Tipos de Auditor

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Tipos de Auditoría Médica

• La evaluación de la calidad de la atención médica
  comprende
• las siguientes etapas
• Auditoría de Estructura
• Auditoría de Proceso
• Auditoría de Resultados

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Auditoría de Estructura

• Infraestructura de
• Planta física
• Equipamiento
• Recursos Humanos

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Auditoría de Proceso

• Se considera la fase de auditoría más importante,
  teniendo como objetivos principales
• Evaluar la atención médica propiamente dicha.
• Evaluar el consumo y la utilización racional de
  recursos empleados en la atención.
• Metodología a aplicar para la auditoría de
  proceso
• Auditoría de terreno.
• Auditoría de facturación del prestador es
  retrospectiva.

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Auditoría de Resultados

• Se realiza valorando la eficiencia, eficacia y
  efectividad del servicio que se audita.

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Tipos de Auditoría

• Auditoría Interna
• Auditoría Externa
• Auditoría de Control de Facturación

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Auditoría Interna

• Tareas
• chequeo de la declaración jurada de salud
• determinacióon de las patologías consideradas
  excluyentes
• las prestaciones de alto consumo, tal el caso de
  las neoplasias, la cirugía coronaria de
  derivación, la diabetes insulino-dependiente,
  ciertas enfermedades neurológicas.

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El auditor interno dará las autorizaciones
previas para ciertos estudios, como ser
tomografías, resonancia nuclear magnética,
acelerador lineal, ecografías, y laboratorio de
alta complejidad. Liquidaciones por reintegro en
planes abiertos y excepcionalmente en planes
cerrados Prácticas homologadas, es decir las que
no están en el nomenclador nacional Evalúa las
situaciones de excepción.
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Auditoría Externa
Analiza oferta de servicios El auditor realiza lo
que se denomina acreditación de servicios. Se
encarga de ver a los pacientes internados El
médico asistencial o auditor, concurre al
establecimiento para interiorizarse, historia
clínica mediante, y con el exámen del paciente,
si es viable conceder la prórroga de la
internación que se está considerando. Es siempre
aconsejable tener un entrevista con el médico
tratante a fin de evitar situaciones de
conflicto. Consultar con este profesional acerca
del tiempo probable que necesitará el afiliado
que estamos considerando.
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La auditoría de terreno podrá realizar en forma
inmediata los siguientes débitos
1)Falta de Historio Clínica y/o consentimiento
informado 2)Internación Prolongada no
justificada. 3)Permanencia no justificada en UTI
y/o cuidados especiales. 4) Internaciones de
Urgencia no Justificadas.
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Auditoría de Control de Facturación
Es el proceso por el cual se constata
fundamentalmente a)Que los rubros facturados
tengan el correspondiente respaldo documental que
garantice que fueron realizados. b)Que estos
rubros se encuentren dentro de los standares de
calidad de la atención médica que requería la
patología del paciente, evitando la
sobreprestación y/o sobrefacturación.
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Características fundamentales que debe tener una
Historia Clínica
Ser perfectamente identificable. Debe constar de
una descripción ordenada, detallada y cronológica
de todos los datos y antecedentes del paciente,
así como los elementos semiológicos que permitan
establecer o inferir uno o varios diagnósticos
presuntivos. Debe hallarse evolucionada
diariamente, con los datos y de forma tal que
permita a otro profesional entender y evaluar a
través de la actividad profesional, indicaciones,
etc., el estado actual y evolución de la salud
del enfermo, firmado y sellado por el médico
tratante.
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Auditoría de Facturación
La entidad prestadora le factura al prepago. Esto
se coteja con la documentación de apoyo Se
efectuan las observaciones en la factura, lo que
constituye la base para hacer los débitos La
factura individual se deberá acompañar con el
original de la orden de internación solicitada
por el médico tratante y autorizada por persona
competente de la obra social o prepago original
o fotocopia de la historia clínica hoja de
indicaciones médicas hoja de enfermería órdenes
de radiografías y de análisis. En los casos en
que no se acompañan las hojas de indicaciones
médicas, la medicación recibida por el afiliado
escrita y firmada por el médico tratante en
formularios de la obra social u otros autorizados
al efecto. Lo enumerado anteriormente se denomina
material de apoyo para la facturación.
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Auditoría Técnica de la Facturación
La factura comienza con la identificación del
afiliado, sigue con el diagnóstico y la
intervención-práctica realizada. Aquí se puede
adjuntar el código de la práctica-intervención de
acuerdo con el nomenclador de referencia. Se
consignan, además, la fecha, la hora de ingreso y
la de egreso. 1) Modalidad facturación por
prestación En el rubro conceptos se
colocarán a)Días de internación b)Derechos
operatorios c)Derechos de anestesia (cuando
existieran) d)Derechos clínicos e)Resumen de
gasto de medicamentos f)Análisis clínicos
efectuados g)Diagnósticos por
Imágenes h)Fisiokinesioterapia. 2) Modalidad
Sistemas modulados. Aquí es dable controlar la
calidad de la atención médica y la facturación
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• El médico auditor realizará asimismo la
  confrontación con las hojas de enfermería de
  diferentes turnos como efectivamente realizados
  (hoja de enfermería en paralelo con hojas de
  indicaciones médicas).
• Observar que el parte de sala de operaciones se
  halle firmado por el cirujano y/o anestesista y
  los renglones que lo componen llenados por la
  misma letra y tinta, así como anulados los
  espacios vacíos (hoy de gran importancia
  médico-legal).
• En el caso de los estudios anatomopatológicos, se
  deberá verificar la concordancia entre el
  diagnóstico y el estudio anatomopatológico.
• Verificara además
• Internaciones inadecuadas e inoportunas
• Historias clínicas incompletas
• Exceso de pedidos
• Estadía sanatorial prolongada
• Enfermos dados de alta tempranamente
• Internaciones reiteradas
• Denuncia de síndromes clínicos graves
• Internaciones en pacientes sin orden de
  internación autorizada
• Doble facturación
• Casos de débitos en los bonos o cheques de
  atención médica con arancel diferenciado

