CASO CL

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CASO CLÍNICOFebre Reumática

• Internato ESCS/HRAS
• Orientadora Dra. Sueli Falcão
• Apresentação Camila Venturim e Laura Haydée
• Coordenação Sueli R. Facão
• www.paulomargotto.com.br
• Brasília, 28 de fevereiro de 2012

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CASO CLÍNICO

• Identificação F.A.S., 13 anos, 70 kg, sexo
  masculino, pardo, natural de Brasília, residente
  em Candangolândia.
• Q.P Febre e dor nos joelhos há 1 semana.

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CASO CLÍNICO

• H.D.A Há 3 anos a mãe relata que a criança
  iniciou quadro de febre intermitente (40ºC) que
  melhorava com Paracetamol, associada a dor nos
  joelhos, constante, de intensidade moderada,
  sendo maior em joelho D, com piora progressiva e
  sem sinais flogísticos locais. Nega fator de
  melhora e piora. Alguns dias depois, relatou dor
  em tornozelos com as mesmas características porém
  em menor intensidade.

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CASO CLÍNICO

• Permaneceu febril e com dores articulares por 1
  semana, sendo então levado ao P.S do HRAS onde
  foi iniciado antibioticoterapia, recebendo alta
  no mesmo dia.

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CASO CLÍNICO

• A criança não obteve melhora do quadro e a mãe
  relata que a trouxe por mais 2 vezes ao HRAS
  recebendo orientações e alta.
• A dor nos joelhos e tornozelos piorou,
  tornando-se incapacitante e a criança persistiu
  com febre. A mãe retornou ao hospital e a criança
  foi então internada e iniciado tratamento
  adequado.

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CASO CLÍNICO

• Fez uso de
• Penicilina Benzatina 1.200.000 UI
• AAS
• Prednisona 50mg Calcium 500mg 12/12h
  (21/07/08)
• Prednisona 60 mg (28/07/08)
• Paracetamol SOS
• AINE SOS.

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CASO CLÍNICO

• Antecedentes Pessoais
• Nascido de PN, a termo, 3.400g, sem
  intercorrências neonatais.
• Desenvolvimento neuropsicomotor normal.
• Vacinação atualizada (sic).
• Tem história de rinite e 1 episódio de pneumonia
  sem necessidade de internação.

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CASO CLÍNICO

• Aos 4 anos foi internado por 1 semana no HRS
  devido à celulite periorbitária
• Teve vários episódios de amigdalite bacteriana
  tratados com penicilina benzatina.
• Nega alergias, traumas, transfusões e cirurgias.
• Antecedentes Familiares
• Mãe, 29 anos, hígida. Pai hígido. Avô cardiopata.
  
• Nega outras doenças na família.

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CASO CLÍNICO

• Hábitos de vida
• Reside em casa de alvenaria, com 2 pessoas, sem
  animais.
• Dieta hipossódica e hipolipídica.
• Caminha 1km/dia em 13 minutos e refere cansaço
  leve.

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CASO CLÍNICO

• Exame físico
• FC 90bpm. FR 19 irpm.
• PA110 x 40 x 0mmHg.
• B.E.G., corado, hidratado, eupnéico em decúbito
  dorsal, acianótico, anictérico, afebril.
• A.R Boa expansibilidade, sem sinais de esforço
  respiratório. MVF s/ RA.

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CASO CLÍNICO

• A.C.VTórax simétrico, precórdio calmo, ictus
  visível e palpável no 4º EIC, na linha
  hemiclavicular E, medindo 2 polpas digitais,
  ausência de frêmito, RCR, 2T, BNF com sopro
  diastólico /6 em foco aórtico. Pulsos
  periféricos palpáveis, simétricos, em martelo
  dágua.
• ABD Plano, RHA presentes, flácido, sem massas
  palpáveis ou VMG, indolor à palpação.
• EXT Bem perfundidas, sem edemas.

