Determinaci

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DETERMINACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL I Congreso
Regional Analistas Clínicos de Extremadura
Sergio Barroso S. Nefrología Hospital Infanta
Cristina, Badajoz
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Principales funciones del riñón
Depuración solutos (Filtrado Glomerular) Ajuste
volumen, hidroelectrolítico, A-B (FG y función
tubular) Endocrina (EPO, 1,25D, insulina,
BMP-7) Metabolización y excreción de
tóxicos exógenos y medicamentos
(filtrado glomerular y función tubular)
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Mejor determinante de la función global renal
Filtrado Glomerular !!
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Correlación entre funciones
FG, ml/min
Retención Nitrogenada Alteración
metabolización tóxicos o medicamentos
80 60 40 20 0
1,25D P
Excreción Na volumen
Acidosis metabólica EPO
Hiperkaliemia
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Rangos de Severidad de la IRC
K / DOQI (NKF)
Estadio 1
Leve Moderada Severa Terminal
90 60 30 15
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Estadio 5
FG ml/min/1.73 m2
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Sustancias Retenidas en la IR
Urea Creatinina Úrico Potasio
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Cómo se mide o se estima el Filtrado Glomerular

• Medición directa mediante Aclaramiento
  sustancias
• exógenas Inulina, iohexol
• Medición mediante análisis reducción cinética
• de sustancias exógenas con eliminación exclusiva
  a través
• del filtrado glomerular DTPA-Tc, I-Thalamato,
  Cr-EDTA
• Aclaramiento de sustancias endógenas
  (creatinina, urea)
• Estimación del filtrado a través de las
  concentraciones de
• sustancias que se retienen de una forma más o
  menos
• proporcional al grado de deterioro del filtrado
  glomerular
• (urea, creatinina, cistatina C)
• Fórmulas de estimación del FG mediante estas
  sustancias

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Métodos para medir el filtrado glomerular










COSTE, SEGURIDAD Y COMODIDAD
EXACTITUD
Aclarami. Indicador radiactivo
ClCr calculado
Cr sérica
Cistatina C
Acla. Inulina
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Concepto de Aclaramiento
Cantidad de plasma que es depurado de una
sustancia en una unidad de tiempo (ml /
min) (conveniencia de normalizar a una
superficie corporal estándar 1.73 m2)
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Aclaramiento de sustancias exógenas
Administración Inulina o Iohexol
Medición inicial en sangre
Inulina media plasma
Recolección orina en un periodo
determinado (sonda, vaciado vesical previo)
Medición final en sangre
Inulina orina
C in (Vm x In o ) / In p
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Aclaramiento de un isótopo
Tc-DTPA I-thalamato Cr-EDTA
E Dosis inyectada / Área Bajo la Curva
Método Bröchner-Mortensen Cl 0.990778 x E -
0.001218 x E2 GFR (Cl - 3.7) x 1.10 ml/min
Tiempo
Tiempo
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Aclaramiento Sustancias Endógenas
Aclaramiento de Creatinina
Volumen orina 24 h / 1440 Volumen
minuto Concentración Creatinina orina
Cro Concentración Creatinina plasma Crp
Ccr (Cro x Volumen minuto) / Crp
En IR avanzada Filtrado glomerular (Ccr Cu)
/ 2
Correción superficie corporal estándar 1.73 m2
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Errores más comunes en la determinación Ccr
Recolección muestra orina Periodo recolección
distinto a 24 h Orina en botes separados Degrada
ción solutos en orina Temperatura de
almacenamiento Infección de orina Interferencia
en medición orina trimetoprin, cimetidina,
probenecid, amiloride, espironolactona,
triamterene, glucosa
Control calidad muestra Excreción Cr / Kg / 24 h
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Medición ideal del Filtrado Glomerular

• Sustancia de generación endógena y constante
• Filtrada por glomérulo sin manejo tubular
• Tóxica por sí misma, representativa de otras
  toxinas
• acumuladas en la insuficiencia renal
• La concentración en plasma refleja exactamente
  su
• tasa de aclaramiento

