S

1
SÍNDROME NEFRÓTICO
2
DEFINICIÓN

• ES LA CONSECUENCIA CLÍNICA DEL AUMENTO DE LA
  PERMEABILIDAD DE LA PARED CAPILAR GLOMERULAR, QUE
  SE TRADUCE EN
• PROTEINURIA MASIVA
• HIPOALBUMINEMIA
• SE ACOMPAÑA DE GRADOS VARIABLES DE
• EDEMA
• HIPERLIPEMIA
• LIPIDURIA
• ES UNA MANIFESTACIÓN DE ENFERMEDAD GLOMERULAR
  RENAL.

3
PROTEINURIA RANGO NEFRÓTICO

• ADULTOS
• MAYOR A 3,5gr/24Hs

• NIÑOS
• MAYOR 40mg/h/m2

4
PROTEINURIA NEFROTICA
CAPAZ DE PRODUCIR HIPOALBUMINEMIA
DAÑO GLOMERULAR

• ALBUMINA SERICA 3,5 4,5g/dL

5
ETIOLOGÍA
NEFROPATÍA DE CAMBIOS MINIMOS (80 - 85 )

• PRIMARIAS
• NEFROPATIA MEMBRANOSA (30 - 35)
• GNF ESCLEROSANTE FOCAL (15 - 35)
• NEFROPATIA CAMBIOS MINIMOS (11 - 28)

• SECUNDARIAS
• NEFROPATIA DBT

6
ETIOLOGÍA

• GNF PRIMARIAS
• NEFROPATÍA DE CAMBIOS MÍNIMOS 83 (en los
  niños)
• GNF ESCLEROSANTE Y FOCAL
• GNF MEMBRANOSA 30- 35 (en adultos)
• GNF MESANGIOCAPILAR

• GNF SECUNDARIAS
• ENFERMEDADES SISTÉMICAS (LES amiloidosis
  Goodpasture EMTC)
• ENFERMEDADES METABÓLICAS YHEREDOFAMILIARES
  (Alport - Hipotiroidismo Diabetes - SNC )
• ENFERMEDADES INFECCIOSAS
• NEOPLASIAS
• FÁRMACOS ( Mercurio Probenecid sales de oro-
  litio)
• MISCELÁNEAS ( Preeclampsia Necrosis papilar-
  obesidad)

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FISIOPATOGENIA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

• FACTORES DESENCADENANTES
• INMUNOLÓGICOS - Humoral
• - Celular
• ACTIVACIÓN INESPECÍFICA DE LA INFLAMACIÓN
• CAMBIOS EN EL MICROAMBIENTE CELULAR
• - Trastornos
  Metabólicos
  
  
• - Alt. Matiz
  extracelular y depósitos FACTORES HEMODINÁMICOS
• TÓXICOS Verotoxina de E.Coli en SUH
• LESIÓN DE LAS CÉLULAS GLOMERULARES

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FISIOPATOGENIA DE LA PROTEINURIA
PERMEABILIDADGLOMERULAR
PERDIDA DE PROTEINAS EN ORINA
9
GLOMERULO RENAL (ME)
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PARED CAPILAR GLOMERULAR NORMAL

• BARRERA SEGÚN
• TAMAÑO
• CARGA ELECTRICA AL PASO DE PROTEÍNAS DE gt 70 Kd

• CELULAS ENDOTELIALES
• MEMBRANA BASAL
• CÉL. EPITE. VISCERALES

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FISIOLOGÍA
ELEMENTOS QUE ACTUAN COMO BARRERA
BFG
ELECTRONEGATIVIDAD

• MBG
• CELULAS ENDOTELIALES
• CELULAS EPITELIALES

PROTEÍNAS CON CARGA NEGATIVA
IMPIDEN EL PASO DE MAS DE 4,4nm
12
DIAFRAGMA DE FILTRACION

13
DIAFRAGMA DE FILTRACION
14
1. PROTEINURIA

• TRASTORNO ELECTROQUIMICO?
• PERDIDA DE LA ELECTRONEGATIVIDAD DE LA BARRERA DE
  FILTRACIÓN GLOMERULAR
• ALTERACIÓN ESTRUCTURAL DE LA MEMBRANA?
• MEMBRANA DE FILTRACIÓN CONDICIONADA POR EL
  AUMENTO DEL TAMAÑO DE LOS POROS DE LA MISMA

