Elementi%20diagnostici%20generali%20dell

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• Elementi diagnostici generali dellulcera
  dellarto inferiore
• Dott Fulvio DAngelo
• Specialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare
• Casa di Cura Santa Maria

Busto Arsizio 13 maggio 2012
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• Ulcere croniche hanno ancora unincidenza elevata
  senza tendenza alla diminuzione
• La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella
  età, del sesso e della patologia causale
• Letà è il primo fattore che modifica la
  prevalenza con un aumento proporzionale
  allaumento delletà del soggetto

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In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni
di persone 0,4 4 della popolazione globale
con una incidenza crescente nella popolazione
anziana
4
(No Transcript)
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Lesioni da decubito 270.000 casi prevalentement
e popolazione anziana 8-12 dei ricoveri,
10-25 negli anziani 500.000 italiani /anno
dimessi con lesioni
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Ulcere croniche degli arti inferiori 95 ulcere
vascolari
Circa 350.000 casi Colpiscono 1 della
popolazione Lincidenza aumenta con letà Sono
prevalenti nelle donne F/M 4/1
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Piede diabetico
In italia circa 3.000.000 di pazienti
diabetici 15 dei pazienti è affetto da
ulcere Circa 160.000 casi
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Il 15 dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è
affetto da ulcere

• Il 10-20 delle ulcere del piede
  diabetico cronicizza ed evolve verso la
  amputazione (nei Paesi Occidentali prima causa di
  amputazione non traumatica, 60 di tutte le
  amputazioni)

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L 1 della popolazione adulta è affetta da
ulcere croniche a carico degli arti inferiori
La maggior parte dei pazienti con ulcere agli
arti inferiori aperte da mesi o da anni non è
mai stata visitata da medici specialisti e
nell8 dei casi si cura a casa propria come può
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Anche in ambienti sanitari a volte la
medicazione non è proprio corretta
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ulcere degli arti inferiori

• scarsa tendenza alla guarigione
• 20 ancora pervie a 2 anni - 8 a
  5 anni
• elevato rischio di recidiva nel 67
• solo l 8 dei casi ha durata inferiore ad 1
  anno
• Nel 47 durata da 1 a 10 anni
• Nel 45 durata superiore a 10 anni

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• La patologia colpisce le fasce sociali più povere
• La cronicità e la frequenza di recidive incide
  sulla capacità lavorativa dei pazienti
• Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto
  e indiretto elevato
• In Italia il costo globale per la cura delle
  ulcere è stimato in 130 milioni di euro lanno

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Valutazione del paziente
Inquadramento diagnostico

• Trattamento
• delle cause

Diagnosi della lesione
Rassicurazione del paziente
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Valutazione del paziente

• Raccolta accurata della anamnesi
• Fattori etiologici e sistemici età, stato
  nutrizionale, carenze proteiche e vitaminiche,
  stato immunitario
• Patologie correlate diabete, malattie
  autoimmuni, anemia
• Eventuali complicanze postoperatorie TVP,
  protesi, decubiti
• Postumi di traumi
• Farmaci terapia steroidea, immunosoppressiva
• Alcool - fumo

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Trattamento delle cause

• Valutazione della presenza di un adeguato apporto
  ematico diagnosi eventuale patologia vascolare
• Malattie venose
• Malattie arteriose
• Diabete mellito
• Malattie immunologiche, dermatologiche,
  neurologiche
• Neoplasie
• Decubiti
• Altro

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Epidemiologia delle ulcere degli arti inferiori

• 72 ulcere venose
• 8 ulcere arteriose
• 14 miste (venose ed arteriose)
• 6 altre

6
8
14
72
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(No Transcript)
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Ulcere venose 70 delle lesioni agli arti
inferiori

• Ulcere Venose 3 11 popolazione

• IVC 10 - 50 pop. maschile 50 - 55 pop.
  femminile
• M.Varicosa 10 - 33 pop. femminile 10 -20
  pop. maschile

