Gynekologisk Cellprovtagning i Region Sk

1
Gynekologisk Cellprovtagning i Region SkåneEn
Årsrapport

• Joakim Dillner
• Registeransvarig, Regionalt Cervixscreeningsregist
  er
• Professor i virologi och molekylär epidemiologi
• Universitetssjukhuset MAS, Malmö
• Svensk Representant, Arbetsgrupp mot
  Cervixcancer, EU-kommissionens cancerbekämpningspr
  ogram Europe Against Cancer
• Initiativtagare, Svenskt Nationellt
  Kvalitetsregister för Gynekologisk
  Cellprovtagning
• Cancerfondens talesman betr. cervixcancer

2
Livmoderhalscancer

• Den mest förebyggningsbara av alla cancerformer
• Infektion med ett tumörvirus (Humant
  Papillomvirus (HPV)) nödvändig orsak. Rökning och
  arv är bidragande orsaker.
• Naturalhistoria
• 1) HPV-infektion
• 2) Cellförändringar- behandlingsbart förstadium
  utan symtom
• 3) Invasiv cervixcancer

3
Livmoderhalscancerns utbredning

• Globalt kvinnans 3e vanligaste cancerform (efter
  bröst och mage)
• Ca 471.000 fall/år, ofta i unga år (30-50 åå)
• I Sverige ca 450 fall/år ca 190 dödsfall
• Livstidsrisken i Sverige är nu 0.5 (före
  screeningen var den 2.0)
• Den som deltar i screening i rekommenderade
  intervall (23, 26, 29, 32, 35, 38, 41, 44, 47,
  50, 55 och 60 års ålder) minskar sin risk för
  cervixcancer med ca 90.

4
Cellprovtagningens kostnadseffektivitet

• Förväntad livslängd och cervixcancer-relaterade
  hälso-och sjukvårdskostnader/kvinna (Bistoletti
  P, Sennfalt K, Dillner J, Int. J. Cancer, 2007)
• Ingen provtagning 80.4 år 4052 SKr
• Organiserat program med Pap smear, enligt
  nuvarande rekommendationer 81.35år 2019 SKr
• Modell baserad på organiserad screening.
  Kostnadseffektivitet om vild-screening är
  tillåten är svåruppskattad.

5
Cervixscreening En vårdprocess

• Inbjudningar utfärdas (Olika Cytologlabb)
• Prover tas (Mödrahälsovården)
• Prover analyseras (Cytologlabb)
• Kvinnor med avvikande prov utreds/behandlas
  (Gynekologin)
• Kvinnor med cancer behandlas (Onkologi)
• Uppföljning, utvärdering (Register)

6
Organiserad provtagning

• Hela kvinnliga befolkningen inbjuds till
  provtagning, med de rekommenderade intervallen,
  om de ej tagit prov (befolkningsregistret
  cellprovtagningsregister)
• Förnyade inbjudningar till dem som inte kommer
  (cellprovtagingsregister)
• Utvärdering (cervixscreenings/cancerregister)

7
Problem

• Jämfört med optimalt organiserade program (t.ex.
  Finland) har vi ca 100 dödsfall/år för mycket i
  Sverige (Ca 190/år just nu- borde kunna pressas
  ner under 100/år).
• Fler dödsfall än i trafiken En cervixcancerns
  nollvision behövs.
• Cirka 33 av alla cellprov är o-organiserade. På
  vissa håll betydande resurs-överförbrukning
  (överprovtagning- utanför screeningåldrarna
  (23-65) eller oftare än rekommenderat).

8
Problem, II

• Förändrade förutsättningar ökar kraven på en
  tydlig utvärderingsmekanism
• Cellprovtagning 70 år gammalt prov, nyare tester
  bankar på dörren. Omöjliga att utvärdera eller
  beräkna kostnadseffektivitet på utan gemensam
  utvärdering.
• Vätskebaserad cytologi (Tvätta cellerna innan
  de stryks ut)
• HPV-testning
• HPV vaccin sänker risken - minskat behov av
  cellprovtagning bland vaccinerade. Hur hantera?