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EXAMES COMPLEMENTARES
07/07 12/07
Glic 87
Uréia 19 24
Creat 0,7 0,4
Ca 8,9 -
Na 139 139
K 3,8 3,8
Cl 103 101
13
07/07 12/07
Hb 11,1 10
Ht 33,4 31,1
VCM 83,3 83,6
Leu 16.400 17.500
Seg 70 77
Bast 07 02
Linf 18 15
Mono 04 06
Eos 01 00
Plaq 205.000 287.000
VHS 58 60
14
07/07 12/07 05/08 08/08
PCR - 18,4 lt 0,32 lt 0,32
TGO 11 - - -
TGP 08 - - -
CKMB 06 - - -
a-Glic - - 110 103
ASLO - - 958 863
15
EAS 07/07 12/07
Dens 1.025 1.015
pH 06 05
Hb traços 0
Nitrito neg -
Bilirrubina 0 0
Prot 0
Leuc raros raros
CED raros 3 p/c
Bact - -
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EXAMES COMPLEMENTARES

• Radiografia Joelho D Normal.
• Radiografia de Tórax e SAF Normais.
• C3 197.
• C4 43,2.
• FR lt10,9.
• PPD Não reativo.
• Cintilografia cardíaca Negativo para cardite
  ativa.

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EXAMES ATUAIS
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(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
Medicações em uso

• Captopril12,5mg 2 vezes ao dia
• Penicilina benzatina a cada 21 dias.

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FEBRE REUMÁTICA

• Complicação não supurativa da faringoamigdalite
• Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA)
• Resposta imune tardia em populações geneticamente
  predispostas

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Epidemiologia

• Associada à pobreza e às más condições de vida
• Grande problema de saúde pública nos países em
  desenvolvimento
• Afeta crianças e adultos jovens 5 a 18 anos
• Cardite sequela crônica, incapacitante, em
  fases precoces da vida

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• EBGA15-20 das faringoamigdalites e quase todas
  de origem bacteriana
• Obs impetigo não está relacionado à FR
• Brasil10 milhões de faringoamigdalites
  estreptocócicas por ano, 30.000 novos casos de
  FR, 15.000 podem evoluir com acometimento
  cardíaco

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(No Transcript)
25

• Principal causa de cardiopatia adquirida nos
  países em desenvolvimento
• CRC (cardite reumática crônica) 1-7
  casos/1.000 em algumas capitais brasileiras

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Resposta imune

• Anticorpos e linfócitos T dirigidos contra
  antígenos estreptocócicos? reconhecimento de
  estruturas do hospedeiro? autoimunidade? cardite
  grave, poliartrite e coreia de Sydenham

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(No Transcript)
28
Cardite reumática

• -Anticorpos fixam-se à parede do endotélio valvar
  ? aumento da expressão de VCAM I ? atração de
  quimiocinas e infiltração celular por
  neutrófilos, macrófagos e, principalmente,
  linfócitos T ? inflamação, destruição tecidual e
  necrose

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• Nódulos de Aschoff exercem a função de células
  apresentadoras de antígeno para as células T ?
  patognomônico para FR!

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• Reação cruzada apresentação continuada de
  antígenos no sítio da lesão? amplificação da
  resposta imune e a ativação de clones
  autorreativos de linfócitos T
• Resposta celular (Th1)? cardite grave e sequela
  valvar
• Resposta humoral (Th2) ? coreia e artrite

31
(No Transcript)
32
Diagnóstico
33
(No Transcript)
34

• A divisão dos critérios é baseada na
  especificidade da manifestação
• Outros sinais e sintomas
• -epistaxe
• -dor abdominal
• -anorexia
• -fadiga
• -perda de peso
• -palidez

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Artrite

• Autolimitada e sem sequelas
• Edema na articulação ou dor limitação de
  movimentos
• Assimétrica e migratória
• Afeta grandes articulações, particularmente dos
  membros inferiores
• Muito dolorosa, apesar de não mostrar sinais
  inflamatórios intensos
• Boa resposta aos AINEs

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Coreia de Sydenham

• Início insidioso? labilidade emocional e fraqueza
  muscular
• Movimentos rápidos involuntários incoordenados,
  que desaparecem durante o sono e são acentuados
  em situações de estresse e esforço
• Acometem músculos da face, lábios, pálpebras e
  língua e são, com frequência, generalizados
• Disartria e dificuldades na escrita podem
  ocorrer, além de tiques e transtorno obsessivo
  compulsivo
• Duração 2-3 meses

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• OBS. coreia como única manifestação ou
  acompanhada somente por artrite? solicitar
  anticorpo antinúcleo para descartar a
  possibilidade de lúpus eritematoso sistêmico

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Cardite

• Sequelas e óbito
• Presente em 40-70 dos primeiros surtos
• Manifesta-se com pancardite
• Lesões valvares determinam quadro clínico e
  prognóstico

