• Rééducation active intensive DL
• W de la stabilité et mobilité se fait en infra DL
• Moyens et techniques
• Si AND bains écossais
• Si œdème DLM, bain écossais
• Si DL massage des muscles de la main jusquà
  lavt bras, cryothérapie

54
Protocole de R en phase de préconsolidation
J45-J90

• Entretien art du poignet
• W avec 2 balles de ping pong faire rouler dans
  les mains
• Faire opp entre pouce et autres doigts
• W ouverture et rotation colonne du pouce
• Mob des MPP en rotation
• Automob du poignet et des doigts avec lautre
  main
• Ecarter et serrer les doigts
• Inc. Cubitale dans toute lamplitude, sans
  insister sur IR

55
Protocole de R en phase de préconsolidation
J45-J90

• Entretien musc du poignet
• W analytique des M du poignet sans R, mais contre
  pesanteur
• W des fléchisseurs des doigts balle de mousse,
  pâte à modeler (de dif. Densité et volume)
• W des extenseurs par un élastique
• W des PS en isoM, puis isoD sans R
• W des m. du coude et épaule sans aucune R au de
  la main (tte R sont au bras) diag. De Kabat
• Récupération de la sensibilité
• W en balnéothérapie, manipulation dobjet,
  reconnaissance des formes, des textures

56
Protocole de R en phase de préconsolidation
J45-J90

• Entretien fonctionnel
• W avec crayon, verre, bouteille, objet fin pour
  les prises de finesse
• Attention pas de W avec R (préconsolidation)
• Conclusion
• Pas de consolidation de la fr.
• Il existe une non fonctionnalité du poignet et
  donc de la préhension
• Grande amyotrophie ( avt bras main)
• Ext du coude normale, rétraction du biceps peut
  être encore présente
• Fle et IR du poignet diminuées
• Main et doigts globalement enraidis, préhension
  non fonctionnelle

57
Protocole de R en phase de consolidation gt J90

• Bilan
• Ex des DL lors du W en traction (port de
  charges), en pression (travail en appui), lors du
  W en CCO (en brandissement)
• Limitat des amplitudes en PS, flex, IR
• Étude de la préhension palmaire, directionnelle,
  sphérique, en étau, en crochet
• Étude des préhensions fines, tridigitale,
  subterminale, subterminolatérale, unguéale,
  interdigitale
• Test des prises de force (ok car consolidation)

58
Protocole de R en phase de consolidation gt J90

• Buts
• Lutte contre la DL si nécessaire
• Récupération art du poignet
• Récupération musc du poignet dans les 3 fonctions
  du poignet (traction, compression et CCO)
• Récupération de la stabilité du poignet
• Récupération fonctionnelle

59
Protocole de R en phase de consolidation gt J90

• Principes
• Indolence
• Laisser les doigts libres dans les mob
  (respecter leffet ténodes)
• Respecter la synergie entre les m du poignet et
  des doigts (les extenseurs du poignet sont
  synergiques des fle. Des doigts et les flé. Du
  poignet sont synergiques des ext. Des doigts)
• W les m. stabilisateurs en mode statique et en
  course int.
• W de la prise de force avec IC du poignet
• W de la prise de finesse avec IR du poignet
• Mise en contrainte du foyer de fr.

60

• Moyens et techniques
• Indolence massage, cryothérapie, balnéothérapie
• Récupération articulaire en extension

