Poruchy%20vedomia,%20ed

1
Poruchy vedomia, edém mozgu a vnútrolebecná
hypertenzia. Smrt mozgu, darcovstvo orgánov.

• MUDr. Judita Capková, PhD.
• I. klinika anestéziológie a
• intenzívnej medicíny
• LF UPJŠ a FNsP, Košice

2
DEFINÍCIA BEZVEDOMIA

• Stav, pri ktorom postihnutý nereaguje na slovný
  podnet
• Kvantitatívne
• GCS lt8 bodov
• Somnolencia sopor kóma

3
GLASGOWSKÉ SKÓREHODNOTENIE BEZVEDOMIA

• MOTOR. ODP. SLOVNÁ ODP. OTVÁRANIE OCÍ
• na výzvu 6 orientovaný 5 spontánne 4
• miest obr rea 5 zmätený 4 na zvuk 3
• normál flexia 4 nepriliehavá 3 na bolest 2
• abnorm flexia 3 nezrozumit. 2 obcas alebo 0 1
• extenzia 2 neodpovedá 1
• bez reakcie 1
• Súcet max. 15 bodov,
• min. 3 body,
• rozhranie vedomie-bezvedomie 8

4
Porucha vedomia je príznakom - difúzneho
poškodenia m. kôry,- útlmu m. kôry pri poruche
funkcie ARAS retikulárnej formácie

• Kvalitatívne
• Coma vigile (coma depassé, apalický sy). Oci má
  otvorené, nereaguje na výzvy, má žuvacie a
  hltacie reflexy, centrálna spastická
  kvadruparéza

5
Delírium

• Organicky podmienená porucha vedomia s poruchou
  schopnosti pacienta prijímat, spracovávat,
  ukladat a vyvolávat informácie,
• akútny nástup,je obvykle hyperaktívne, ale môže
  byt aj hypoaktívne, zmiešané.
• Zmätenost
• zmenený stav vedomia s deficitom pozornosti,
  pamäte, s poruchou orientácie v mieste,osobe, case

6
Delírium

• Može predchádzat kóme
• Hlavne u starších
• Zvyšuje mortalitu
• Príznaky porucha vedomia zhoršujúca sa v
  nocidezorientácia v case a miesteabnormálne
  správanieporuchy vnímania (hlavne
  halucinácie)emocná labilita (strach,
  úzkost)porucha pamäti
• Liecba haloperidol, thiapridal

7
Príciny bezvedomia a delíria

• Metabolické choroby- respiracné hypoxia
  PaO2 lt 6 kPa (45 mmHg) hyperkapnia paCO2 gt 8
  kPa (60 mmHg) renálne a hepatálne Na lt120
  al gt 155 mmol/l glukóza lt 3 al gt 30
  mmol/l zvýšená urea, amoniak endokrinné
  (tyreotoxikóza, myxedém) hypotermia/hypertermia
  odobratie alkoholu (2-5 dní po prijatí)
  deficitná výživa (napr. thiamín, Wernickeho
  encephalopathia)
• Infekcia sepsa, pneumónia, mocová i.
• Intoxikácie alkohol, sedatíva

8
Príciny bezvedomia a delíria

• Neurologické príciny epilepsia (pocas záchvatu
  a po záchvate) nonkonvulzívny status
  epilepticus- infekcie (napr. meningitída,
  encefalitída)
• -- štrukturálne, traumatické (napr. tumory,
  hematómy, zvýšený ICP)
• demencia
• 5. Cievne príciny NCMP (napr. embolizácia
  pri fibrilácii predsiení) kardiálne (napr.
  infarkt myokardu s hypotenziou) hypertenzná
  encefalopathia

9
Príciny bezvedomia

• Metabolické
• Toxické
• Infekcia s al.
• Štrukturalne lézie bez

• Ložiskové kmenové pr.
• Pr. lateralizácie
• Iritácia meningov

• toxické, metabolické príciny obycajne
  nevyvolávajú ložiskové príznaky- infekcie,
  štrukturálne lézie vyvolávajú ložiskové príznaky

10
Prvá pomoc pri bezvedomí

• ABCkyslík,podpora cirkulácie (tekutiny iv,
  inotropiká)liecit krce (diazepam, fenytoín) a
  stabilizovat krcnú chrbticu ak je to potrebné
• Intubovat ak GCSlt 8glykémia, ak podozrenie na
  hypoG- glukóza 40 40 ml
• Pátrat po prícine a odstránit ju (naloxon,
  flumazenil- antidotá opiátov a benzodiazepínov,
  thiamín- abuzus alkoholu, ATB.....)

