VENTILACI

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VENTILACIÓN MECÁNICA
DISERTANTE DR GARRIDO TUTOR DR
MIRANDA
2

• ...Se debe practicar un orificio en el tronco de
  la tráquea, en el cual se coloca como tubo una
  caña se soplará en su interior, de modo que el
  pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se
  insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y
  el corazón se fortalecerá...
• Andreas Vesalius
• (1555)

3
DEFINICIÓN

• Todo procedimiento de respiración artificial
  que emplea un aparato mecánico para ayudar o
  sustituir la función respiratoria, pudiendo
  además mejorar la oxigenación e influir en la
  mecánica pulmonar.
• La VM no es una terapia, sino una prótesis
  externa y temporal que pretende dar tiempo a que
  la lesión estructural o la alteración funcional
  por la cual se indicó se repare o recupere

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• Ventilación.
• Entrada y salida de aire de los pulmones.
• Ventilación mecánica.
• Es el producto de la interacción entre un
  ventilador y un paciente
• Volumen.
• Flujo.
• Presión.
• Tiempo.

5
(No Transcript)
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Efectos Fisiológicos de la VM

• Pulmonar
• Aumenta ventilación de espacio muerto e
  hipoventila en zonas con mayor perfusión, debido
  a las diferencias de distensibilidad de los
  alveolos, llevando a alteraciones V/Q,
  sobredistension de alveolos hiperventilados y
  atelectasias en zonas hipoventiladas.

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• Cardiaco
• Caida del gasto cardiaco, por disminucion del
  retorno venoso, que se produce por la ventilacion
  a presion positiva

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INDICACIÓN DE VM

• Cuando la IRA hipóxica o hipercárbica no puede
  ser tratada con otros medios no-invasivos
• Apnea
• Trabajo respiratorio (gt 35 rpm)
• Capacidad vital (lt 10 ml/kg o fuerza inspiratoria
  lt 25 cm de H2O
• Fatiga, musc respiratorios agotamiento
• Deterioro de nivel de conciencia

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INDICACIÓN DE VM

• PO2 lt 60MMHG CON FIO2 DEL 50
• EN EPOC
• PH lt 7,2
• PO2lt 50 MMHG CON FIO2 DEL 50
• Para permitir sedación y bloqueo neuromuscular
• Para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico
• Para reducir la PIC
• Para prevenir atelectasias

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Objetivos Fisiológicos de la VM

• Mantener, normalizar o manipular el intercambio
  gaseoso
• Proporcionar VA adecuada o al nivel elegido
• Mejorar la oxigenación arterial
• Incrementar el volumen pulmonar
• Abrir y distender vía aérea y alveolos
• Aumentar la CRF
• Reducir el trabajo respiratorio

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Objetivos clínicos de la VM

• Mejorar la hipoxemia
• Corregir la acidosis respiratoria
• Aliviar la disnea y el disconfort
• Prevenir o quitar atelectasias
• Revertir la fatiga de los músculos respiratorios
• Permitir la sedación y el bloqueo n-m
• Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico
• Reducir la PIC
• Estabilizar la pared torácica

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Principios físicos de la VM(ecuación de
movimiento)

• Un respirador es un generador de presión positiva
  en la vía aérea durante la inspiración para
  suplir la fase activa del ciclo respiratorio.
• A esta fuerza se le opone otra que depende de la
  resistencia al flujo del árbol traqueobronquial y
  de la resistencia elástica del parénquima pulmonar

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Volúmenes y Capacidades
Capacidad Pulmonar Total (5800 ml)
Capacidad vital (4600 ml)
Capacidad Inspiratoria (3500 ml)
Volumen de reserva inspiratoria (3000 ml)
Volumen Corriente 450-550 ml
Capacidad Funcional Residual (2300 ml)
Volumen de reserva espiratoria (1100 ml)
Volumen residual (1200 ml
Volumen residual (1200 ml)
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Esquema general de un respirador.
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AC
100 10-20 MIN NEUMOCITOS II RAD L DE O2
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• VT 6 A 8 CC DE VOL POR KG PESO CORPORAL IDEAL
• FR 12 A 16 X
• SENSIBILIDAD RESPUESTA DEL VENTILADOR CON
  RESPECTO AL ESFUERZO DELPACIENTE, LO QUE PERMITE
  ACTIVAR EL VENTILADOR MECANICO Y PROPORCIONAR EL
  SOPORTE INSPIRATORIO. POR PRESON O POR FLUJO

CALCULO DE PESO IDEAL
HOMBRE 50 0,91 (ALTURA 152,4)
MUJER 45,5 0,91 (ALTURA 152,4)
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• FLUJO INSPIRATORIO CUAN RAPIDO EL VT ES
  ENTREGADO, O CUANTO TIEMPO LA PRESION INSPIRATOIA
  PROGRAMADA ES APLICADA
• RELACION IE
• PEEP
• AUMENTA LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL A TRAVES
  DEL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (MANTIENE LOS ALVEOLOS
  DISTENDIDOS)
• AL INICIO 5
• SE VARIA PAULATINAMENTE DE 3-5 CMH2O

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MODOS DE VM

• COMPOSICION DE ENTREGA DE GAS, (FIO2)
• SENSIBILIDAD (PCTE ACTIVO-MAQUINA)
• FORMA DE ENTREGA DEL GAS
• VOLUMEN F Y T (CONSTANTE)
• PRESION V Y F (VARIABLES)

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Modalidades Ventilatorias

• Convencionales
• Volumen control.
• Presión control.
• Asistida /controlada
• CMV (Ventilación mecánica controlada).
• SIMV.(Ventilación mandatoria intermitente
  sincronizada)
• CPAP.(Presión positiva continua).