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• Pericardite
• -sempre associada à lesão valvar
• -presença de atrito e/ou derrame pericárdico
• -abafamento de bulhas
• -dor ou desconforto precordial

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• Miocardite
• -abafamento de B1
• -galope protodiastólico
• -cardiomegalia
• -insuficiência cardíaca congestiva (lesão valvar)

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• Endocardite
• -marca diagnóstica da cardite
• -fase agudaregurgitação mitral, seguida pela
  aórtica
• -fase crônica estenoses valvares

42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
Classificação

• Cardite subclínica
• -exame cardiovascular normal
• -RX e ECG normais, com exceção do intervalo PR
• -ecodoppler regurgitação mitral e/ou aórtica em
  grau leve
• OBS difícil diferenciação com regurgitação
  fisiológica!

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• Cardite leve
• -taquicardia desproporcional à febre,
• -abafamento de B1
• -sopro sistólico mitral
• -área cardíaca normal
• -RX e ECG normais, com exceção do intervalo PR
• -ecodoppler regurgitações leves ou moderadas, VE
  com dimensões normais

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• Cardite moderada
• -taquicardia persistente
• -sopro de regurgitação mitral mais intenso, sem
  frêmito, associado ou não ao sopro aórtico
  diastólico
• -sopro de Carey Coombs (mesodiastólico, foco
  mitral)
• -sinais incipientes de IC aumento da área
  cardíaca e congestão pulmonar

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• -ECG extrassístoles, alterações de ST-T, baixa
  voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e QT
  
• -Ecodoppler regurgitação mitral ou associada à
  aórtica e aumento das câmaras esquerdas
  (manifestações leve a moderadas)

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• Cardite grave
• -IC
• -arritmias, pericardite e sopros relacionados a
  graus mais importantes de regurgitação mitral
  e/ou aórtica
• -exame radiológico cardiomegalia e sinais de
  congestão pulmonar significativos
• -ECG sobrecarga VE e, às vezes, VD
• -Ecodoppler regurgitação mitral e/ou aórtica e
  câmaras esquerdas aumentadas

49
Eritema marginatum

• Bordas nítidas, centro claro, contornos
  arredondados ou irregulares
• Lesões múltiplas, indolores, não pruriginosas,
  podendo haver fusão, resultando em aspecto
  serpiginoso
• Poupa a face

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Nódulos subcutâneos

• Múltiplos, arredondados, de 0,5-2 cm, firmes,
  móveis, indolores e recobertos por pele normal,
  sem características inflamatórias
• Fortemente associados à cardite grave e regride
  com seu tratamento

51
(No Transcript)
52
Diagnóstico diferencial
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Tratamento da febre reumática aguda

• Erradicar o EBGA
• Suprimir o processo inflamatório
• Minimizar as repercussões clínicas sobre o
  coração, articulações e sistema nervoso central
• Promover o alívio dos principais sintomas

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Medidas gerais

• Hospitalização (IIa-C)
• -cardite moderada ou grave
• -artrite incapacitante
• -coreia grave
• Repouso (IIa-C)
• -repouso relativo por 2 semanas
• -cardite moderada ou grave por 4 semanas
• Controle da temperatura
• -paracetamol
• -dipirona

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• Erradicação do estreptococo? Penicilina Benzatina
  
• -reduzir a exposição antigênica
• -impedir a propagação de cepas reumatogênicas na
  comunidade
• Tratamento da artrite
• -AAS (I-A)
• -Naproxeno

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Tratamento da artrite

• AAS 80-100 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas e em
  adultos, 6-8 g/dia
• Reduzir para 60 mg/kg/dia após 2 semanas de
  tratamento, caso tenha ocorrido melhora dos
  sinais e sintomas, devendo ser mantida por um
  período em torno de 4 semanas (I-A)
• Naproxeno boa alternativa, sendo 10-20
  mg/kg/dia, em 2 tomadas

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Tratamento da cardite

• Controle do processo inflamatório
• -corticóide na cardite moderada e grave (I-B)
• -prednisona (1-2 mg/Kg/dia) dose plena 2-3
  semanas, dependendo do controle clínico e
  laboratorial (PCR e VHS)
• -reduzir 20-25 da dose a cada semana
• -tratamento de 12 semanas na cardite moderada e
  grave e de 4-8 na cardite leve

