Os antidepressivos e a depress

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Os antidepressivos e a depressão

• Dr. Alexandre Duarte Gigante
• Mestre e doutorando em psiquiatria pela USP
• Fellow do Mood Disorders Centre, UBC, Vancouver,
  Canadá.
• Pesquisador e colaborador do Programa de
  Transtorno Bipolar
• (PROMAN) do Instituto de Psiquiatria da USP
• Professor da Faculdade de Medicina da UNOESTE

2
O impacto da depressão

• Estimativas de prevalência na população em 12
  meses é de 6,6 e na vida de 16,2.
• Afeta 340 milhões de pessoas em todo o mundo.
• mulheres/ homens 21 (diferença tem início na
  adolescência).
• Início em qualquer idade, mas o período de maior
  incidência é dos 25 aos 30 anos e de prevalência
  dos 30 aos 44 anos.
• 0,4 a 2,5 das crianças e adolescentes.

Kessler et al., 2003
3
Prejuízo global acentuado
2004 2030
Infecções respiratórias baixas 1 Depressão
Diarréias 2 Doença cardíaca isquêmica
Depressão 3 Acidentes de trânsito
Doença cardíaca isquêmica 4 Doenças cerebrovasculares
HIV/AIDS 5 DPOC
Doenças cerebrovasculares 6 Infecções respiratórias baixas
Prematuridade e baixo peso ao nascer 7 Perda auditiva iniciada no adulto
Asfixia e trauma ao nascer 8 Erros de refração
Acidentes de trânsito 9 HIV/AIDS
Infecções neonatais e outras 10 Diabetes mellitus
OMS, 2004
4
Impacto econômico

• No Reino Unido o custo direto com a depressão é
  maior que o custo com diabetes e hipertensão
  juntos.
• Os custos indiretos são ainda maiores e
  correspondem a 62 dos custos totais (estes
  incluem perda da produtividade no trabalho,
  absenteísmo e desemprego).

(Scot and Dickey, 2003 Greenberg et al., 2003)
5
Atenção primária

• Nos serviços de atenção primária a prevalência da
  depressão é de 10 a 30 entre todos pacientes.
• Estes pacientes recebem tratamentos não
  psiquiátricos 2 a 4 vezes mais que aqueles sem
  depressão.

(Simon e Katzelnick, 1997)
6
Saúde mental na atenção básica

• OMS tem incentivado o treinamento de médicos da
  atenção básica em saúde para o reconhecimento e
  tratamento dos transtornos mentais.
• Esta medida tem a intenção de detectar e tratar
  um número maior de pessoas e também diminuir o
  estigma associado à doença mental.

7
Programa QUALIS/UNOESTE(2002-2007)

• Treinamento de equipes do PSF para atendimento em
  saúde mental.
• Preceptorias presenciais, aulas teóricas,
  discussão de casos.
• Treinamento para o reconhecimento e tratamento
  das doenças mentais leves e moderadas.
• Orientação da equipe para o desenvolvimento de
  medidas de apoio psicossocial.

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Uso inadequado dos antidepressivos

• Estudo investigou diagnóstico e uso de
  antidepressivos (n 20013) na população
  americana.
• 9,5 haviam usado antidepressivo no último ano.
• 26,3 desses indivíduos não tinham qualquer
  diagnóstico que pudesse justificar o uso do
  antidepressivo.
• 61,0 por médicos de família,
• 22,7 por outros profissionais de saúde,
• 16,3 por psiquiatras

Pagura et al, 2011
9
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
DEPRESSÃO
ANTIDEPRESSIVO

• -
• -
• -
• -
• -
• -
• -

• -
• -
• -
• -
• -
• -
• -

10
Sintomas da depressão

• Sintomas típicos
• 1. humor depressivo
• 2. perda de interesse ou prazer (anedonia)
• 3. energia reduzida, fadiga constante

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Outros sintomas comuns

• 1. atenção e concentração reduzidas
• 2. auto-confiança e auto-estima reduzidas
• 3. idéias de culpa e ruína
• 4. agitação ou retardo psicomotor
• 5. idéias ou atos contra si mesmo ou de suicídio
• 6. sono prejudicado
• 7. alteração do apetite.

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Gravidade da depressão

• Duração mínima de duas semanas.
• leve (F32.0) pelo menos 2 sintomas típicos mais
  pelo menos dois outros sintomas comuns. Não causa
  disfunção psicossocial importante.
• moderado (F32.1) pelo menos 2 sintomas típicos,
  mais pelo menos três outros sintomas comuns.
  Prejuízo claro no funcionamento psicossocial.
• 3. grave (F32.2) todos os 3 sintomas típicos,
  mais pelo menos 4 outros sintomas comuns. Em
  geral tem incapacidade psicosocial e ideação
  suicida.