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ALTERACIÓN PLASMATICA
Proteína Consecuencia Clínica
Albúmina Edemas, Hiperlipidemia, descenso de anión GAP, Bce. Nitrogenado negativo
IgG Inmunodeficiencia, Infecciones.
Factores del complemento (B, C1, C2, C8, C9) Déficit de opsonización bacteriana.
Alteraciones de Proteínas del sistema hemostático Predisposición a trombosis
Proteínas de transporte transferrina, Zinc, TBG. Anemia microcitica Disgeusia, Impotencia Hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario.
Eritropoyetina Anemia
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2. HIPOPROTEINEMIA

• LA ALBUMINA ES LA PROTEÍNA MAS ABUNDANTE EN EL
  PLASMA

• REPRESENTA EL 70 90 DE LA PROTEINURIA EN EL
  SINDROME NEFROTICO

• LA ALBUMINA FILTRADA ES CATABOLIZADA POR EL
  TUBULO RENAL

• PARA COMPESAR LAS PERDIDAS, EL HIGADO AUMENTA LA
  SÍNTESIS DE ALBUMINA HASTA UN 300 .

• LA HIPOALBUMINEMIA (ALBUMINA INFERIOR A 3 g/dL)
  APARECE CUANDO LA PROTEINURIA Y EL CATABOLISMO
  RENAL DE LA ALBUMINA SUPERAN LA CAPACIDAD DE
  SINTESIS HEPÁTICA.

17
3. EDEMA

• EXISTEN 2 TEORÍAS COMO MECANISMO DE PRODUCCIÓN
• TEORÍA CLÁSICA
• RETENCIÓN DE H2O Y SAL CONSECUENCIA DE
  HIPOALBUMINEMIA
• TEORÍA ALTERNATIVA
• EXPANSIÓN DE VOLÚMEN POR UN DAÑO INTRÍNSECO DE
  LA NEFRONA QUE GENERA UN AUMENTO PRIMARIO DE LA
  REABSORCIÓN TUBULAR DE Na Y H2O EN T. COLECTORES

18
FISIOPATOGENIA DEL EDEMA
19
4. HIPERLIPIDEMIA

• LIPOPROTEÍNAS PRESENTA UN PERFIL LIPIDICO
  ATEROGENO
• 
  COLESTEROL TOTAL
• 
  LDL
• 
  VLDL
• 
  TRIGLICERIDOS
• N ó
  HDL
• ES EL RESULTADO DE UN INCREMENTO EN LA SINTESIS
  HEPATICA DE LIPIDOS Y APOLIPOPROTEÍNAS Y DESCENSO
  EN EL ACLARAMIENTO DE QUILOMICRONES, VLDL, LDL E
  IDL.

20
5. LIPIDURIA

1. REPRESENTADA POR CILINDROS GRASOS EN EL SEDIMENTO
   DE ORINA.
2. SE DEBE AL PASO DE LÍPIDOS DE BAJO PESO MOLECULAR
   ATRAVÉS DE LA BARRERA DE FILTRADO GLOMERULAR.
3. EXISTE AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN DE LIPOPROTEÍNAS
   CONSECUENCIA DE LA DISMINUCIÓN DE LA Pr. ONCOTICA
   DEL PLASMA, DESCENSO EN EL ACLARAMIENTO DE LAS
   VLDL Y RESIDUOS DE LDL.

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DIAGNOSTICO DEL SINDROME NEFROTICO

• ANAMNESIS ANTECEDENTES
• EXAMEN FÍSICO
• LABORATORIO
• DIAG. POR IMÁGENES
• BIOPSIA RENAL

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Indicaciones de Biopsia Renal

• CUANDO SE DESCARTAN LAS SIGUIENTES CAUSAS
• INFECCIOSAS
• METABOLICAS
• FARMACOLOGICAS Y EN CASO DE
• CORTICORRESISTENCIA
• CORTICODEPENDENCIA
• CORTICORRECURRENCIA

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COMPLICACIONES

• TROMBOSIS
• Mecanismo Alt. Cascada coagulación
• -
  fibrinógeno. f. procoagu-
• lantes ( V.
  VII. VIII)
• -
  Antitrombina III
• Alt. Sistema
  Fibrinolítico
• -
  Plasminógeno
• Viscocidad
  sangre
• Estasis venoso