• No convencionales
• Ventilación de alta frecuencia.
• Ventilación con soporte de presión.(PS).
• Ventilación con liberación de presión.(APRV).
• Ventilación mandatoria minuto.(MMV).
• Ventilación pulmonar independiente.(ILV).
• VAPS.

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CMV (VENTILACION CONTROLADA POR VOL)

• TODAS LAS VARIABLES DE VOL SON PREDETERMINADOS
• Ventajas
• Relajación, Músculos respiratorios en reposo
• VT Y FR Constante
• Desventajas
• No interacción paciente-ventilador
• Requiere sedación/bloqueo neuromuscular
• No cambia en respuesta a un aumento de las
  necesidades

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AC (Ventilación Asistida Controlada)

• Ventajas
• La sensibilidad se puede regular para que el pcte
  pueda generar mayor frec que la programada.
• VM minimo asegurado
• Reduce el trabajo respiratorio
• Desventajas
• Puede llevar a hipoventilación
• Si FR alta puede producir Alcalosis Resp
• Atrofia musc si se prolonga este soporte

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SIMV (Ventilacion Mandatoria Intermitente
Sincronizada)

• Ventajas
• Buena interacción paciente-respirador
• Pcte (VT Y FR) (FR BASE)
• Menor Presion en vias aereas, menor alcalosis
• MODULADO POR PRESION DE SOPORTE
• Desventajas
• Si mal programada aumenta el trabajo
  respiratorio
• F pro baja hipercapnia, fatiga, taquipnea

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PCV (Ventilacion Controlada por Presion)

• Presion insp tiempo insp relacion IE FR
• Flujo entregado varia según necesidad.
• Ventajas
• Confort, Buena interacción paciente-respirador,
  disminuye riesgo barotrauma
• Desventajas
• No alarma de apnea
• Tolerancia variable, si aum T insp sedacion

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PSV (Ventilacion Presion de Soporte)

• Aplicación de presion positiva programada a un
  esfuerzo inspiratorio espontaneo.
• Pcte con estimulo respiratorio intacto, vol
  variable.
• Desventaja Fatiga

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CPAP (Presion Positiva Continua)

• Presion positiva constante en las vias aereas
  durante un ciclo resp espontaneo.
• No proporciona asistencia inspiratoria
• Necesita estimulo resp espontaneo activo
• Reduce atelectasias, puede usarse para destete
• No indicada
• Paciente no orientado ni colaborador
• Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso

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SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES

• LAP/SDRA
• Enfermedad obstructiva de la vía aérea
• Enfermedad pulmonar asimétrica
• ICC e isquemia miocárdica
• Enfermedad neuromuscular

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Monitorización de la VM

• Rx de tórax postintubación y para evaluar mala
  evolución
• Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos
  regulares
• Oximetría (pulsioxímetro)
• Vigilancia de signos vitales
• Curvas del respirador
• Alarmas del respirador y otras alarmas
  fisiológicas

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Complicaciones de la VM

• Barotrauma (enfisema)
• Volotrauma
• Aspiracion de contenido gastrico
• Arritmias
• ? Gasto Cardíaco
• ? PIC
• ? Función renal
• ? Función hepática

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• Mala movilización de secreciones
• Neumonía asociada a respirador
• Toxicidad por oxígeno
• Complicaciones psicológicas

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Hipotensión asociada con la VM

• Neumotórax a tensión (uni o bilateral)
• Presión intratorácica positiva
• Auto-PEEP
• IAM e isquemia miocárdica aguda

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GUÍA PARA EL DESTETE

• Curación o mejoría evidente
• Estabilidad hemodinámica
• No anemia
• No sepsis ni hipertermia
• Buen estado nutricional
• Estabilidad sicológica
• Equilibrio acido-base y electrolítico

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• Criterios respiratorios
• Fr lt 38
• Vt gt 4ml/kg (gt325 ml)
• V min lt15 l/min
• Sat O2 gt 90
• Pa O2 gt 75 mmHg
• Pa CO2 lt 50 mmHg
• Fi O2 lt 60
• P ins max lt -15 cmH2O

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CLASIFICACION DEL DESTETE SEGÚN EL PROCESO
DESTETE SIMPLE DESTETE Y EXTUBACION EXITOSA EN EL PRIMER INTENTO SIN DIFICULTAD DESTETE DIFICIL FALLA EN EL PRIMER INTENTO Y QUE REQUIERE HASTA 3 INTENTOS SEPARADOS O 7 DIAS PARA EL PROCESO DESTETE PROLONGADO POR LO MENOS TRES INTENTOS DE DESTETE O REQUIERE MAS DE 7 DIAS PARA E LPROCESO

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BIBLIOGRAFIA

• Acta Medica, Peruana ISSN 1728-5917 VERSION
  ON-LINE, v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011 (scielo)
• ARM POR EUGENE YEVSTRATOV, MD, httpmyprofile.cos.
  com/eugenefox
• Gutiérrez, F. Diagnóstico, Monitoreo y Soporte
  Inicial del Paciente con Insuficiencia
  Respiratoria Aguda Simposio Atención Inicial
  Del Paciente Crítico Para No Especialistas
  (Parte 1). Revista Acta Médica Peruana Número
  Especial. 2011