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Classificação CID-10

• Transtornos do Humor
• F30 Episódio Maníaco
• F31 Transtorno Afetivo Bipolar
• F 32 Episódio Depressivo
• F 33 Transtorno Depressivo Recorrente
• F34 Transtornos Persistentes do Humor (inclui
  ciclotimia e distimia)
• F38.0 Outros Transtornos do Humor (inclui
  episódio afetivo misto)

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Depressão x tristeza normal

• Tristeza normal
• Menos intensa
• Menos duradoura
• Reage a estímulos positivos
• Prejuízo funcional limitado
• Melhora com o tempo
• Tem fator causal
• Sem lentificação psicomotora

• Depressão
• Mais intensa
• Mais duradoura
• Não reage aos estímulos positivos
• Prejuízo funcional
• Piora com o tempo
• Sem fator causal necessariamente
• Lentificação psicomotora

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Avaliação inicial
Depressão
Primária Sem causa orgânica ou sem ligação direta
com fator estressante
Secundária ou Transtorno de ajustamento -
Diretamente ligado a fator estressante - Doença
física - Medicamentos
Depressão Unipolar
Bipolar
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Depressão secundária

• Depressões podem ser secundárias a doenças
  clínicas ou medicamentos
• Hipotireoidismo, Cushing
• Câncer de pâncreas
• Doença de Parkinson
• Doenças infecciosas como a hepatite C, HIV/AIDS
• Lúpus eritematoso, artrite reumatóide
• Corticóides
• Anti-hipertensivos (propranolol, alfa-metil
  dopa).
• Anticoncepcionais
• Cimetidina

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Comorbidades
TEPT 20
Fobia simples 24
TAG 17
DEPRESSÃO
Fobia Social 27
Agorafobia 16
Pânico 10
Qualquer transtorno de ansiedade (ao longo da
vida) 60 de comorbidade
Kessler et al., 2003
18
Comorbidades
Dependência de álcool 24
Abuso de drogas (sem dependência) 7
DEPRESSÃO
Dependência de drogas 13
Durante essas crises de absoluta falta de
consciência, eu bebia - só Deus sabe o quanto.
Naturalmente, meus inimigos atribuíam a loucura à
bebida ao invés de atribuírem a bebida à
loucura (Edgar Allan Poe, 1848)
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Pesquisa de Transtorno Bipolar

• Presença de mania ou hipomania
• Humor eufórico, otimimismo exagerado,
  expansividade, bem estar
• Aumento da energia acentuado
• Aceleração do pensamento
• Grandiosidade
• Distraibilidade
• Insônia
• Aumento acentuado das atividades
• Aumento do discurso
• Ações impulsivas

20
Dificuldades com o diagnóstico de TAB
Diagnosticado bipolar
20
Não foi diagnosticado bipolar ou depressão
49
31
Diagnosticado depressão mas não bipolar
80 dos pacientes que foram triados
positivamentepara TAB não foram diagnosticados
como TAB
Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry.
20036453-59.
21
MDQ
22
Fatores agravantes na depressão

• Presença de psicose
• Ideação suicida
• Gravidade dos sintomas
• Cronicidade dos sintomas
• Presença de comorbidades
• Ausência de resposta a tratamentos prévios

Melhor encaminhar ao psiquiatra!
23
Tratamentos

• Biológicos
• Antidepressivos
• ECT
• Light therapy
• Deep Brain Stimulation
• Tratamentos psicossociais

24
Evolução de tratamentos antidepressivos
Novos agentes afetando múltiplos sistemas
monoaminérgicos
Agentes de amplo espectro (ações múltiplas)
Agentes mais seletivos (ação única)
1950s
1960s
1970s
1980s
1990s
2000
Maprotilina Amoxapina
Imipramina (1957)
Nefazodona Mirtazapina Venlafaxina
Andrews JM. Am J Med. 199497(6A)24S-32S.
Slattery DA et al. Fundam Clin Pharmacol.
200418(1)1-21.
25
Neuroquímica Hipótese monoaminérgica

• Neurotransmissores Monoaminérgicos,
  particularmente noradrenalina (NA) e serotonina
  (5-HT)
  (Shildkraut, 1965, Coopen 1967).

