Acil Cerrahi ve Travma Hastalarinda Beslenme

1
Acil Cerrahi ve Travma Hastalarinda Beslenme
2
Nutrisyon

• Yasamin sürdürülebilmesi, büyüme ve gelismenin
  saglanabilmesi için besinlerin insan
  organizmasinda kullanilmasidir.
• Malnütrisyon
• Dokularin asil gereksinimi olan makro veya mikro
  besin ögelerinden yoksun kalmasi sonucu, yapisal
  eksikliklerin ve organ fonksiyon bozukluklarinin
  ortaya çikmasi durumudur.

3
Nutrisyonel destek

• Nutrisyonel tedavi - zamanlama, metod ve
  içerik? immun cevap, infeksiyone rezistans,
  hastanede kalis süresi, mortaliteyi direkt
  etkiler.
• Malnütre ve kritik hastalarda major tedavi
  önceligidir.

4
Malnutrisyonun zararli etkileri

• ?Infeksiyöz komplikasyon
• ? hastanede yatis
• ?Immün fonksiyonlar
• Solunum kaslarinda zayiflama

• Ventilatör bagimliliginda artma
• Viseral organ fonksiyonlarinda bozulma
• Azalmis yara iyilesmesi
• Mukozal bariyerde bozulma
• Artmis mortalite

5
Malnütre hasta ? risk

• Ciddi kilo kaybi (kilo kaybi gt10)
• Kronik ilaç ve alkol bagimliligi
• Kaseksi / BMI lt 15kg/m2
• Hipermetobolizma (yanik, ates, sepsis,
  multitravma)

6
Nutrisyonel destek30 yil

• Dextroz IV sivi / oral alana kadar takip
• Paranteral beslenme 20. yy in en önemli tibbi
  buluslarindandir.
• Rutin overfeeding 4000-5000 kcal / gün

• Yaralanmadan sonra 12-24 saat içinde erken
  agresif beslenme
• Ciddi maliyeti vardir, uygunsuz kullanimi
  mortalite ve morbiditeyi artirir.
• Protein, yag ve karbonhidratlar dikkatlice
  titre edilmelidir

7
Nutrisyon

• Niçin?
• Kime?
• Ne zaman?
• Nasil?
• Neler?

8
Niçin nutrisyon?

• Yaralanma / Travma
• Hipermetabolik Cevap

9
Metobolik streste kas proteolizisinin nedenleri

• h glikoz ihtiyaci
• Lökosit ve fibroblastlar (yara)
• artmis katekolaminler ve kortikosteriodler
• h glukoneogenez
• substratlar
• h glukagon
• Insulin direnci

10
Niye?

• Ortalama glikojen rezervi
• 12-14 saat inaktivitede
• 2 saat orta derece aktivitede
• Açlik ve stres Katabolik durum

11
Nutrisyonun önemi

• Sadece protein, yag veya karbonhidrat kaynagi
  degil
• GI sistem en büyük immun organ
• Tüm vücut immün dokunun 65
• Immunglobulin üreten hücrelerin 80
• GI sistem hastalik, yaralanma yada cerrahi
  sonrasi hastanin immun cevabininin
  düzenlenmesinde önemli rol oynar

12
Travma, Cerrahi, Infeksiyon Mediatörler
Travma cevabi Oksijen transportunda
azalma Villuslarda hipoksi Lokal akut
inflamasyon Nötrofillerin agregasyonu Enterositler
tehdit altinda Defans mekanizmasinin
yikilmasi Endotoksin ve bakteri translokasyonu
13
Barsak bütünlügü
?
Increased Permeability Bacterial Overgrowth
Maintaining Gut Integrity
Erken enteral beslenme barsak bütünlügünü
saglar bakteri çogalmasini engeller Artmis
barsak geçirgenligi MOF a yol açar
Ammori. J Gastrointest Surg 19993252

14
Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar?
15
Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar?

• 5-7 günden daha fazla beslenemeyen hastalar
• Hastaligin süresi 10 günden uzun sürecegi tahmin
  ediliyor ise
• Malnütrise hastalar (3 ayda vücut agirliginin
  10 undan fazlasini kaybetmis hastalar, kronik
  hastaliklar, alkol bagimlilari, kasektikler,
  hipermetobolizma ile seyreden hastaliklar(Yaniklar
  , ates, sepsis, travma)

16
Ne zaman nutrisyon?

• Mümkünse ameliyat öncesi
• Preoperative Serum Albumin Level as a predictor
  of operative mortality and morbidity - Gibbs J,
  et al. Arch Surg, 1999.

