Presentazione di PowerPoint

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Caso Clinico SINDROME DEL PLESSO BRACHIALE
IN CORSO DI REAZIONE DA IPERSENSIBILITA
ALLABACAVIR
Pasquale Narciso IV Divisione
I.N.M.I. I.R.C.C.S. L. Spallanzani ROMA
LInfettivologia del terzo millennio non solo
AIDS
PESTUM 18 19 20 maggio 2006
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Uomo di anni 34 affetto da infezione da HIV,
con probabile contagio sessuale . Nellanamnesi
remota riferisce un infezione luetica nel 1995.
In tale data eseguì test HIV Ab risultato
negativo e ripetuto nel 2003 una sola volta
dopo circa 20 giorni da un rappporto sessuale
non protetto Allesame obiettivo vengono
evidenziate sulla mucosa del cavo orale due
lesioni sospette per Sarcoma di Kaposi, diagnosi
che sarà confermata istologicamente.

Assenza di lesioni cutanee e
assenza di lesioni gastrointestinali. Una TAC
total body esclude localizzazioni in altri organi
( polmone, SNC, linfonodi) Al momento
dellosservazione linfociti CD4 633 (22)
HIV RNA 82.007 cp/ml Positività per
HHV8 Ab HHV8-PCRdebolmente positiva
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Inizia HAART con 3TC 300 mg abacavir 600 mg/die
(Kivexa) e LPV/r, dopo esame del genotipo che
evidenzia numerose quasi specie virali indice
di un rimodellamento in corso del genoma virale,
con scomparsa del ceppo originario, in cui non si
può escludere resistenze Dopo 14 giorni
dallinizio della terapia (24/12) giunge a visita
per febbre elevata, faringodinia,
linfoadenopatia leterocervicale bilaterale,
eritema diffuso e mialgie diffuse e forte dolore
alla spalla e al braccio destro
ingravescente Tale sintomatologia era presente da
4 giorni ed il paziente si era sottoposto ad
automedicazione con paracetamolo ed
amoxicillina/ac clavulanico ritenendo di essere
affetto da sindrome influenzale. Si sospetta una
reazione di ipersensibilità da ABC e si sospende
immediatamente la HAART.
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Allingresso i parametri di laboratorio mostrano
un incremento degli enzimi epatici gt 5 volte il
valore normale, LDH mentre il CPK risulta
nella norma Il giorno successivo compaiono
parestesie al cingolo scapolare des e nel 3
giorno di ricover impotenza funzionale fino alla
paresi dellarto superiore des Gli esami
sierologici escludono patologia da CMV, EBV,
Coxsachie RMN cerebrale, cervicale, della spalla
des escludono anormalità strutturali suggestive
di fattori causanti una radicolopatia cervicale o
lesioni traumatiche della spalla LEMG evidenzia
segni di danno miopatico sul muscolo tricipite
des La MOC esclude alterazioni del tono calcico a
livello scapolo-omerale
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In accordo al consulente neurologo si inizia una
terapia antiinfiammatoria non steroidea dalla
quale il paziente non ottiene un benefico
consistente e nellipotesi di una variante della
sindrome del plesso brachiale Sindrome di
Parsonage-Turner - inizia anche terapia steroidea
con rapido benefico, terapia che proseguirà per
sette giorni Dopo 10 giorni dalla sospensione
della terapia ARV il paz presenta normalizzazione
dei parametri di laboratorio precedentemente
alterati e netta riduzione della sintomatolgia
dolorosa, riprende la terapia ARV sostituendo
3TC e ABC con FTC e TDF A 3 mesi dal ricovero si
apprezza un significativo miglioramento del
quadro clinico con regressione totale della
sintomatologia dolorosa e ripresa della motilità
globale della spalla e dellarto pur persistendo
alcune limitazioni nei singoli movimenti che
hanno richiesto un programma di FKT riabilitativa
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La sindrome di Parsonage-Turner ha una incidenza
stimata del 1,6 casi/100.000 abitanti. Colpisce
prevalentemente i maschi in età giovanile o
adulta Leziologia è sconosciuta può svilupparsi
dopo malattie virali o vaccinoterapia o razioni
di ipersensibilità tutto ciò fa presumere una
patogenesi immuno-allergica Clinicamente si
caratterizza da dolori unilaterali, ad esordio
acuto, prevalenti alla spalla, non si esacerbano
con i movimenti del collo, vi è una immobilità
funzionale antalgica seguita dopo 1-2 settimane
da paresi anchessa limitata o prevalente alla
spalla I dolori si esaurisconi dopo qualche
sttimana ma il deficit motorio persiste
solitamente per parecchi mesi. La prognosi è buona
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• Descrizione della HSR di ABC
• HSR di ABC è una sindrome clinica multiorgano
  usualmente caratterizzata da un segno o 2 o più
  sintomi seguenti
• 1) Febbre
• 2) Rash
• 3) Gastrointestinali (nausea, vomito diarrea, o
  dolori adbdominali)
• 4) Costitutionali (malessere generalizzato,
  stanchezza, dolori diffusi)
• 5) Respiratori (dispnea, tosse, o faringite)
• Diviene più grave con ogni dose
• Regredisce rapidamente dopo la sospensione di
  abacavir
• Ritorna rapidamentes con lariassunzione del
  farmaco in forma più grave.( NON DEVE riuassunto)

