Insufici

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Insuficiência Respiratória em idade Pediátrica

• Versão original
• Dr. Jeff Burzynski
• Division of Pediatric Critical Care
• U of Iowa

Versão Portuguesa Anselmo Costa, MD Unidade de
Cuidados Intensivos Neonatais e
Pediátricos Hospital Garcia Orta, Portugal
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Objectivos...

• Conceito de Insuficiência Respiratória
• Revisão da fisiologia respiratória
• Causas de hipoxemia / hipercapnia
• Sinais clínicos e investigação
• Diferenças entre o doente pediátrico e o adulto

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Como se define insuficiência respiratória??

• Historicamente como PaO2 lt60 mm Hg, PaCO2 gt 50 mm
  Hg
• Atenção às características individuais de cada
  doente (cardiopatia cianótica...)
• Instalação aguda ou progressiva
• A avaliação do doente é importante para o
  diagnóstico e abordagem terapêutica.
• Identificação de Sintomas / Gravidade dependem da
  acuidade semiológica

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Definição (continuação...)

• Historicamente dois tipos distintos Insuficiênci
  a respiratória do Tipo 1 vs. Tipo 2
• Basicamente hipóxica vs. hipercapnica
• Compreensão facilitada se abordada como
  insuficiência da oxigenação vs. ventilação

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Adultos vs. Crianças

• Múltiplas diferenças - desde a anatomia das vias
  aéreas até aos fenómeno patogénicos envolvidos
• Patologia congénita ou infecciosa mais frequente
  em doentes pediátricos
• Adultos afectados por doenças respiratórias como
  DPCO, bem como por problemas infecciosos
• Diferenças em parâmetros vitais como freq.
  respiratória, cardíaca etc

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Decisões Clínicas dependem de

• Apresentação Aguda vs. Crónica (horas a dias)
• Ajuda a decidir a urgência na intervenção
  terapêutica
• A progressão da doença subjacente é também um
  dado importante (frequentemente a partir dos
  dados da história)
• O que está subjacente como doença crónica (se for
  o caso)
• i.e. Asma, doença cardíaca congénita
• Exame objectivo!!
• Estado de consciência, esforço respiratório,
  Saturação O2, FC,)
• Que exames complementares???

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Investigações Laboratoriais

• Gasimetria arterial (se possível...)
• Mais informativo sobre o estado da oxigenação
• Difícil de obter em alguns doentes
• Deve fazer parte das competências de todos os
  internos
• Outras gasimetrias
• Venosas, capilares
• Outras avaliações laboratoriais de acordo com a
  clínica (ex. hemograma por suspeita de infecção?)

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Pontos importantes na interpretação da gasimetria

• Saber qual o tipo de gasimetria (arterial ou
  venosa)
• Apenas na gasimetria arterial valorizar e
  interpretar o PaO2
• Recordar que o PaCO2 está ligeiramente aumentado
  na gasimetria em sangue venoso
• Ter presente a influência do componente
  metabólico (base deficit, HCO3-)

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Curva de dissociação da Oxihemoglobina
Dois pontos críticos da curva
1. PO2 100 mm Hg SpO2 of 97
2. PO2 40 mm Hg SpO2 of 75 (mixed venous blood)
Atentar na acentuada inclinação desta parte da
curva Pequenas variações do estado clínico
provocarão grandes flutuações na SpO2
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Pontos chave sobre a curva de saturação da
oxihemoglobina

• Recordar a quase horizontalidade da curva acima
  dos 60 mm Hg de PaO2
• Qualquer pequena descida da PaO2 abaixo deste
  valor causará uma descida abrupta da saturação

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Falência da Oxigenação

• Forma mais frequente da insuficiência
  respiratória
• Ocorre numa enorme variedade de doenças
• Relacionada com alterações fisiopatológicas
  major
• Alteração da ventilação/perfusão (V/Q mismatch)
• Shunt
• Hipoventilação

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Hipoventilação

• A FiO2 do ar ambiente é 21
• A PaO2 do ar é (0,21 X (760 mm Hg - 47 mm Hg
  (vapor de água))
• A PO2 do gás alveolar é resultado do equilíbrio
  entre a captação e a renovação
• O consumo de O2 varia pouco
• Portanto o PO2 alveolar é determinado
  principalmente pelo nível de ventilação alveolar

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• Se a ventilação desce, a PO2 cai e a PCO2 subirá
  inversamente (isto é crucial - a hipoventilação
  determinará sempre um valor elevado de PaCO2

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Equação do gás Alveolar
Demonstra a relação entre o FiO2 e a PAO2 - O
aumento do FiO2 provoca a subida da PAO2 na
hipoxemia associada à hipoventilação
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Fórmula representando a relação entre o PCO2
alveolar e a ventilação

• NOTA
• Relação directa com VCO2 (produção)
• i.e. se a ventilação diminui, então a PACO2
  aumenta numa relação directa
• - Relação indirecta (1/VA) com a ventilação

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Hipoventilação - continuação

• Hipoxia associada à hipoventilação é facilmente
  corrigida pelo aumento do FiO2
• A normalização do PCO2 pode demorar devido ao
  aumento do conteúdo orgânico de CO2 (sob a forma
  de HCO3-)

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Outras causas de hipoxia
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O conceito de Shunt