17
Nutrisyonel destek-zamanlama

• Yaralanma sonrasi ilk 3 gün- Yeterli su, glikoz,
  Na, K, Mineraller
• 3-7 gün- tercihen enteral enerji gereksiniminin
  gt50 si
• 7. günden itibaren enerji gereksiniminin 100 ü

18
Nasil nutrisyon yapalim?

• Enteral nutrisyon
• Parenteral nutrisyon (TPN)

19
ENTERAL NÜTRISYON

• Günlük protein, kalori ve sivi gereksinimlerini
  oral yoldan saglayamayan bir hastaya, gerekli
  olan tüm besin ögelerinin ya da desteklenmesi
  istenilen maddelerin, hastanin islevsel olan
  gastrointestinal kanali yoluyla verilmesine
  ENTERAL NÜTRISYON DESTEGI denir

20
(No Transcript)
21
Enteral Nütrisyon

• Gastrik / Post-Pilorik
• Teorik olarak Treitz distali? aspirasyon riski ?
• ANCAK

22
Enteral Nütrisyon

• Post-pilorik beslenme aspirasyon riskini AZALTMAZ
• Intra gastrik yol ilk seçim olmali
• Yatak basi her zaman 30-45 derece kaldirilmali
• Bolus beslenme devamli beslenmeye üstün DEGIL

23
Enteral Nütrisyon

• Beklenen süre 1 aydan kisa ise nazoenterik yol
• Daha uzun- PEG yada PEJ tube
• En iyi yatak basinda yerlestirilen nazoenterik
  tüp ADBG kontrol
• Fluoroskopik / endoskopik guide basari???

24
(No Transcript)
25
iiiiiiiiiiiii
26
PEG -- PEGJ

• Prospektif non-randomize
• N 89 (ciddi yarali)
• Istatistiksel FARK YOK
• Ventilatöre bagli gün
• Pnömoni
• Ileus
• Sepsis

Adams et al, J of Trauma 2000 48(3), 459-65
27
Gastrik vs Jejunal Beslenme
Yazar Dergi yil Hasta sayisi SONUÇ
Strong JPEN 1992 Gas v Jejunal n17 No difference in aspiration
Montecalvo CCM 1992 Gas v Jejunal Jejunal Goal faster Dec pneumonia
Kortbeek J Trauma 1999 Gas v Jej n80 Jejunal Goal faster
Kearns CCM 2000 Gas v Jej VAP n44 Jejunal Goal faster no change VAP
Heyland CCM 2001 Gas v Jej n33 Gastric more aspiration
Montejo CCM 2002 MRPCT Jejunal decrease complications
Neumann CCM 2002 Prospective descriptive n60 Gastric goal faster, No increase aspiration
Davies CCM 2002 RCT n73 Jejunal better tolerance decrease need for TPN
Meert Chest 2004 RCT n74 PEDS Jejunal greater goal no change in aspiration
Methany CCM 2006 Pros descriptive m360 Gastric increases aspiration pneumonia
28
PEG -- PEGJ Ciddi yarali travma hastasi
P0.02
Adams et al, J of Trauma 2000 48(3), 459-65
29
Enteral Nutrition

• Gastrik rezidü gt 200 mL ise/ (4x saatlik)
  yavaslat ya da kes
• Prokinetik
• Gastroparezi / yada gastrik tolerasyon yok ise
  24. saatte transpilorik yol ??

30
Prokinetik Ajanlar

• Gastrik atoni
• Metoklopramid
• Eritromisin

31
Metoklopramid

• Dopamin antagonisti
• Kolinerjik reseptörlere etkili
• Gastrik motiliteyi uyarir
• Gastrik, pilorik ve duodenal motor aktiviteyi
  koordine eder
• Yan etki 10-20

32
Enteral Beslenme - Zamanlama

• Siklikla birkaç gün ertelenir / resüsitasyon vs.
• 12-24 saatten fazla ertelenirse özellikle KKT ve
  yanikta yüksek gastroparezi ve EN intoleransi
• Ilk 12 saatte güvenli ve basarilidir!!