11
PRVÁ POMOC PRI BEZVEDOMÍ

• ABC KPCR
• Stabilizovaná poloha na boku

12
VYŠETRENIE PAC. V BEZVEDOMÍ

• Kauzálna súvislost - anamnéza náhly zaciatok
  NCMP, pomalý zaciatok metabolická, extradurálny
  hematóm, tumor
• Klinické vyšetrenie
• Postup Poranenie, foetor, krce, poloha
  tela,Neurologické vyšetrenie SPERMStav vedomia
  (State of consciousness) Reakcie pacienta na
  oslovenie, dotyk, bolestivý stimul.
• Ocné príznaky (pupillary reaction) napr.
  obojstranné špendlíkovité nereagujúce zrenicky
  svedcia pre léziu m. kmena (ale aj morfín),
  normálna FR svedcí pre metabolickú prícinu al.
  štrukturálnu léziu nad stredným mozgomPohyby ocí
  (Eye movement) strata okulocefalického a
  okulovestib. r.- poškodenie mozgového
  kmenaDýchanie (Respiratory pattern) tachypnoe
  je nešpecifické (napr. MAC), Biotovo dýchanie
  (ataxic b.)- tažké poškodenie m. kmenaMotorické
  funkcie (Motor function) lateralizácia,
  decerebracná, dekortikacná r.

13
VYŠETRENIE PAC. V BEZVEDOMÍ

1. SpO2
2. Laboratórne testy Glykémia, K, Na, Hb, ABR
   krvné plyny, urea, kreatinin, AST, ALT,
   osmolalita, toxikológia
3. CT mozgu , lumbálna punkcia...

14
KCP je heterogénny patofyziologický proces

• A.primárne poškodenie je spôsobené priamym
  mechanickým nárazom na lebku, ..- zahrna
  fraktúry lebky a poškodenie intrakraniálnych
  štruktúrA. difúzne difúzne axonálne
  poškodenie,komócia
• B. ložiskové kontúzia mozgu, hematóm
  epidurálny, subdurálny, intracerebrálny,

15
B. Sekundárne poškodenie

• môže vzniknút pocas úvodnej resuscitácie,
  transportu, na ICU, pocas operácie,..
• Dochádza k nedostatocnej dodávke a utilizácii
  substrátov co vedie k aktivácii
  patofyziologických procesov,ktoré vedú k
  intrakaraniálnej hypertenzii a nedostatocnej
  mozgovej perfúzii kt. môžu fatálne poškodit
  neuróny, ktoré sú vulnerabilné po primárnom
  poškodení

16
B. Sekundárne poškodenie
Kaskáda patofyziolog. a biochem. dejov spustených
primárnym inzultom a potencovaných systémovými
inzultmi - smrt buniek

• Systémové
• Hypoxémia
• Hypotenzia
• Hyperkapnia
• Tažká hypokapnia
• Horúcka
• Hypoglykémia, hyperglykémia
• Hyponatrémia, hypernatrémia
• Infekcia

• Intrakraniálne
• Opuch mozgu
• Hematomy (oneskorené- extradurálny,
  subdurálny,intracerebrálny)subarachnoidálny
  hematóm
• Krce
• Vazospazmy
• HydrocephalusNeuroinfekcia
• Turgescencia mozgu, edém mozgu
• Zvýšený ICP,...

17
INTRACRANIAL COMPENSATION FOR EXPANDING MASS
18
INTRAKRANIÁLNY TLAK (ICP)
MAP ICP CPP
Fáza dekompenzácie
TLAK mmHg
Fáza prechodná
40 20 0
Fáza kompenzácie
OBJEM
Do 15 mmHg, nad 40 malígny edém
19
Presuny m. - herniácie
Supratentorial herniation 1. Uncal 2. Central
(transtentorial) 3. Cingulate (subfalcine) 4.
Transcalvarial Infratentorial herniation 5.
Upward (upward cerebellar or upward
transtentorial) 6. Tonsillar (downward
cerebellar)
20
CPP je efektívny tlak, od ktorého závisí prietok
krvi mozgom

• CPP(cerebral perfusion pressure) MAP - ICP
• MAP APd 1/3 (APs-APd)
• Zvýšený ICP znižuje CPP k m. ischémii

21

• CBF (cerebral blood flow)prietok krvi mozgom
• - je udržiavaný konštantný autoreguláciou
  (medzi MAP 50- 140 mmHg) - je nezávislý od TK
• - je závislý od PaO2 a PaCO2

22
Autoregulácia je postihnutá pri traume hlavy,
acidóze (hypoxia, hyperkapnia)

• CBF závisí pasívne od CPP.
• CPP lt 70 mmHg je kritický !
• Ischémia m. buniek v poškodenej casti mozgu

23
HYPOXIA al. HYPERKAPNIA

• Dilatuje zdravé cievy a prietok krvi sa zníži v
  poškodených castiach mozgu. CBV (cerebral blood
  volume) and ICP- CPP and CBF
• Zvýšený objem krvi v mozgu zvyšuje ICP a znižuje
  CPP a prietok krvi mozgom- co zhoršuje ischémiu
  mozgu

24
Hypokapnia

• Vazokonstrikcia zdravých ciev vedie k poklesu ICP
  a následnému vzostupu CPP a prietoku krvi
  mozgom.
• ALE vzostup CPP môže zhoršit vazogénny opuch
  mozgu a ICP, pretov liecbe PaCO2 pri dolnej
  hranici normy4,6 5,3 kPa (35-40 mmHg)

