Farmakologisk behandling av hj

1
Farmakologisk behandling av hjärtsvikt
2
Hjärtsviktens symtomatologi

• Symtomlös...
• Trötthet, andfåddhet vid ansträngning
• Ortopné, nattlig dyspné, hosta, benödem
• NYHA I-IV
• Prevalens 2-3
• NYHA IV mortalitet 40-50/år

3
Diagnostik

• Anamnes, klinisk misstanke
• Fysikalisk undersökning - ödem?
• Ultraljudscardiografi
• Arbets-EKG
• Hjärtlungröntgen

4
Etiologi

• Ischemisk hjärtsjukdom
• Hypertoni - Kardiomyopati
• Klaffsjukdom
• Rytmrubbningar, anemi, infektioner kan utlösa
  symtom.

5
Patofysiologi

• Otillräcklig cardiac output i förhållande till
  kroppens krav
• Antingen diastolisk, systolisk dysfunktion eller
  kombination. Sänkt ejektionsfraktion.
• Förhöjda fyllnadstryck ger ödem -
• högersidan leverödem, perifera ödem
• vänstersidan lungödem

6
Patofysiologi, forts

• Kompensatoriska mekanismer förvärrar genom
• RAAS-aktivering som ger
• salt/vatten retention ? förhöjda fyllnadstryck
• ökat afterload ? försämrad vävnadsgenomblödning
• fibros i hjärta och kärl.
• Sympatikus-aktivering som ger
• negativ remodellering av hjärtmuskel
• ökad energikonsumtion.

7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
ACE-hämmare

• Binder till ACE och hämmar omvandlingen av
  angiotensin I till angiotensin II
• Perifer resistens minskar, hjärtkontraktilitet
  oförändrad.
• Minskar både pre-och afterload.
• Kardioprotektiva effekter, njurprotektiva effekter

10
ACE-hämmare

• Indikationer
• Hjärtsvikt
• Hypertension
• Diabetesnefropati
• Viktiga biverkningar
• Hypotension - ffa vid renal hypertoni
• Hyperkalemi - via ?aldosteron
• Kreatininstegring
• Hosta

11
Angiotensin II-antagonister

• Indikationer
• Hypertension (1a handsval till diabetes typII)
• (Hjärtsvikt om ACEh ej tolereras)
• Diabetesnefropati
• Viktiga biverkningar
• Som ACEh, men ger ej hosta.

12
b-blockerare

• Indirekta vasodilaterare
• genom minskad reninfrisättning
• Etablerade i behandling i lugnt skede
• Ursprungligen kontraindicerade
• Positiv effekt genom RAAS-hämning,
  antiarrytmiskt, positiv remodellering,
  energisparare?

13
Diuretika

• Definitionsmässigt ökad urinmängd
• I allmänhet även ökad natriumutsöndring
• Sker genom minskat återupptag av Na och Cl- från
  primärurin
• Två huvudprinciper
• Påverka njurepitelets elektrolyttransport/resorpti
  on
• Osmos ? förändrat filtrat (även ECV)

14
(No Transcript)
15
Loopdiuretika

• Blockerar symport Na-K-2Cl- distalt i Henles
  slynga
• Upp till 25 av filtrerat Na kan hindras från
  återupptag.
• Na-halten i interstitiet miskar och därmed
  drivkraften för återupptag av H2O.

16
Loopdiuretika

• Även utsöndringen av K, H, Ca2 och Mg2ökar
  (Ca2 och Mg2 transport i Henles slynga hämmas).
  På sikt minskad urat-utsöndring.
• Vid intravenös administration erhålls snabb
  vasodilatation - prostaglandinberoende effekt?

17
Loopdiuretika

• Indikationer
• Hjärtsvikt, symtomatisk behandling
• Perifera ödem vid nefros, levercirros, venös
  insuffiens
• (Hypertension)
• Preparatexempel
• Furosemid (Furix, Impugan, Lasix)
• Bumetanid (Burinex)

18
Loopdiuretika

• Viktiga biverkningar
• Hypokalemi
• Hyponatremi, hypotension
• Giktutlösande effekt
• Hypokloremisk alkalos
• Ototoxicitet

19
Tiazider

• Verkningsmekanism som liknar loopdiuretika men
  istället blockad av Na-Cl- symport från lumen in
  i njurepitelet proximalt i distala tubuli.
• Kan maximalt öka Na-utsöndring till 5 av
  filtrerad mängd.
• Ökad Kutsöndring och Mg2utsöndring men på sikt
  minskad Ca2 och uratutsöndring.