33
Enteral Beslenme - Zamanlama

• EN ilk 24 saat içinde düsük doz (10-15mL/st)
  baslanmali ve giderek artan dozlarda birkaç günde
  hedef doza ulasilmalidir
• Gastroparazi ve ileus insidensi azalir

34
Erken Enteral Beslenme Meta- Analiz
Author/Journal Study Parameters Study Design Outcome
Marik. CCM. 2001. Feeding lt or gt36 hr 15 studies 753 patients ? Infections ? LOS
Lewis. BMJ. 2001. NPO vs lt24 hr 11 studies 837 patients ? Infections ? LOS ? Vomiting risk
Heyland. JPEN. 2003. lt24 to 48 hr 8 studies Trend to ? infections and mortality
Lewis SJ J GI Surg 2008 lt 24 hr 13 studies 1173 patients Decrease mortality
Doig GS Int Care Med 2009 lt 24 hr 5 studies Decrease infection and mortality
35
ENTERAL NÜTRISYONUN KOMPLIKASYONLARI

• Irritasyon
• Tüpün yerinden oynamasi
• Tüp tikanmasi
• Aspirasyon

• Mekanik
• Gastrointestinal
• Metabolik

36
ENTERAL NÜTRISYONUN KOMPLIKASYONLARI

• Mekanik
• Gastrointestinal
• Metabolik

• Bulanti
• Kusma
• Siskinlik
• Diyare

37
ENTERAL NÜTRISYONUN KOMPLIKASYONLARI

• Mekanik
• Gastrointestinal
• Metabolik

• Dehidratasyon
• Asiri hidrasyon
• Hiperglisemi
• Elektrolit dengesizligi

38
TPN

• TPN GI sistem nonfonksiyone, erisilemez ya da
  hasta oral-enteral yolla yeteri kadar
  beslenemiyor ise tercih edilmelidir.
• Kisa barsak send., enterokütan fistül, komplet
  intstinal obst, siddetli malabsorbsiyon,
  peritonit.

39

• VA Cooperative Study
• Elektif cerrahi hastasi orta derece
  malnutrisyonlu hastalarda TPN ye bagli riskgtgtgt
  fayda
• Perioperatif TPN- h infeksiyoz komplikasyonlar,
  fayda YOK
• Yüksek derece malnutrisyonlu hastalarda non
  infeksiyöz komplikasyonlarda AZALMA

40
TPN Kontrendikasyonlari

• Enteral nutrisyon yeterli ise
• Hemodinamik instabilite
• Preoperatif kisa süreli tedavi (lt7-10 gün)
• Terminal dönem hastalik ???
• Tedaviden hedeflenen faydanin tam olarak
  belirlenememesi

41
PARENTERAL NÜTRISYON KOMPLIKASYONLARI

• Kateter bagimli
• Metabolik
• GIS etkileri

Teknik (Mekanik) Infektif
Periferik Parenteral Nütrisyon
42
Enteral vs Parenteral
PRÇ- 4 yil period, N260 Whipple yada gastrektomi
Gianotti et al, Arch Surg 1997 1321222-30
43
Enteral vs Parenteral

• Barsak bütünlügü ve immunolojik fonksiyonlar için
  düsük hizda trofik EN verilebilir
• PRÇ lar ciddi pankreatitte EN un TPN ye
  üstünlügünü göstermistir

44
(No Transcript)
45
Nütrisyonla neler vermeliyiz?

• Kalori
• Ekstra
• Vitamin vd
• Immunomodulasyon

46
Kalori Ne kadar

• Harrison- Benedict / pratik hesaplama
• Devam eden ihtiyaçlar
• Literatürde optimal metod YOK
• Hiçbir formül üstün degil

47

• Harris-Benedict Formülü
• Erkek Bazal Enerji Tüketimi (BET)
• 66 (13.7)(agirlik/kg)(5)(boy/cm)-(6.8)(yas)
  
• Kadin Bazal Enerji Tüketimi(BET)
• 65.5(9.6)(agirlik/kg)(1.8)(boy/cm)-(4.7)(yas
  )
• Aktivite Faktörü
• Yatak istirahati 1.2
• Hareketli 1.3
• Total Enerji tüketimi (TET) (BET) Aktivite
  Faktörü Yaralanma faktörü