9
Regionalt Cervixscreeningsregister

• Det Regionala Cervixscreeningregistret är
  inrättat av Hälso- och Sjukvårdsnämnden (HSN) i
  Region Skåne 2006 och har uppdraget att svara för
  uppföljning och utvärdering av screeningverksamhet
  en.
• Cervixregistret insamlar och utvärderar
  kontinuerligt all information om det
  gynekologiska cellprovtagningsprogrammet samt
  föreslår kontinuerligt kvalitetsförbättrande
  åtgärder till verksamheten.

10

• REGISTRETS UPPDRAG
• att innehålla all data som behövs för optimal
  screening, optimal sjukvård och optimala
  FoU-förutsättningar.
• att vara populationsbaserad, välfungerande och
  täcka hela upptagningsområdet.
• att ge möjlighet att utfärda kallelser för hela
  regionen.
• att uppdateras kontinuerligt.
• att inkludera fall av alla cytologprover.
• att regelbundet uppgradera data från
  befolkningsregistret.
• att kunna användas för kontinuerlig långsiktig
  monitorering av screeningprogrammets funktion och
  för kvalitetsutveckling.

11

• AV HSN UPPSATTA MÅL
• Ingen kvinna boende i regionen ska behöva
  utveckla livmoderhalscancer på grund av
  kvalitetsbrister i provtagningsprogrammet.
• Förekomsten av livmoderhalscancer ska uppmätas
  och rapporteras.
• För Region Skåne ska EUs målsättning om ett
  deltagande av minst 85 av kvinnorna i de
  aktuella målgrupperna gälla. 
• Överförbrukning av provtagning utanför
  rekommenderade intervall ska minimeras.

12
REGISTERARBETE Dataimport Vi hämtar data från 7
cytologiska laboratorier månadsvis. I
dataimporten ingår bland annat personnummer,
provtagningsdatum, löpnummer, provsort, kund och
diagnoskod. Import sker också från Skatteverkets
befolkningsregister för kunna beräkna
täckningsgrad.   Övervakning över att alla fall
av allvarlig cellförändring följs upp Varje
månad analyserar registret vilka kvinnor som har
haft väsentlig cellförändring (CIN2) under
intervallet 4-12 månader sedan, men inte följts
upp med vävnadsprov. Listor med dessa kvinnor
skickas till ansvariga kliniker.   Utredning av
cervixcancerfall Prov tagna de senaste 6 åren
från samtliga kvinnor som fått cervixcancer under
2006 omgranskas. Genom denna dubbelkontroll kan
vi identifiera svagheter i diagnostik eller
vårdkedjor som skulle kunna förbättras.
   Rapportering och information Återrapportering
skall ske årligen till Hälso- och
sjukvårdsnämnden samt det Nationella
kvalitetsregistret. Rapportering till Regional
Styrgrupp samt verksamhetens utbildningsdagar. Vi
har en hemsida www.cellprov.org. Där finns
allmän information och en intern del för berörda
verksamheter.  
13
Halmstad
Växjö
Kristianstad
Lund
Malmö
Karlskrona
Helsingborg
Skatteverket
CIN2 Uppföljning
Klinik
Kvalitetskontroll
Rapportering
Omgranskning av prover
Skivepitelcancer
Målvolymer
Täckningsgrad
N Cytologprover
Överprovtagning
Registeransvarig Professor - Joakim Dillner
(15) Medicinskt Ansvarig Överläkare - Kaj
Bjelkenkrantz (20) Databasadministratör - Maria
Anderberg (20) Projektassistent - Anna-Maria
Domanski (10)
Nationellt Cervixscreenings register
Hälso- och sjukvårdsnämden
14

• Det ses en svagt positiv utveckling med något
  ökat deltagande, (2005 68,7 2006 71,8 2007
  71,1) minskad överprovtagning utöver
  rekommendation ( 2005 13 184 2006 9 008 prov
  20078799 prov) och minskad uppkomst av
  livmoderhalscancer
• (-1.7 årlig nedgång).
• Målsättningen är att 85 av alla kvinnor 23-65 år
  skall ta ett cellprov, (inom rekommenderat
  intervall), 2008 motsvarar det att ca 79 000
  23-65 åriga kvinnor ska ta cellprov i Skåne.
• 2006 var det endast 66 700 23-65-åriga skånska
  kvinnor som tog cellprov. En ökning med 18
  behövs. I Sverige togs det 667 700 cellprover
  2006, med en genomsnittlig täckningsgrad på 79
  (23-60 år).