Mobiliser une surface convexe sur une surface
concave. Le glissement est donc dans le sens
contraire du mouvement. Les pouces induisent le
glissement postéro-antérieur du carpe, les index
ou un coussin cale dur entraînent le glissement
antéro-postérieur de lextrémité inférieure de
lavant-bras. Les doigts sont laissés libres donc
en flexion de façon à ne pas entraîner de
limitation dorigine musculaire.
61
(No Transcript)
62
Travail de lextension du poignet 
Sollicitation en glissement sur le corps
musculaire et le tendon en direction de la main
et donc de la terminaison.   DL ou assis, MK en
arrière du patient. Travail en chaîne série
d'ext des doigts, du poignet, du coude et de
l'épaule, contre une R distale à la face dorsale
de main.   Travail en chaîne parallèle lors du
geste de l'armé, du ramé. la prise en fl des
doigts entraîne une ext du poignet et de
l'épaule, une fl du coude.  Sujet assis coude
au corps, fléchi à 90. Travail en chaîne série
des ext du poignet avec les RE d'épaule.
sollicitation possible face médiale du coude et
dos de la main.
63
Travail de lextension du poignet 
  R à la bobine d'Andrieu ou à l'aide d'une
barre. Faire tourner la barre comme on fait
tourner la poignée d'accélérateur d'une
moto.    Sujet assis, Le patient résiste aux
différentes sollicitations à l'aide d'un travail
de l'ext des doigts et du poignet.    Travail
en chaîne fermé, main en supination en appui sur
la face dorsale des MP et sur le coude, poignet
décollé du plan de la table. Le MK réalise un
appui vertical sur le poignet ou avec une
incidence permettant le travail préférentiel de
l'EUC ou du LERC.   Travail en chaîne fermée,
poing fermé en appui sur la table. Sollicitation
ant-post sur le poignet ou avec une incidence
oblique permettant le travail préférentiel de
l'EUC ou du LERC.
64
le patient est assis , main en pronation, le MK
assis face à lui, à califourchon sur la table. Il
sagit de mobiliser une surface convexe sur une
surface concave, les glissements sont donc dans
le sens inverse du mouvement. Les pouces
entraînent un glissement postéro-antérieur des
deux os de lavant-bras, les index un glissement
antéro-postérieur du carpe.
Mobilisation passive en flexion
le patient est assis, le MK debout latéral à lui.
Le coude est amené en ext, lavant-bras en
pronat forcée de façon à enrouler les
épicondyliens autour des deux os de lavant-bras.
Le poignet est placé en flexion, les doigts sont
laissés libres.
Etirement des épicondyliens latéraux
65
La flexion active du poignet est limitée
Sollicitation en glissement sur le corps musc. et
le tendon en direction de la main.  DD. Le
travail sans pesanteur du FUC se fait en
demi-supination, celui du long palmaire pouce au
zénith, celui du FRC en demi-pronation.  Travail
du coude de finesse (flexion du coude avec
flexion du poignet, extension du coude avec
extension du poignet)   Le travail en force des
fléchisseurs des doigts oblige l'extension du
poignet par effet ténodèse. La poussée poing
fermé peut solliciter les fléchisseurs, mais la
traction sollicite les exts.
66
La flexion active du poignet est limitée
  Sujet assis, un plateau canadien posé sur la
face palmaire, tenu par le MK. Le patient résiste
aux différentes sollicitations à l'aide d'un
travail de la flexion des doigts et du
poignet.  Travail en chaîne fermée, poing fermé
en appui sur la table. Sollicitation post-ant.
sur le poignet ou avec une incidence oblique
permettant le travail préférentiel du FRC ou du
FUC.  Travail en chaîne fermée, main en
pronation en appui sur le coude et la face
palmaire des métas voire des doigts. Le
kinésithérapeute sollicite les fléchisseurs par
un appui vertical ou une incidence oblique
permettant la sollicitation préférentielle du FRC
ou du FUC.
67
La prono-supination est limitée
Le patient est assis, lavant-bras posé sur la
table. Le MK face à lui empaume la partie inf. du
radius, maintient le coude par un appui de
lavant-bras. Réaliser des tractions
décompressions de lavant-bras. Noter que la mise
en tension du ligament inter-osseux se fait dans
le sens de la compression disto-proximale (rôle
amortisseur du ligament en chaîne fermée).
Le patient est assis ou debout, le MK latéral à
lui. Il contacte la tête radiale du pouce dune
main, emmène lavant-bras en pro et ext de
lautre main. La main proximale soutient le coude
et lui imprime un varus. Afin que le mouvement se
limite à lextension sans traumatisme pour le bec
olécranien dans la fossette olécranienne
humérale, la hanche du MK assure une butée à la
main du patient.
Mobilisation passive de la tête radiale
68
Techniques actives de Pronosupination
Sujet en DD ou assis, le MK contrôle la stabilité
du coude et prend la main du patient
Sollicitation plus élective du supinateur en
course interne du biceps (flexion de coude et
dépaule).  Bobine dAndrieu ou barre maintenue
par le kinésithérapeute.  Chaînes de Kabat BA et
DC pour les supinateurs, AB et CD pour les
pronateurs.  Utilisation des chaînes de Kabat
avec un pivot coude.  Utilisation des
instruments  dergothérapie  fixés au mur ou
tenus dans la main, avec une boule circulant sur
un fil rigide spiralé.       
69
Travail de vissage dévissage ou douverture
fermeture dune fenêtre. Le travail coude tendu
est suffisant pour un effort minime, tout besoin
de force nécessite la participation des ABD du
bras pour aider les R.I dépaule et donc les
pronateurs, les ADD du bras pour aider les R.E
dépaule et donc les supinateurs (chaîne
parallèle).   Sollicitation à distance des
thénariens pour les pronateurs, des
hypothénariens pour les supinateurs.   Sollicitat
ion de la prono-supination dans la position du
 bras de fer    Sollicitation des ABD dépaule
avec les pronateurs ou les thénariens, coude
fléchi,   Sollicitation des ADD dépaule avec
les supinateurs ou les hypothénariens, coude
fléchi.   Sollicitation des supinateurs dans le
geste de larmé, des pronateurs dans le geste du
poussé (chaîne parallèle)
70

• Récupération de la stabilité
• De brandissement
• Avec une petite bouteille
• Avec un bâton
• Lancer dune balle
• Utilisation du marteau, clé, tournevis
• Dappui
• Utilisation dune planchette, dun ballon, dun
  plateau de Freemann
• Pâte à modeler
• Gyroplan
• Travail en ergothérapie

71
Protocole de R en réentraînement à
leffortbutaméliorer les grdes
fonctionsretrouver ou dépasser les possibilités
ant. À laccidentprincipes les amplitudes art.
et force musc. sont normalesmoyens et techniques
VAREF de StormV vitesse (dominante cardio) gt
lancer de balle, main en appui sur une table, le
patient résiste au poussées déséquilibrantes du
MK (idem avec main suspendue à lespalier)A
adresse jeu de balle sur cible, suivre un
parcours sur un plateau serveur.R résistance
60 à 80 dde la force max. traction, pompes,
halteres
72
VAREF de Storm E endurance 30 à 40 de la
force max. pendant longtemps mêmes ex avec moins
de charges F force dominante musculaire et
articulaire
Adaptation aux séquelles Cal vicieux
persistance de baïonnette avec main déviée en DH
gt diminution de F de la main car les tendons
fléchisseurs ne travaillent plus dans laxe
perte de lIC, persistance de la déformation de
profil en dos de fourchette avec saillie de la
tête cubitale perte de la fle Raideur du
poignet effet ténodèse perturbé (si déficit de
lext les fléchisseurs sont moins efficaces) AND
œdème des doigts, raideur en ext des doigts
avec impossibilité de fléchir les MP douleur )