Yaralanma Faktörü Minor cerrahi 1.2 Travma
1.35 Sepsis 1.6 Yanik
2.1
48
Pratik

• 30 kcal/kg/gün kalori
• 1.5 g/kg/gün protein

49
HB pratik kural

• 60 yas kadin
• 70 kg, 180 cm
• Ince barsak rezeksiyonu
• Harris Benedict
• BET66(13.7)(70)(5)(180)-(6.8)(60) 1449
  kkal/gün
• TET 1449 kcal/day X 1.2 X 1.35 2347
• Pratik
• (30 kkal/kg/gün 2100)
• Protein ihtiyaci 1.5 g/kg/gün 105g

50
Nütrisyonel Dagilim

• Karbonhidratlar
• 4 kkal/g kalori gereksiniminin 2/3
• Lipidler
• 9 kkal/g kalori gereksiniminin 1/3
• Hiperglisemik hastalarda (diabetik, steroid)
• KH gibi protein katobolizmasini engellemez
• Protein
• 4 kkal/g
• 1.5 g/kg/gün

51
Protein gereksinimi
(without dialysis)
(with dialysis)
52
Protein gereksiniminin belirlenmesi

• Kalori Nitrojen Orani
• 150 Kcal 1 gram nitrojen
• Nitrojen Dengesi Amaç ()
• () atilim lt harcanan (yeni protein sentezi)
• (-)atilim gt harcanan (kas enerji kaynagi olarak
  kullaniliyor!!)

53
Nitrojen Dengesi

• Nitrojen Dengesi Total Protein Alimi-(UUN4
  grams)
• 
  6.25
• 6.25 g protein/g nitrogen
• UUN Urine Urea Nitrogeng excreted x 24 hrs
• 4 grams Insensible losses (skin / GI)
• Çogu YB hastasi 1.5 gram/kg/gün
• Yaniklar hariç (2-2.5 gram/kg/gün)

54
Nütrisyonel monitorizasyon

• Nitrojen Dengesi
• 24 saatlik idrar üre azotu

55
Nütrisyonel Monitorizasyon

• Akut faz proteinleri
• (serum albumin, prealbumin, retinol baglayici
  protein, transferrin)
• Pre-albumin uygun nütrisyonel destek için en
  duyarli indikatör
• Serum elektrolitleri (Na, K, Cl, HCO3, pH, Mg)
  hasta stabil olana kadar ölçülmeli ve monitorize
  edilmelidir

56
Nütrisyonel monitorizasyon

• Glikoz
• IV yag solusyonu alanlar serum TG
• KC fonksiyon testleri

57
Nütrisyonel Komplikasyonlar

• Karbohidrat asiri ise
• Hiperglisemi
• Hiperkarbi
• Hipertrigliseridemi
• Hiper-hipo kalemi
• Hipomagnezemi
• Solunum yetmezligi
• Immunosupresyon
• Hepatik steatos ya da fatty liver
• Infeksiyona egilimin artmasi

58
Nütrisyonel Komplikasyonlar

• Lipid asiri ise
• Hiperlipidemi
• Hipoksi
• Infeksiyona egilimin artmasi
• Artmis post op mortalite

59
Nütrisyonel Komplikasyonlar

• Protein asiri ise
• Azotemi
• Kreatinin ??
• ABY

60
Under / Overfeeding

• Prospektif izlem under- (enerji ihtiyacininlt80)
  ve overfeeding (enerji ihtiyacinin gt110)
• Underfeeding- YBÜ kalis süresinin 50.3 sinde
• Havayolu prosedürleri için aç birakma (21)
• Gastrointestinal intolerans (14)
• Overfeeding- YBÜ kalis süresinin 18.6 sinda
• Uzamis ventilasyona bagli

Reid C J. Frequency of under- and overfeeding in
mechanically ventilated ICU patients causes and
possible consequences. Hum Nutr Diet. 2006
61
Van den Berghe G, et al. Intensive insulin
therapy in the surgical intensive care unit. N
Engl J Med 2001

• Siki glikoz kontrolü (80-110 mg/dl) mortaliteyi
  8.0 den 4.6 ya azaltir

62
Overfeeding

• Protein
• Azotemi
• h kreatinin
• ABY

• Lipid
• Hiperlipidemi
• Hipoksi
• h infeksiyon
• h po mortalite

63
Underfeeding-Obezite

• Ciddi yarali obez hastalarda hipokalorik (lt20
  kcal/kg) yüksek proteinli (2 g/kg) PN, standart
  formüllere göre nitrojen dengesini daha iyi
  korur.