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Auditoría Compartida

• Los auditores de ambas partes, discuten sobre los
  débitos realizados
• y labran un acta de auditoría compartida, donde
  se destaca lo que se debitó
• y lo que se debe refacturar.

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Para una correcta auditoría de facturación es
básicamente importante tener en cuenta
1) Verificar que los códigos facturados se
corresponden con las constancias
existentes. 2)Que los montos facturados estén
acordes con el convenio existente con el
prestador. 3)Fundamentar siempre los débitos
realizados.
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Períodos de internación aceptados
Apendicectomía Hasta 2 días
Amigdalectomía Ambulatoria o hasta 1 día
Cesárea Hasta 5 días
Colecistectomía Laparoscópica Ambulatoria o hasta 1 día
Gastrectomía Subtotal Hasta 8 días
Hernioplastía inguinal Hasta 1 día
Hemorroides Hasta 3 días
Histerectomía abdominal Hasta 5 días
Mastectomía radical Hasta 3 días
Nefrectomía Hasta 6 días
Parto Normal Hasta 3 días
Prolapso Genital Hasta 3 días
Prostatectomía Hasta 7 días
En General Cirugía Mayor De 6 a 10 días
Cirugía Mediana De 3 a 4 días
Gran Cirugía De 10 a 15 días
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Prótesis y Ortesis

• La cobertura será del 100 en prótesis e
  implantes de colocación interna permanente y del
  50 en órtesis y prótesis externas, no
  reconociendose las prótesis denominadas
  miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a
  erogar por el agente del seguro será el de la
  menor cotización de plaza. Las indicaciones
  médicas se efectuarán por nombre genérico, sin
  aceptar sugerencias de marcas, proveedor u
  especificaciones técnicas que orienten la
  prescripción encubierta de determinado producto.
  El agente del seguro deberá proveer las prótesis
  nacionales según la indicación, solo se admitirán
  prótesis importadas cuando no exista similar
  nacional. La responsibilidad del Agente del
  Seguro se extingue al momento de la provisión de
  la prótesis nacional.