Barn med bl

1
Barn med blåsljud Skall alla remitteras till
barnkardiolog? Barnveckan, Örebro
2008 Daniel Holmgren Barnhjärtcentrum Drottnin
g Silvias barn och ungdomssjukhus
Göteborg Förkortad version för
BVC-läkare Daniel Wallmyr , Borås 2014
2

• Litteraturgenomgång
• (Rein et al Clin Pediatr 2000)
• 0.8 av alla levande födda har medfött hjärtfel
• gt80 av alla hjärtfel har diagnostiserats under
  första levnadsåret

ca 800/år i Sverige
3
Ca 100.000 barn föds per år ? 90.000 barn med
blåsljud skulle behöva undersökas varje år för
att finna 800 barn med hjärtfel dvs lt 1/100

• Litteraturgenomgång
• (Norgård G et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2005)
• 80-90 av alla barn har hörbart blåsljud vid
  något tillfälle
• Alla barn kan inte undersökas av barnkardiolog
• Blåsljud kan värderas med enbart klinisk
  undersökning
• EKG och Rtg ger ingen tilläggsinformation

4
Litteraturgenomgång (Mc Crindle et al. Arch
Pediatr Adolesc Med 1996, Newberger et al. N Eng
J Med 1983, Smythe et al. Pediatyrics
1990) Enbart klinisk undersökning kan skilja
mellan fysiologiska och patologiska blåsljud
Specificitet 92 Sensitivitet 94 De
hjärtfel som missas är i regel triviala och
kräver ej behandling
Gäller barn gt 1-2 års ålder
5

• Prospektiv studie (Bergen)
• (Norgård G et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2005)
• Alla barn remmitterade för blåsljud under 2001
  undersöktes
• prospektivt av erfaren barnkardiolog
• Klinisk undersökning för bedömning av om hjärtfel
  förelåg eller ej
• därefter
• Ultraljud facit
• (RTG och EKG gjordes ej)

6
Prospektiv studie (Bergen) (Norgård G et al.
Tidsskr Nor Laegeforen 2005) Resultat Totalt
220 remisser från Allmänläkare 157 Barnläkare
51 Barnläkare privat 12 Ålder median 2.9 år
(1 mån 15.9 år)
7
Prospektiv studie (Bergen) (Norgård G et al.
Tidsskr Nor Laegeforen 2005) Resultat 22 barn
(10) hade medfött hjärtfel Typ av
hjärtfel Behandling VSD 7 En op, 4
spontanslutna ASD 8 2 Amplatzer, 2
spontanslutna PDA 3 2 coil, en
kirurgi PS 2 0 AS 2 0
8
Prospektiv studie (Bergen) (Norgård G et al.
Tidsskr Nor Laegeforen 2005) Resultat 3 Falskt
positiva (enbart klinsik undersökning) 5 missade
fall (enbart klinisk undersökning) Hjärtfel Ålde
r Behandling ASD 6 mån Amplatzer 4 års
ålder ASD 2 år Amplatzer 6 års ålder ASD 1.5
år 0 PS 7 mån 0 VSD 7 v 0
?
9
Prospektiv studie (Bergen) (Norgård G et al.
Tidsskr Nor Laegeforen 2005) Sammanfattning Av
barn över en månads ålder som remitterats för
blåsljud hade 6 av 220 barn (3) medfött
hjärtfel som behövde åtgärdas Om enbart klinisk
undersökning utförs av erfaren barnkardiolog Bed
öms 3 av 220 (1) ha hjärtfel fast de är
hjärtfriska 5 av 220 (2) vara hjärtfriska
fast de har hjärtfel Av de 5 missade fallen
behövde 2 med ASD åtgärdas (bör ske i barnaåren)
10

• Barn med blåsljud, vad är vi rädda för?
• Missa hjärtsjukdom som kan leda till döden!
• Missa hjärtfel som kan ge bestående skador om det
  inte upptäcks i tid!

EKG
11
Tre nyckelåldrar Ålder Oupptäckta
hjärtfel 0-2 veckor Ductusberoende
hjärtfel 1-2 månader Hjärtsvikt (stor VSD,
AVSD) gt1-2 år Ovanligt med oupptäckta
hjärtfel (ASD, CoA)
Farligt!!!
Farligt!!
Halvfarligt!
12
Handläggning remmittera eller ej?
0-2 veckors ålder Blåsljud Symptom Åtgärd
Dygn 1-2 Nej Lyssna om nästa
dag Dygn gt2 Nej Remiss
(UCG)
Alla barn med symptom på hjärtfel, med eller utan
blåsljud, remitteras för UCG, oavsett ålder!
Alla barn med blåsljud efter 2 dygns ålder,
remitteras för UCG!
13
Handläggning remmittera eller ej?
1-2 månaders ålder Blåsljud Symptom Åtgärd
Ja Nej Remiss (UCG) Nej Ja Re
miss (UCG)
Alla barn lt1 års ålder, remitteras för UCG om man
ej är helt säker på att blåsljudet är
fysiologiskt!
Glöm ej att barn med symptom (t ex dålig
viktökning) utan blåsljud kan ha medfött
hjärtfel! (RTG, EKG!)
14
Barn gt1-2 års ålder
Vilka är problemen? Friskt barn
Friskt barn Sjukt barn Sjukt
barn utan blåsljud med blåsljud
utan blåsljud med blåsljud
15
Undersökning av barn med blåsljud
Efter BM Ekman-Joelsson, Skövde 2006
Anamnes
- Hereditet - När hördes blåsljudet första
gången? Hörs det ibland alltid? -
Allmäntillstånd påverkad aktivitet? - Svimning?
Fysikalisk undersökning
- Normal längd vikt syndrom? - Lyssna på
hjärtat i liggande, sittande, stående (I2 sin, I2
dx, I4 sin, apex, rygg) - Palpera thorax - ökad
prekordial aktivitet, fremissement (i
jugulumAS)? - Palpera pulsar a radialis
bilateralt och a femoralis eller dorsalis pedis -
Palpera buken hepatosplenomegali?
Lyssna på hjärtat
Palpera thorax
dorsalis pedis
Övriga undersökningar
- EKG - Blodtryck (om tveksam puls i a
femoralis/dorsalis pedis ta blodtryck i benet) -
Saturation (i höger hand, på nyfödda också i ena
foten) - Andningsfrekvens - (Rtg thorax)
- Blodtryck
Rtg thorax
16

• gt1-2 år med ospecifikt systoliskt blåsljud grad
  3
• Ovanligt med oupptäckta hjärtfel!
• Symptomfri
• Normal saturation (POX) i höger hand
• - Normal palpation av thorax
• - Normala pulsar i arm o ben
• Normalt blodtryck i höger arm
• Enkel eller splittrad 2a ton som varierar med
  andningen
• Normalt EKG
• (Normal Rtg thorax)

Risken att missa allvarligt hjärtfel är liten!
17
Barn med blåsljud Skall alla remitteras till
barnkardiolog?
Remiss vid
Hjärtfel förekommer också utan hörbara blåsljud!
lt1 år ductusberoende cirkulation, stor VSD
gt1-2 år ASD, CoA)