• Sangue que entra no sistema vascular arterial sem
  passar pelo pulmão ventilado
• Shunt Intra- vs. extra-cardíaco
• Sempre presente em pequena quantidade através dos
  vasos brônquicos e das veias coronárias
• A sua característica mais importante é que o
  Oxigénio a 100 não corrige a hipoxemia
• O PCO2 está habitualmente normal ou diminuído
  dado que a ventilação minuto está aumentada por
  mediação dos quimioreceptores

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Desequilíbrio Ventilação -Perfusão (uma
palestra por si só!)
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• A relação Ventilação / Perfusão (V/Q) é diferente
  em diferentes regiões pulmonares
• É a causa mais comum de hipoxemia
• Excluir sempre outras causas antes de aceitar o
  desequilíbrio ventilação / perfusão como causa
  etiológica

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• Ter em atenção que a relação V/Q varia desde
  ventilação mínima ou inexistente (V/Q0) até
  perfusão reduzida a ausente (V/Q infinita)
• As regiões pulmonares com relação V/Q baixa
  causam hipoxemia
• As regiões que apresentam relação V/Q elevada não
  conseguem compensar o baixo teor de O2 das
  outras regiões devido às características da curva
  de dissociação da hemoglobina

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Zonas com relação V/Q baixa com baixo conteúdo de
O2 a nível do território capilar terminal
Zonas de relação V/Q elevada com conteúdo de O2
elevado
NOTA Parte da curva de dissociação da Hb com
declive acentuado no intervalo de baixo conteúdo
em O2
PO2 70 mm Hg
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Desequilíbrio V/Q - continuação...

• O desequilíbrio V/Q ocorre mesmo em pulmões
  saudáveis, devido a diferenças locais entre fluxo
  sanguíneo e ventilação em diferentes regiões
  pulmonares
• Ventilação / Perfusão ambas aumentam ligeiramente
  do topo para a base dos pulmões
• A perfusão aumenta mais rapidamente que a
  ventilação
• A relação V/Q é portanto diferente em diferentes
  segmentos pulmonares

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• Pulmões com relação V/Q acentuadamente alterada
  não conseguem manter os níveis de PAO2 / PaCO2
  dentro dos valores desejáveis

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Pontos clínicos relevantes?

• Existe um défice de oxigenação?
• Verificar o gradiente A-a
• PAO2 - PaO2(arterial)
• PAO2 FiO2 - (PaCO2/0,8) (equação do gás
  alveolar)
• Valor normal 5-30 mm Hg (dependendo da idade)
• Se diferencial aumentado então muito provável
  desequilíbrio V/Q

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Exemplos de situações com desequilíbrio V/Q

• Asma
• Edema pulmonar
• ARDS

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Como avaliar a resposta à terapêutica??

• As opções incluem
• Relação PaO2/FiO2
• Índice de Oxigenação (IO)
• Pressão média das vias aéreas (MAP) X FiO2 X
  100
• PaO2
• Ambas validadas mas o IO é melhor nos doentes
  ventilados com pressão positiva

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Relação entre o desequilíbrio V/Q e as trocas
gasosas
NOTA Diminuição acelerada da PaO2
comparativamente à PaCO2
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Insuficiência Respiratória e CO2

• Ventilação significa ar a entrar e sair dos
  pulmões
• Volume minuto corresponde ao volume de ar entrado
  e saído por minuto (VM)
• Ventilação alveolar é o volume de ar que
  participa nas trocas gasosas
• Espaço morto ventilatório não participa na
  ventilação

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• A PaCO2 é o único parâmetro que reflecte a
  ventilação alveolar e a sua relação com a
  produção de CO2
• A produção de CO2 é contínua a eliminação é
  predominantemente pulmonar (clearance renal é
  mínima)

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Fórmula representando a relação entre a PCO2
alveolar e a ventilação

• NOTA
• Relação directa com VCO2 (produção)
• Relação indirecta (1/VA) com a ventilação

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Porque preocupar com hipoxemia / hipercapnia?

• Hipoxemia
• Hipoxemia significativa provoca hipoxia tecidular
  e metabolismo anaeróbico
• Os diferentes órgãos e sistemas apresentam
  limiares distintos de tolerância á hipoxemia
  (sendo o SNC e o coração particularmente
  vulneráveis )
• O PO2 arterial é apenas um dos componentes da
  distribuição de oxigénio (DO2), sendo a
  concentração de hemoglobina e o débito cardíaco
  factores importantes
• O aumento do lactato sérico é um indicador de
  hipoxemia tecidular significativa

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Hipercapnia

• Tópico controverso com o aparecimento do conceito
  de hipercapnia permissiva no tratamento da
  ALI/ARDS (Acute Lung Injury/Acute respiratory
  distress syndrome)
• Efeitos no SNC narcose e confusão em níveis
  elevados
• Os efeitos adversos da acidose respiratória
  poderão estar a ser sobrevalorizados
• Foi demonstrado in vitro um efeito protector
  relativamente à lesão pulmonar induzida pela
  ventilação mecânica

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Opções terapêuticas

• Tema vasto em si mesmo
• Incluem medidas simples como suplemento de O2
• Pressão positiva, tanto como ventilação invasiva
  como não-invasiva são o passo seguinte na
  ausência de melhoria clínica ou laboratorial

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Em conclusão

• Pensar em termos de oxigenação e ventilação
• Pensar PORQUÊ (ie fisiologia) o doente está
  hipoxico/hipercapnico
• Manter o doente em vigilância clínica apertada
  dado poder haver deterioração súbita