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Sustancias plasmáticas utilizadas como marcadores
del filtrado glomerular
Creatinina
Cistatina C
reabsorción y catabolización
secreción
Urea
reabsorción
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Ventajas e inconvenientes Urea
Determinación barata Fiable (ureasa) Gran manejo
tubular Influencia volumen circulante
efectivo Relación ingesta proteica Tasa
catabolismo proteico Hemorragia digestiva
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Ventajas e inconvenientes Creatinina
Determinación barata Un poco menos fiable
(Jaffé) Secreción tubular en IR
avanzada Relación masa magra e ingesta de
carne (mujeres, desnutridos, amputados, atrofia
muscular, hiper- o hipotiroidismo) Influencia en
determinación Aumento cromógenos IRC,
cefoxitina, glucosa, cetoacidos (flucitosina, Hb,
prolina) Disminuye bilirrubina, hemoglobina,
N-acetilcisteina (metamizol, alfametildopa) Rabdo
miolisis
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Relación Cr con Filtrado Glomerular
Creatinina, mg/dl
Filtrado Glomerular, ml/min
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Ventajas e inconvenientes Cistatina C
Péptido no glicosilado Bajo Pm (13 kD), inhibidor
de proteinasas cisteina Producción constante por
células nucleadas No influencia por estados
inflamatorios Filtrado glomerular
libre Reabsorción y catabolización tubular casi
completa En comparación Cr, menor variabilidad
interindividual No correlación con edad, sexo,
masa muscular Estimador del filtrado glomerular
semejante Cr Influencia hipo- e hipertiroidismo
(al revés que Cr)
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164 pacientes estadios 2-3 NKF (30-89 ml/min Gold
estándar 51 Cr EDTA 47 mujeres. Edad media 57.5
años Se midió Crp y Cist C Fórmulas C G y MDRD
21
(No Transcript)
22
Ventajas e inconvenientes Cistatina C
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Sexo
mujer
hombre
mujer
hombre
Edad
gt 65 años
lt 65 años
gt 65 años
lt 65 años
r 0.517
r 0.489
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Ventajas e inconvenientes Cistatina C
Crp 4.12 mg/dl S 63 E 66 CisC 3.41 mg/L S
58 E 615
Valor predictivo FG lt 15 ml/min/1.73 m2
Creatinina
Cistatina C
0.673 p0.004
0.633 p0.003
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Fórmulas para estimar el filtrado glomerular
Cockcroff-Gault (Ccr) Jelliffe Hull Mawer Bjornsso
n Gates Ecuación MDRD (Filtrado Glomerular
corregido a 1.73 m2)
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Ecuación Cockcroff-Gault
Acl. Cr (140 - Edad) x Peso / Crp x 72
(hombres) Crp x 85 (mujeres)
Estima el aclaramiento de creatinina y se debe
corregir a la superficie corporal estándar
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Ecuación MDRD
Ecuación 7
FG (ml/min/173 m2) 170 x (Crp, mg/dl) -0,999 x
(Edad, años) -0,176 X (0,762 si mujer) x
(Nitrógeno ureico) -0,170 x (Albúmina, g/dl)
0,318 x (1,180 si negro)
Ecuación abreviada (Levey)
FG (ml/min/173 m2) 186 x (Crp, mg/dl) -1,154 x
(Edad, años) -0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210
si negro)
Estudio original exclusión de mayores 70 años,
diabéticos con insulina, Cr gt 7 mg/dl, y
pacientes con procesos comórbidos
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Comparación entre fórmulas
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Precisión de las ecuaciones para estimar filtrado
glomerular en IRC (I)

• Objetivo comparar FG isotópico (99 Tc DTPA) con
  el estimado por CG 1.73 m2 y MDRD (7).
• 99 pacientes estadíos 4-5 NFK. 59 mujeres. 6215
  años
• Comorbilidad 23 diabéticos. Indice Davies
  051 144 25.
• Características antropométricas Peso 7214 Kg
• Talla 1.610.10 m
• IMC 27.85.4 Kg/m2

Características Bioquímicas Cr 4.271.21
mg/dl Urea 15151 mg/dl Albúmina 3.960.42 g/dl
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Precisión de las ecuaciones para estimar filtrado
glomerular en IRC (IV)
Precisión global
Plt0.0001
NS
16.774.65
16.244.38
13.584.27
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Causa de las variaciones de lo estimado con el FG
isotópico (II)
Correlación lineal diferencias CG1.73 con FG
isotópico Creatinina sérica Beta
-0.494 plt0.0001 Edad Beta -0.614 plt0.0001 IMC
Beta0.256 p0.005 Cuanto más alta Cr o
mayor edad, o menor IMC infraestimación FG
!! Correlación lineal diferencias MDRD con FG
isotópico Creatinina sérica Beta
-0.399 plt0.0001 Sexo Beta 0.203 p0.045 Peso
Beta -0.226 p0.019 Cuanto más alta Cr y
peso, o sexo femenino mayor infraestimación FG !!
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Estimación de FG en Tx renal
Infraestimación FG por Cr y sus fórmulas en
relación medicación anticalcineurínicos
Berg UB, et al. Renal function before and long
after liver transplantation in children.
Transplantation 2001 72 631637
Cantarovich M, et al. Correlation between serum
creatinine, creatinine clearance, the calculated
creatinine clearance and the glomerular
filtration rate in heart transplant patients. J
Heart Lung Transplant 2002 21 815817
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(No Transcript)
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95 pacientes tx renal. 38 mujeres Medición FG 99
Tc DTPA Estimación FG mediante C G, MDRD
abrevi, MDRD 6 y MDRD 7
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108 pacientes tx renal. 45 mujeres Medición FG 99
Tc DTPA Medición Crp y Cist C Estimación FG
mediante MDRD y mediante fómulas con Cist C
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Conclusiones (I)
El FG es el método más preciso para valorar de
forma global la función renal, aunque no hay que
olvidar el resto de las funciones En la práctica
clínica, no hay actualmente ningún método que no
esté sujeto a error en la determinación del
FG La valoración de la Creatinina sérica es la
principal fuente de error En estadios terminales
de la IRC, el error inducido por la Creatinina se
puede potenciar
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Conclusiones (II)
En espera de nuevas sustancias, se debe continuar
utilizando la Cr sérica, el Ccr con orina 24
horas (valoración según estado masa magra y
calidad recogida de muestra) En casos dudosos,
contrastar Cr-CysC, o medición FG isotópico