Burge JC, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
199418203-207 Choban PS. Am J Clin Nutr.
199766546-550
64
Immunonutrisyon Nedir?

• Glutamin
• Arjinin
• Omega-3 yag asitleri
• Nükleotidler
• gibi özellikli maddelerin özel karisimlarini
  barindiran enteral beslenme sekline denir

65
Immunonutrisyon

• Hastalara hem makro ve mikro besinleri yerine
  koyarak optimal beslenme destegi saglarken diger
  yandan immunomodulatör besinler olan arjinin, ?-3
  yag asidi ve diyet nükleotidleriyle (RNA)
  baskilanmis bagisiklik sistemini güçlendirir.

66
Immunonutrisyon

• 3 potansiyel hedef
• Mukozal bariyer fonksiyonu
• Hücresel defans
• Lokal ve sistemik inflamasyon

67
Perioperatif immunonutrisyonda Lökosit Fagositoz
yetenegi
65
Immunonutrisyon
Kontrol
60
55
50
Lökosit Fagositoz yetenegi
45
40
35
30
25
- 8
- 1
4
8
Günler
1
Braga,
Arch Surg
1996
68
Metaanaliz

• Faydali elektif cerrahi hasta
• Düsük infeksiyon riski (GIS vd)
• Fayda yok yogun bakim hastasi
• Mortalite ayni
• Hastanede kalis süresi ayni
• Infeksiyon ayni

Heyland, D et al, JAMA 2001286944-53
69

• 39 u ciddi sepsisli randomize 237 hasta PN ya da
  immunomodulate EN,
• Ciddi sepsiste mortalite EN grubu 44.4 vs PN
  grubu 14.3 p0.039)

70
Immun destekli formüller

• Maliyet ??
• ANCAK
• Çalismalar spesifik hasta gruplarina odaklanirsa
  (ciddi travma, malnütrise GIS cerrahisi),
  infeksiyon ?, hastane yatis süresi ?, antibiyotik
  kullanim süresi ?, ventilatore bagli gün süresi ?
  days, MOF ?
• COST-EFFECTIVE

71
Öneriler

• Ciddi abdominal / torasik travma (ISSgt18, ATIgt20)
  erken beslenme ve yeterli protein/kalori destegi
  ile birlikte
• Malnütrisyonlu elektif GIS cerrahisi hastalarinda
  (albumin üst GIS için lt 3.5 g/dL ve alt GIS için
  lt 2.8 g/dL )
• Immunonutrisyon kullanilmalidir!!

72
Arginin

• Yara iyilesmesi ve doku tamirinde önemlidir
• Kritik hastalikta sarta bagli (Conditionally
  essential) esansiyel aminoasit
• Metabolik stres sonrasi vücutta tutulan azot
  miktarini arttirir.
• Hücresel immüniteyi stimüle eder
• Hücre harabiyeti ve enflamatuar akisi engelleyen
  serbest radikalleri uzaklastirir

73
Glutamin

• Katabolik durumlarda sarta bagli esansiyel bir aa
  halini alir
• Nükleotid sentezinde prekürsörür
• Barsak mukozasinin çabuk ve etkili bir biçimde
  rejenerasyonunu kolaylastirir ve emilim
  kapasitesini artirir
• Lenfosit, fibroblast, enterosit gibi hizli
  çogalan hücrelerin en önemli yakittir
• Barsaktaki immün sistemi güçlendirir

74
Glutamin

• Mukozal atrofiyi ve intestinal permeabiliteyi
  azaltir, barsagin iskemiye reziztansi ve
  reperfüzyonu artirir
• Bakteriyel translokasyonu engeller
• Anastomozlarin çabuk iyilesmesine yardimci olur

75
Omega-3 yag asitleri

• Doku hasarini önler
• Mukoza iyilesmesine yardimci olur
• Inflamasyonu azaltir
• T hücresi cevabini arttirir (immün sistemi
  destekler)
• Azot dengesini düzenler ve metabolizma hizini
  ayarlar
• Anti trombotik etkili
• Prostosiklinler, tromboksan, prostoglandinler,
  lipoksin ve lökotrienler için prekürsör

76
Diyet nükleotidleri

• DNA ve RNAnin yapi taslaridir, neredeyse tüm
  hücre aktiviteleri (kataliz, enerji transferi,
  hormanal uyarilarin koordinasyonu) için
  gereklidirler
• Özellikle lenfositler, GI sistem mukozasi,
  makrofajlar, gibi hizli çogalan hücreler için çok
  önemlidirler
• Immün fonksiyonu gelistirir, enfeksiyonlara karsi
  direnci arttirirlar.