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Maggiori Sintomi Associati allipersensibilità
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Combinazione di sintomi comunementeriportati con
ipersensibilità (n1,306)
3 or 4 symptoms
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Rash and fever only
1
3
2
Fever and GI only
3
Skin and GI only
Skin and constitution only
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64
Respiratory
Sintomi multipli sono tipicamente presenti nella
maggioranza dei casi di ipersensibilità
Other
Hetherington SV. 2nd International Symposium on
Mechanisms, Models and Predictions of
Idiosyncratic Drug Toxicity. 1113 June 2001.
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Tempo di comparsa dellipersensibilità
Hetherington SV, et al. Clinical Therapeutics.
2001, 231603-1614.
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Frequenza della reazione di ipersensibilità ad
Abacavir per Protocollo di studio
Si è verificata nel 5.0 dei pazienti dei vari
studi clinici (N8,038 soggetti)

• Risk Factor Analysis (RFA)
• CRF Module

Modificata da Cutrell et al. The Annals of
Pharmacotherapy 2004 December, Volume 38
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ABC HSR Risk 600mg od vs 300 mg bd

• Proportion of subjects with suspected HSR in the
  ABC OAD and ABC BID arms of All Studies that used
  the HSR CRF

Treatment arm Incidence of HSR Confidence interval
ABC BID 283/3144 (7.6) 6.7 to 8.6
ABC OAD 66/817 (8.1) 6.3 to 10.2
Background rate of 2-3 in double-blind
randomized studies in non-abacavir arms
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Fattori clinici di rischio per HSR da ABC

• Nessuna relazione con numero di CD4, carica
  virale, dose
• Non sono stati identificati consistenti
  incrementi di rischio con gli inibitori della
  proteasi o con gli NNRTI.
• Riduzione del rischio in
• pazienti di etnia africana
• pazienti experienced o in classe C (CDC)
• Sesso maschile
• Frequenza e presentazione clinica simili in
  bambini e adulti
• Limpiego di moduli di raccolta dati nelle schede
  dei case report di HSR ha determinato una
  maggiore probabilità di individuare i casi di HSR

Cutrell et al. 43rd ICAAC 2003. Poster H-2013
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• Fattori genetici sono stati riportati essere
  associati con il rischio di ipersensibilità di
  ABV
• Alcune varianti alleliche di HLA-B sono
  correlate con un rischio aumentato di sviluppare
  alcune patologie o con un maggiore rischio di
  sviluppare reazioni avverse a certi farmaci

Il gene che codifica per HLA-B è situato sul
cromosoma 6

• Principalmente HLA-B5701 in soggetti caucasici
  ed ispanici. Anche le regioni HLA-DR7 e HLA-DQ32

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HLA-B5701 carriage frequency
W. EUROPE 5-7
MIDDLE EAST 1-2 (NB 5-7 Ashkenazi Jews)
MEDITERRANEAN 1-2
UK 8
US Caucasian 8
INDIA 5-20
CHINA 0 (NB 2.5 N.E. provinces)
US Asian 1
JAPAN 0
US African-American 2.5
THAILAND 4-10
AUSTRALIA 8
US Hispanic 2
THAILAND B57 carriage Urban Bangkok 3.6 Thai
Dai Lue (NE Thai) 11 Southern Thai Muslim 3
S. AMERICAN Caucasian 5-7
Subsaharan AFRICA lt1
Nolan et al, J HIV Ther 2003 8(2)36-41
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E in atto uno studio di fase IV, randomizzato,
multicentrico, doppio-cieco, per valutare
lutilità clinica di uno screening prospettico
genetico (HLA-B5701) alfine di ridurre
lipersensibilità allabacavir
CNA106030 (MRT Study)
Studi prospettici dove I pazienti HLA-B5701
positivi sono stati esclusi dal trattamento con
ABC la HSR è diminuita dall8 a 0
Mallal S et al., The Lancet 2002 359
727732 Martin A, et al., PNAS 2004 101 4180
4185
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CONCLUSIONI

• Porre grande attenzioni ai vari sintomi che
  insorgono durante una nuova terapia farmacologica
• Importanza di segnalare sempre la reazioni
  avverse
• Pazienti e clinici devono essere a conoscenza dei
  segni e sintomi connessi con gli effetti
  collaterali dei farmaci
• Raccomandare al paziente di chiamare il medico se
  insorgono sintomi o segni clinici dopo linizio
  di una nuovsa terapia
• Il proseguimento dei dosaggi in caso di
  ipersensibilità ad un farmaco generalmente
  determina laggravamento dei sintomi
• Linterruzione del farmaco determina generalmente
  la rapida risoluzione dei sintomi
• Interrompere permanentemente luso di Abacavir
  dopo una diagnosi di ipersensibilità