25
EDÉM MOZGU

• Fokálny globálny
• Vazogénny ( porucha HEB (acidóza),
  intersticiálny, perifokálny, pri kontúzii, vzniká
  zavcasu...)
• Cytotoxický (ischemický (zlyhanie Na-K pumpy),
  astroglia, endotélie, po hodinách)
• Hydrostatický (vazoparalýza, vazospazmy,
  transsudácia)
• Mix pri traume mozgu

26
Patients with head injuries usually have a mixed
type of oedema vasogenic and cytotoxic.
27
Klinický obraz ICH

• Subj.pr bolest hlavy, nauzea, zvracanie
• Ocné pr. edém papily (v akút. št. nemusí byt)
• CT pr. stredociarový posun, zánik bazálnych
  cisterien, zúženie komor. systému a
  subarachnoidálnych priestorov na konvexite m.
• Zvýšené hodnoty ICP

28
Radiographic evaluation

• Immediate CT scan- in coma, GCS 8- GCS 9-13
  with skull fractures
• Intracranial hematoma is 10 x more common after
  skull fractures

29
Monitoring

• GCS is adequate in mild injuries
• ICP intracranial pressure severe HI

30
INTRACRANIAL PRESSURE
31
Jugulárna oxymetria

• saturácia krvi, laktát v jugulárnom bulbe,
• CEO2 (extrakcia O2 mozgom)
• SaO2 SjO2
• Nadmerná perfúzia SjO2 gt 75-80, CEO2
• Hypoperfúzia SjO2 lt 50,CEO2

32
Okamžitá liecba KCP

• ABC KPR
• AB Intubácia GCSlt 8ventilácia (paCO2, paO2)
• Cirkulácia perfúzia mozgu (CPP lt 70 mmHg je
  kritický - TK, anémia...)
• Imobilizácia krcnej chrbtice
• Poloha hlavy (mediánne,15-30o)
• V. odtok z hlavy
• Krce, kašel (sedácia, analgézia...)

33
Menežment

• Zabránit sekundárnemu poškodeniu
• Optimalizovat prietok krvi mozgom (MAP gt 70
  mmHg, CPP gt 60 mmHg, ICPlt 15-20 mmHg) a
  oxygenáciu (Sat O2 gt 90, paO2 gt 8kPa, SjO2 gt
  55)

34
Menežment

• 1. Znížit ICPhyperventilácia s hypokapnoiu nie
  je rutinne odporúcanádiuretiká furosemid,
  manitol
• poloha hlavy (mediánne,15-30o)
• drenáž mozgovej komory, dekompresívna
  kraniotómia ak ostatné zlyhajú

35
Menežment

• 2. Zníženie mozgového metabolizmu- tesná
  kontrola glykémie (4-7 mmol/l)- znižuje produkciu
  laktátu pri hyperglykémii- profylakticky
  antikonvulzíva- analgosedácia ( propofol,
  benzodiazepíny, thiopental- hemodynamická
  nestabilita)- antipyretiká a chladenie(33-34
  C)
• Liecba komplikáciípri fraktúre bázy nedávat NGS
  cez nos, príznaky meningitídy liecit s ATB

36
KCP, maxillofaciaálne poranenie,
haemothoraxTracheostómia UVP, PEG, drenáž
hrudníka
37
Edém mozgu po KCP

• Trauma

Porucha cievnej permeability
Vazogénny e.
CBF
ICH ICP gt 20 mmHg
Laktátová acidóza
Vazogénny e.
CBF
ICH
Cytotoxický edém
CPP klesá
Presuny m. -herniácia
38
TRAUMATIC BRAIN INJURY
Hypoxia and acidosis
Cerebral oedema
39
ANTIEDÉMOVÁ LIECBA

• Manitol 20
• Furosemid
• PaCO2 4-4,5 kPa
• Tocoferol, ac. ascorbicum
• Thiopental
• MgSO4, Lidocain
• Mierna hypotermia (34 oC)
• CPP!

40
End-of-Life Orders

• Withholding odopretie, nerozširovania liecby,
  nezacatie liecby alebo liecebného postupu (DNR
  order)
• Witdrawing vzdanie sa, bazálna liecba
  odstúpenie, ukoncenie liecby alebo liecebného
  postupu
• Eutanázia aktívne podanie látky (lieku) za
  úcelom usmrtenia jedinca na jeho vlastnú žiadost.
  Na Slovensku nezákonné a neetické. V Európe je
  v Holandsku a pp aj v Belgicku.
• Pasívna eutanázia novinársky výmysel na
  zatraktívnenie problému u pacientov, kde je
  postup nerozširovania liecby (withhelding event.
  witdrawing). Pojem pasívna eutanázia nenaplna
  vyššie uvedenú definíciu, aby išlo o eutanáziu.
• Asistovaná samovražda ak si pacient podá
  smrtiacu látku (liek) sám, ale personál mu v tom
  pomáha. Na Slovensku nezákonné a neetické.

41
Dakujem za pozornost !

• judita.capkova_at_upjs.sk