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Ulcere venose

• Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa,
  Malformazioni vascolari
• Principali meccanismi sono incompetenza valvole
  venose, incompetenza pompa muscolare
• Emodinamicamente ipertensione venosa
  deambulatoria ( P gt 80mmHg quasi certamente si
  formerà ulcera)

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Etiopatogenesi
Alterazione del macro e microcircolo, alterazione
cellulari biochimiche e tissutali Microangiopati
a venosa ipertensiva Aumento della permeabilità
vasale, formazione di edema , riduzione attività
fibrinolitica, accumulo di manicotti di fibrina
perivasale, accumulo di cellule leucocitarie,
linfociti e macrofagi, produzione di radicali
liberi , danno endoteliale, riduzione apporto O2
e sostanze nutritive -- gt Ulcera
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• Nella terapia delle ulcere venose la
  correzione delledema e della anomalia vascolare
  sottostante è molto più importante della
  medicazione locale.Ledema costituisce
  lostacolo principale alla guarigione delle
  ulcere venose. La sua riduzione è uno degli
  obiettivi principali della terapia

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Compressione in ulcera flebolinfatica
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Esame obiettivo

• Diagnostica strumentale ECD - Flebografia

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Caratteristiche dellulcera venosa

• Sede malleolare interna , disposizione a
  ghetta , in sede mediale per presenza
  perforanti di Cockett, se post-traumatica ha sede
  atipica
• Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni
  variabili, uniche , multiple o confluenti
• Coinvolgimento tessuti dermo-epidermici

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• Bordi irregolari , frastagliati, callosi
• Fondo vario ( necrotico, fibrinoso,
  granuleggiante )
• Cute perilesionale iperpigmentata, sclerotica,
  lipodermatosclerosi
• Dolore a riposo, si attenua con la
  deambulazione, aumenta con arti in posizione
  declive

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Ulcere venose

• Trattamento della IVC terapia compressiva,
  farmacologica
• Malattia Varicosa chirurgia della safena,
  legatura delle perforanti, scleroterapia,
  laserterapia
• Terapia delle lesioni medicazioni avanzate

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Ulcere arteriose 8 delle lesioni arti inferiori

• Dovute a malattia occlusiva cronica delle arterie
  degli arti inferiori
• Etiopatogenesi
• Aterosclerosi dei vasi di grosso e medio
  calibro degli arti, con depositi , ostruzioni e/o
  occlusione dei vasi
• Lestensione del danno dipende dal grado
  di riduzione della circolazione arteriosa e dalla
  formazione di circoli collaterali di compenso

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• Cause
• AOAI
• Microangiopatia diabetica
• Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti)
• Ipertensione arteriosa
• Aneurismi
• Embolizzazioni

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Ulcere arteriose - diagnosi

• Accurata anamnesi
• Presenza di fattori di rischio e loro correzione
  (ipertensione ,diabete, dislipidemie, abitudini
  di vita)
• Valutazione clinica dei polsi

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• Valutazione dell indice pressorio caviglia /
  braccio (ABPI)
• o dellindice di Windsor (I.W.)

I.W gt o uguale a 1 normale compressione fino a
60 mmHg I.W. Tra 1 e 0.8 possibile Lieve
insuff.arteriosa , compressione fino a 40 mmHg
I.W. lt 0.8 insufficienza arteriosa compressione
da valutare con tolleranza del paziente I.W. lt
0.6 eseguire compressione con attenta
valutazione della tolleranza del paziente,
comunque con pressioni basse
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Ulcere arteriose

• Misurazione TCpO2
• effettuata alla base dellulcera, al margine
  in
• sede distale , valori al di sotto di
  35mmHg
• sono indici prognostici negativi

• Trattamento delle lesioni medicazioni avanzate

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Ulcere arteriose

• Diagnostica strumentale (ECD, Angiografia,
  AngioTAC, AngioRMN)
• Trattamento chirurgico e/o endovascolare del
  segmento arterioso compromesso

Stent fc
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Caratteristiche dellulcera arteriosa