20
Tiazider

• Indikationer
• Lätt hjärtsvikt, symtomatisk behandling
• Hypertension
• Hypercalcuri (med stenbildning)
• Preparatexempel
• Hydroklortiazid (Esidrex)
• Bendroflumetiazid (Salures)

21
Tiazider

• Viktiga biverkningar
• Hypokalemi
• Hypotension
• Gikt
• Metabol alkalos
• Minskad glukostolerans/insulinfrisättning

22
Kaliumsparande diuretika

• Inhiberar Na transporten distalt i distala
  tubuli. Därmed även minskad Kutsöndring.
• Amilorid
• Blockerar Na-kanalerna i det luminella
  membranet.

23
Kaliumsparande diuretika

• Spironolakton
• aldosteronantagonist
• Blockerar syntesen av Na-K-pumpar till
  basolateralt membran.
• Andra positiva effekter på kärlvägg och hjärta

24
Kaliumsparande diuretika

• Indikationer
• Hjärtsvikt (Spironolakton ? minskad mortalitet)
• Hypertension
• Hyperaldosteronism (Spironolakton)
• Kombinationsbehandling med tiazider eller
  loopdiuretika
• Viktiga biverkningar
• Hyperkalemi
• (Gynecomasti, menstruationsrubbningar och
  testisatrofi förekommer med spironolakton)

25
Osmotiska diuretika

• Verkar på två sätt
• Filtration utan möjlighet till reabsorption
  medför att vatten utsöndras
• Mobilisering av interstitiell vätska (ödem)
• Ex hjärnödem, glaukom

26
Osmotiska diuretika

• Indikationer
• Hjärnödem
• Glaukom
• Preparat
• Mannitol

27
Karbanhydrashämmare

• Hämmar H bildning intracellulärt i proximala
  tubuli.
• Antiportfunktion H/Na hindras och mindre Na
  resorberas. Mer HCO3- utsöndras och urinen
  alkaliseras.
• Indikation
• Glaukom (minskar även produktion kammarvätska)

28
Inotropa droger

• Ökar hjärtats kontraktionsförmåga
• Hjärtglykosider
• Andra inotropa droger
• b-receptorstimulerare
• Fosfodiesterashämmare

29
Digitalis purpurae et alba
30
Hjärtglykosider

• Frekvensreglering genom förlångsammad överledning
  i AV-nod. Även central sympatikolytisk effekt!
• Ökad kontraktilitet - Na/K-ATPase hämmare,
  mindre viktigt.
• Effekt potentieras vid hypokalemi

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
Hjärtglykosider

• Indikationer
• Hjärtsvikt om samtidigt förmaksflimmer
• Frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer
• (Minskar symtom men ej mortalitet)
• Preparat
• Digoxin (Lanacrist)
• Digitoxin (Digitrin)

34
Hjärtglykosider

• Viktiga biverkningar
• Arrytmier, bradykardi, AV-block, VT, VF
• Yrsel, förvirring (tidig biverkan)
• OBS litet terapeutisk fönster - konc. best.

35
Andra inotropa medel

• Dopamin
• Låga doser selektiva för perifera DA-receptorer i
  njure - kisse-dos Höga doser ger b1-medierad
  höjd C.O., vasokonstriktion via a1-receptorer
• Dobutamin
• b1-agonist
• Amrinon, Milrinon
• Fosfodiesterashämmare

36

• Levosimendan (Simdax)
• Ny princip - kalciumsensitiserare
• Ökad kontraktilitet sänkt perifer resistens
• Indikation Tilläggsbehandling vid akut
  hjärtsvikt efter infarkt eller akut försämring av
  kronisk hjärtsvikt då även nedsatt
  vävnadsperfusion.
• 24h - behandling, men effekt i ytterligare 24 h.

37
Vasodilaterare

• Nitrater
• NO-effekt. Verkar på f.f.a. kapacitanskärl. Har
  akut effekt på prelungödem, lungödem.
• Hydralazin
• Oklar verkningsmekanism. Relaxerar arterioler gt
  minskad resistens i system och lungkretslopp.
• Hydralazinsyndromet - liknar systemisk lupus
  erytomatosus

38
Framtida behandling?

• Vasodilaterare Ca2-antagonister omdiskuterade.
• Tillväxtfaktorer?
• TNF?-antagonister knappast. Negativt utfall på
  reumatiker med hjärtsvikt.
• Endopeptidashämmare - öka natriuretisk peptid?
• Påverka remodellering/cellulär svält?