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• Pulsoterapia
• -metilprednisolona IV (30 mg/Kg/dia) em ciclos
  semanais intercalados na cardite reumática grave
  refratária ou nos pacientes que necessitam de
  cirurgia cardíaca em caráter emergencial (I-C)
• -primeira opção nos pacientes graves e com IC de
  difícil controle, ou que não tenham condições de
  receber corticóide VO (IIb-B)

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• Controle da insuficiência cardíaca (IC)
• ?IC leve ou moderada diuréticos e restrição
  hídrica
• -furosemida 1-6 mg/kg/dia
• -espironolactona 1-3 mg/kg/dia
• ?insuficiência aórtica importante IECA
• -captopril 1-2 mg/kg/dia,
• -enalapril 0,5-1 mg/kg/dia
• ?disfunção ventricular confirmada pelo
  ecocardiograma ou de fibrilação atrial digoxina
• -7,5-10 mcg/kg/dia em crianças
• -0,125-0,25 mg/dia em adultos
• ?fibrilação atrial considerar anticoagulação

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Tratamento da coréia

• Leve e moderada
• -repouso e permanência em ambiente calmo,
  evitando estímulos externos
• -benzodiazepínicos e fenobarbital
• Grave
• -haloperidol 1 mg/dia em 12/12h, aumentando 0,5
  mg a cada 3 dias, até dose máxima de 5 mg ao dia
  (I-B)
• -ácido valproico 10 mg/kg/dia, aumentando 10
  mg/kg a cada semana até dose máxima de 30
  mg/Kg/dia (I-B)
• -carbamazepina 7-20 mg/kg/dia (I-B)
• Corticosteróides (IIb-B)

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Profilaxia

• Primária
• -reconhecimento e tratamento das infecções
  estreptocócicas
• -prevenir o primeiro surto de FR
• penicilina benzatina (I-B)
• -suscetibilidade comprovada do EBGA
• -ação bactericida
• -eficácia clínica e bacteriológica da droga
• -baixa incidência de efeitos colaterais
• -boa aderência ao esquema instituído
• -baixo espectro
• -baixo custo
• -resistência não registrada do EBGA

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• Fenoximetilpenicilina (penicilina V) droga de
  escolha para uso oral (I-B)
• Amoxicilina e ampicilina 10 dias
• Cefalosporinas de primeira geração
• Eritromicina alergia à penicilina (I-B)

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• Secundária
• -portador de FR prévia ou cardiopatia reumática
  comprovada
• -prevenir colonização ou infecção de via aérea
  superior pelo EBGA
• -prevenir recorrências da doença
• -reduzir a severidade da cardiopatia residual
• Penicilina benzatina 1.200.0000 U por IM profunda
  nos pacientes acima de 20 Kg e 600.000 U nos
  abaixo de 20 Kg, a cada três semanas (I-A)

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• Alergia à penicilina
• -sulfadiazina 500 mg até 30 kg e 1 g acima de 30
  kg (I-B)
• -controle de hemograma a cada 15 dias nos
  primeiros 2 meses de uso e, posteriormente, a
  cada 6 meses
• -se leucócitos lt 4.000/mm³ e menos de 35 de
  neutrófilos substituir!
• Alergia à sulfa e à penicilina eritromicina

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(No Transcript)
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(No Transcript)
67
(No Transcript)
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PROFILAXIA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA
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(No Transcript)
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Procedimentos com recomendação de profilaxia

• Todos que envolvam manipulação de tecido
  gengival, da região periapical ou perfuração da
  mucosa oral (biópsia, remoção de sutura e
  colocação de bandas ortodônticas)
• Procedimento invasivo do trato respiratório que
  envolve incisão ou biópsia da mucosa respiratória
  
• Procedimento que envolve pele infectada,
  estruturas cutâneas, ou tecido músculo-esquelético

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(No Transcript)
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Bibliografia

• Diretrizes Brasileiras para o diagnóstico,
  tratamento e prevenção da Febre Reumática (2009)
• Prevention of infective endocarditis Guideline
  from American Heart Association (2007)
• Hilário, MOE, capítulo 36.3, pgs. 813-821
• Febre reumática revisão sistemática, Rev Bras
  Clin Med. São Paulo, 2011 mai-jun9(3)234-8

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OBRIGADA!