• Sede si localizza preferenzialmente al piede o
  regione antero laterale gamba ( metatarsi ,
  dita, calcagno, terzo distale gamba ) , spesso
  determinate da pressione della calzatura,
  inappropiati pedicure, traumi, infezioni delle
  dita
• Cute pallida, atrofica, ipotermica, alterazione
  annessi cutanei

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• Forma a stampo, fondo scarsamente irrorato e
  pallido, possibile gangrena
• Coinvolgimento oltre ai tessuti dermo-epidermici
  di fascia , tendini , muscoli
• Dolore terebrante, a scosse, urente, impotenza
  funzionale, aumenta in clinostatismo

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Ulcere miste 14 delle lesioni degli arti
inferiori

• Commistione delle due patologie
• Soprattutto popolazione anziana
• Maggiore dolore
• Facilmente infettabili
• Fondo pallido
• Estensione in profondità
• Trattamento se possibile causale
• Elastocompressione se I.W gt 0.6

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Ulcere di altra origine 6 lesioni arti inferiori

• Ulcere maligne
• Emopatie
• Infezioni
• Malattie infiammatorie
• Linfedema
• Traumi
• Autolesionismo

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Diagnosi della lesione

• Storia clinica
• Da quanto tempo si è formata
• Sede, profondità, dimensioni
• Descrizione letto ferita, cute perilesionale
• Presenza di dolore
• Misurazione e documentazione lesione
• Stadio

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Storia clinica

• Epoca di insorgenza
• Precedenti terapie
• Tendenza alla recidiva
• Informazioni utili ad evitare la ripetizione
  di trattamenti precedentemente inefficaci o a
  verificare lesattezza della precedente diagnosi

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Sede - profondità - dimensioni

• La sede indirizza sulletiologia della lesione
• Valutare se area ben vascolarizzata o presenza
  di aderenze cutanee o con scarso tessuto
  sottostante
• Profondità e dimensioni influenzano la guarigione
  della lesione
• Esposizione di strutture ossee, la presenza di
  fistole o tessuto sottominato ritardano la
  guarigione

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Profondità e dimensioni influenzano la guarigione
della lesione
Esposizione di strutture ossee, la presenza di
fistole o tessuto sottominato ritardano la
guarigione
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Descrizione letto ferita - cute perilesionale

• Valutare la presenza di tessuto necrotico o di
  granulazione, fibrina, essudato
• Equilibrio biochimico
• Disfunzioni cellulari
• Carica batterica

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Stadiazione delle lesioni secondo EPUAP
I stadioIperemia della cute sana che non
scompare alla digito-pressione
II stadioLesione cutanea a spessore parziale che
interessa lepidermide, il derma o entrambi.
Lulcera è superficiale e si presenta come
unabrasione
III stadioLesione cutanea a spessore totale con
degenerazione del tessuto sottocutaneo, con
possibile estensione fino alla fascia, ma non
oltre
IV stadioLesione cutanea a spessore totale con
degenerazione del tessuto sottocutaneo, con
possibile estensione fino alla fascia, ma non
oltre
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Valutazione del dolore

• Comparsa di dolore per infezione
• Inadeguato trattamento
• Tipo di dolore (episodico, ricorrente, continuo)
• Valutazione quantitativa (scala VAS linea
  orizzontale di 10 cm graduata da 0 a 10 con
  indicatori che vanno da assenza di dolore a
  insopportabile)

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Rassicurazione del paziente

• Una lesione che non guarisce è fonte di
  preoccupazione per il paziente
• Rassicurare il paziente sulle possibilità di
  guarigione
• Motivare il paziente

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Fattori sociali e psicologici

• Valutare la assenza o carenza di cure parentali
• La compliance del paziente
• Livello di igiene
• Deterioramento cognitivo
• Psicosi croniche

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Fattori gestionali

• Assistenza medica di base
• Assistenza specialistica medico-infermieristica
  ambulatoriale
• Assistenza specialistica medico-infermieristica
  domiciliare
• Centri idonei alla gestione delle complicanze