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• HTA Activación intrarrenal y sistemica SRAA
• Perdidas de prot-
  antihipertensiva
• IRA El 30 de los SN tienen alteración de la
  función renal al momento del Dx.
• ALTERACIONES ENDOCRINAS
• Eliminación Prot. Fijadora vit. D (VDBP)
• T3 T4 por pérdida de globulina
  fijadora de h. tiroideas y menor conversión T4 a
  T3.
• Eritropoyetina - Transferrina
• INFECCIONES Mayor susceptibilidad
• IgG

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• Opsonización Alterada
• - IgG
• - Factores B e I
  vía alterna
• del complemento
• trastornos de Inmunidad celular
• MALNUTRICION

26
TRATAMIENTO
27
TRATAMIENTO
28
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!!
29
FACTORES INMUNOLÓGICOS

• INMUNIDAD HUMORAL
• ANTICUERPOS FRENTE A Ag FIJOS
• MATRIZ EXTRACELULAR
• Ag CELULARES
• Ag EXTRARRENALES ATRAPADOS EN EL GLOMÉRULO
• ANTICUERPOS FRENTE A Ag SOLUBLES FORMACIÓN DE
  INMUNOCOMPLEJOS
• CIRCULANTES
• IN SITU
• INMUNIDAD CELULAR
• REGULACIÓN DE PRODUCCIÓN DE ANTICUERPOS
• EFECTO LESIVO DIRECTO

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MECANISMOS BÁSICOS DE LESIÓN

• CÉLULAS QUE PARTICIPAN EN EL DAÑO GLOMERULAR

• CÉLULAS GLOMERULARES INTRÍNSECAS
• CÉLULAS ENDOTELIALES
• CÉLULAS MESANGIALES
• PODOCITOS
• CÉLULAS EPITELIALES PARIETALES
• CÉLULAS DE LA SANGRE
• NEUTRÓFILOS
• MONOCITOS
• LINFOCITOS
• PLAQUETAS
• CÉLULAS DEL INTERSTICIO
• FIBROBLASTOS

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MATRIZ EXTRACELULAR GLOMERULAR

• COLÁGENO
• TIPOS I Y III (ausente en el glomérulo normal)
• IV, V, VI, VIII
• GLUCOPROTEÍNAS
• FIBRONECTINA
• NIDÓGENO/ ENTACTINA
• LAMININA
• TENASCINA
• TROMBOSPONDINA
• OSTEONECTINA
• PROTEOGLICANOS
• HEPARÁN SULFATO
• CONDROITÍN/ HEPARÁN SULFATO

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MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

• DURANTE LA INFLAMACIÓN LA PRODUCCIÓN DE
  MEDIADORES ESTÁ AUMENTADA. ALGUNOS DE ELLOS SON
• PÉPTIDOS CITOCINAS
• MOLÉCULAS DE ADHESIÓN SELECTINAS, ICAM- 1, VCAM-
  1, VLA- 1, VLA- 5
• INMUNOGLOBULINAS Depósito glomerular de
  Inmunocomplejos puede activar el complemento y
  los receptores para la porción Fc de IgA e IgG
  presentes en células Mesangiales y Leucocitos.
• COMPLEMENTO por activación de la Vía Clásica o
  Alternativa.
• RADICALES DE OXÍGENO Y ÓXIDO NÍTRICO
• FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS
• ENZIMAS Y SUS INHIBIDORES
• MATRIZ EXTRACELULAR
• LÍPIDOS EICOSANOIDES Y FACTOR ACTIVADOR DE
  PLAQUETAS (PAF)

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LÍPIDOS EICOSANOIDES Y PAF
CITOCINAS

• TX
• PG
• LT

ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
EICOSANOIDES
FOSFOLIPASA A2
PRECURSORES DEL PAF

• PAF ES UN FOSFOLÍPIDO CON LAS SIGUIENTES
  ACCIONES
• HEMODINÁMICAS
• REGULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE LA MATRIZ
  EXTRACELULAR
• REGULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE CITOCINAS
• 4) PÉRDIDA DE CARGAS ANIÓNICAS DEL GLOMÉRULO CON
  LA CONSIGUIENTE PRODUCCIOÓN DE PROTEINURIA.