77
Canadian Guidelines for critical ill adults on
mechanical ventilation

• Strongly recommend
• EN use in preference to PN
• Do not use PN with EN
• Recommend
• Start feeds within 48h of admission to ICU
• Arginine not useful
• Semi-recumbent position
• When PN is used, supplement with glutamine
• Consider
• ARDS fish oils, borage oils, and antioxidants
• Glutamine-enriched formula for patients with
  severe burns and trauma.
• Strategies that maximize the benefit and minimize
  the risks of PN (hypocaloric dose, withholding
  lipids, and the use of intensive insulin therapy
  to achieve tight glycemic control)

DK Heyland, R Dhaliwal, JW Drover, L Gramlich,
and P Dodek Canadian clinical practice guidelines
for nutrition support in mechanically ventilated,
critically ill adult patients. JPEN 275, 355-373
78
Degisen konseptler

• 1990 lar
• Sepsis enerji açigina yol açar
• Kas katabolizmasi
• Kaslarda pirüvat kullaniminda ?
• Alfa ketoasit kullaniminda artma
• Karnitin ?

• 2010
• Focus
• spesifik ürünler sonucu etkiler
• mitokontriler
• Eser elementler

• Ayni kalan konseptler son 20 yil
• Enteral parenteral a ÜSTÜN
• Kaslar aa ve enerjinin major kaynagi
• Gerçek enerji ihtiyaci degisken

79
Düzey I Öneri

• Yanik hastalarinda kalori miktari belirlemede
  rutin kalorimetrenin avantaji gösterilememistir.

80
Düzey II Öneri

• Hafif orta ciddi travma hastasi (ISS 25-30)
  enerji gereksinimi
• 25 - 30 total kcal/kg/gün veya 120- 140 BEE
  (Harris-Benedict)

81
Düzey II Öneri

• Ciddi kafa travmasi (GCS lt8), enerji gereksinimi
  
• - Farmakolojik non paralize hastada ölçülen
  resting energy expenditure REE in 140 (30
  kcal/kg/gün)
• - Paralize hastada ölçülen resting energy
  expenditure REE in 100 (25 kcal/kg/gün)

82
Düzey II Öneri

• Spinal kord yaralanmali hastalarda yaralanmadan
  sonra 2 hafta içinde nutrisyonel destek
• Quadriplejik hastalar için 20 - 22
  kcal/kg/gün (55 - 80 BEE / Harris-Benedict)
• Paraplejik hastalar için 22 - 24 kcal/kg/gün
  (80 - 90 BEE /Harris-Benedict)

83
Düzey III Öneri

• Ciddi hastalikli obez hastalar
• Hipokalorik ( lt20 kcal/kg IBW) ve
• Yüksek protein ( 2 g/kg of IBW) li
• formüllerden fayda görürler.

84
Düzey II Öneri

• Çogu travma hastasinda ortalama 1.25 gram/kg
  protein uygundur
• Ciddi yanikli hastalarda 2.5 gram/kg/gün protein
• Yanikta karbonhidratlar maksimum 5 mg/kg/dk
  hizinda uygulanmalidir (ortalama 25 kcal/kg/gün),
  fazlasi metabolik komplikasyonlara yol açar.

85
Düzey II Öneri

• IV lipid total kalorinin 30 unu asmamalidir
• Yaralanmanin akut fazinda sifir yada minimal yag
  infeksiyon ve hastanede yatis süresini kisaltir.
  

86
Düzey III öneri

• Travma hastasinda fazla kalori hiperglisemi,
  asiri CO2 üretimi, sivi/elektrolit dengesizligi,
  lipogenez ve hepatosteatoza yol açar.
• 20 - 30 dan daha düsük yanikta kalori yanik yok
  gibi düzenlenmelidir.
• Ciddi yanik ve kafa travmasinda protein ihtiyaci
  2.5 gram/kg/gün olabilir

87
TESEKKÜRLER