26
Neuroquímica

• Hipótese Monoaminérgica
• Baseava-se no mecanismo de ação das drogas
• Limitações
• Apesar da ação dos ADs nos receptores
  pós-sinápticos ser imediata, a resposta clínica
  só ocorre de 2 a 3 semanas depois.
• Medidas de metabólitos de NA e 5-HT não mostravam
  padrão consistente
• Tentativas de definir subgrupos falharam
• Não é possível predizer com certeza a resposta ao
  tratamento

27
Segundos mensageiros e expressão gênica
CREB fator de transcrição
(Belmaker e Agam, 2008)
28
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal
Níveis de cortisol estão aumentados em depressão
grave e também o tamanho da hipófise anterior e
do cortex da adrenal. Níveis aumentados de HCR no
líquor e da expresão gênica do HCR no sistema
límbico Diminuição do hipocampo e do número de
neurônios e glia, possivelmente devido à redução
na neurogênese devido a níveis elevados de
cortisol ou diminuição de BDNF (fator
neurotrófico). Antideprssivos aumentam DNF
STRESS
HCR
ACTH
CORTISOL
HCR Hormônio liberador da corticotropina
(Belmaker e Agam, 2008)
29
Antidepressivos - eficácia

• Entre 30 e 50 dos pacientes depressivos têm uma
  resposta inadequada ao primeiro antidepressivo
  utilizado
• Razões para falta de eficácia
• Dosagem muito baixa
• Duração muito curta
• Falta de aderência
• Efeitos colaterais intoleráveis

30
Antidepressivos - tempo de uso
31
Riscos se não houver remissão sustentada

• Maior risco de recaída e recorrência1-3
• Episódios depressivos mais crônicos1
• Deterioração contínua no trabalho e
  relacionamentos4
• Aumento da associação com morbidade e mortalidade
  por AVC, complicações diabéticas, IAM, doenças
  cardiovasculares e HIV5 6 7,8 9 10 11 12
• Risco de suicídio13

• MImyocardial infarction CVD-cardiovascular
  disease CHFcongestive heart failure HIVhuman
  immunodeficiency virus.
• 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry.
  20001571501-1504.
• 2. Paykel ES, et al. Psychol Med.
  1995251171-1180.
• 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry.
  19921491046-1052.
• 4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry.
  199859608-619.
• 5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry.
  198744473-480.
• 6. Everson SA, et al. Arch Intern Med.
  19981581133-1138.
• 7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care.
  200023934-942.

• 8. de Groot M, et al. Psychosom Med.
  200163619-630.
• 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA.
  19932701819-1825.
• Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry.
  200158221-227.
• Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol.
  200138199-205.
• Ickovics JR, et al. JAMA. 20012851466-1474.
• Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997455-18.

32
Depressão - recorrência
Primeiro episódio1,2
gt50
Segundo episódio2
70
Terceiro episódio2,3
80-90
0 20 40 60 80 100
Risco de recorrência () após recuperação
Pacientes seguidos de 3 a 15 anos após a
recuperação de episódios prévios. 1. Judd LL, et
al. Am J Psychiatry. 20001571501-1504. 2.
Mueller TI, et al. Am J Psychiatry.
19991561000-1006. 3. Frank E, et al. Arch Gen
Psychiatry. 1990471093-1099.
33
Antidepressivos qual escolher?

• Eficácia
• Evidência clínica
• Resolução de sintomas emocionais e somáticos
• Mecanismo de ação
• Tolerabilidade
• Segurança
• Facilidade de admnistração
• Custo (direto e indireto)
• História pessoal e familiar de tratamento
• Comorbidades

34
Antidepressivos dose e efeitos colaterais
35
Falta de resposta ou resposta parcial ao
tratamento após 2 a 4 semanas com um
antidepressivo em dose adequada
E se não houver resposta ao AD?
Considere otimização do tratamento
Estratégia de potenciação 1 escolha
lítio Outras T3 ou T4, buspirona, antipsicótico
atípico
Combinar dois antidepre- ssivos de classes
diferentes
Trocar para um novo antidepressivo de uma
classe diferente ou mesma classe
Psicoterapia pode ser adicionada em qualquer
fase do tratamento
Considere ECT nos casos graves sem resposta ao
tratamento
Bauer et al., 2007
36
Tratamento psicossocial

• Psicoterapia
• Relacionamento médico-paciente
• Mudanças comportamentais
• Controle do álcool
• Exercícios físicos
• Administrar o estresse
• Convívio social

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DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
ANTIDEPRESSIVO
DEPRESSÃO
ESCOLHA DO ANTIDEPRESSIVO INÍCIO ADEQUADO DOSE
ADEQUADA TEMPO ADEQUADO TRATAR SINTOMAS
RESIDUAIS MANEJO DOS EFEITOS COLATERAIS OUTROS
TRATAMENTOS
TRISTEZA NORMAL DEPRESSÃO SECUNDÁRIA TRANSTORNO
DE AJUSTAMENTO DEPRESSÃO BIPOLAR PRESENÇA DE
COMORBIDADES FATORES AGRAVANTES
38
adgigante_at_usp.br