15
Nationell genomgång av samtliga fall av
cervixcancer i hela Sverige (2000-2002)(Andrae
et al, J NatCancerInst, 2008)

• 49.9 av fallen hade inte deltagit
• 12 av fallen hade deltagit och haft onormalt
  prov
• 7 av fallen hade deltagit, haft onormalt prov
  och aldrig följts upp
• -Bättre deltagande.
• -Bättre screening test/vaccination
• -Bättre uppföljning av dem som hittas i
  screeningen ca 20 fall mindre/år i landet

16
UPPFÖLJNING AV CELLFÖRÄNDRINGAR

• Till vänster visas andel av alla funna lätta
  cellförändringar som följs upp med vävnadsprov,
  (brandgult). Uppföljning med vävnadsprov är inte
  obligatoriskt enligt vårdprogrammet och sker
  endast hos cirka 50 av dessa kvinnor. Flertalet
  av dessa oklara och lätta har en helt normal
  livmoderhals, men cirka 10 motsvarar en
  allvarlig cellförändring. Efter allvarliga
  cellförändringar följs gt90 av kvinnor upp med
  vävnadsprov (till höger).

17
Bäst och sämst i Skåne 2005-2007
18
Helsingborgsmodellen

• Övergång från kallelse Vart tredje år (födelseår)
  till kallelse Tre år efter sista prov.
• Erbjuden tid redan bokad i kallelsen.
• Två kvinnor bokas på samma tid.
• Ombokning borttagen.
• Tre öppna mottagningar/vecka. Tid och plats i
  kallelse, på hemsida.
• Kallelse med ny bokad tid varje år om man inte
  tagit prov.

19
(No Transcript)
20
Malmö Ökat deltagande på Mödrahälsovårdsmottagnin
garna Men ingen effekt på befolkningstäckning
-Kvinnor som annars tar prov hos privatläkare går
på organiserad provtagning istället. -Resursbespa
ring
21
Beräkning av Målvolymer
22
Uppmätning av Överprovtagning
23
Utveckling av överprovtagningen
24
Samverkan mellan register och styrgrupp

• Registrets Uppgifter i samverkan med Regional
  Styrgrupp
• Vi hjälper till med att faktaunderlag och
  uppmätning av effekt av förändringar.
• Regional Styrgrupp
• -Förbättringsprojekt
• -Vårdprogram samordna och förbättra
• -Informations- och erfarenhetsutbyte
• -Samverka med cellprovtagningsregistret
  beträffande att begära och tolka statistik
• -Pådrivande/inspiratör för lokala
  förbättringsprojekt

25
Styrgrupp

• Sammankallande Christer Borgfeldt, Öl, KK, USiL,
  christer.borgfeldt_at_gyn.lu.se
• 4 gånger / år
• Gynekologer
• Barnmorskor
• Cytopatologer
• Cytodiagnostiker
• IT-personal

26
Framsteg sista året, I

• Övergång till Vätskebaserad Cytologi
• Cellerna tvättas i vätska innan utstryk
• Mindre andel ej bedömbara prov
• Möjligen lite bättre säkerhet
• Tar mindre tid att avläsa
• Möjlighet till automation
• Registret följer upp effekten av metodbytet

27
Framsteg sista året, II

• Regiongemensamt vårdprogram för handläggning av
  oklara och lätta cellförändringar.
• Syften
• Ökad säkerhet (eliminering av risken för cancer
  när cellförändringar hittats). Uppföljning med
  vävnadsprov.
• Ökad specificitet. HPV testning för kvinnor gt35
  år med oklar/lätt cellförändring. Endast
  HPV-positiva förändringar behöver utredas.
• Registret mäter om det ger ökad säkerhet och
  kostnadseffektiviteten

28
Sammanfattning

• Fungerande mekanism för uppföljning/utvärdering
  etablerad
• Fungerande och produktiv regional samverkan
• Flera lovande förbättringsprojekt och
  utvecklingsarbete
• Mycket kvar att åstadkomma för att uppnå målen