Le r

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Le réveil Anesthésique
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Plan

• I - INTRODUCTION
• II - MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
• III - PHYSIOPATHOLOGIE
• IV - MOYENS DE SURVEILLANCE
• V - L  ACCUEIL ET L INSTALLATION
• VI - REVEIL NEUROLOGIQUE
• VII - REVEIL RESPIRATOIRE
• VIII - REVEIL CARDIOVASCULAIRE
• IX - LA TEMPERATURE
• X - CRITERES D EXTUBATION
• XI - NAUSEES VOMISSEMENTS POST-OPERATOIRES
• XII - LA DOULEUR
• XIII - LES ANTIDOTES
• XIV - REVEIL ET ALR
• XV - CRITERES DE SORTIE DE SSPI

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INTRODUCTION

• La surveillance post-opératoire immédiate
  consiste en la surveillance des paramètres vitaux
  jusqu à la récupération de
  
• ? l autonomie respiratoire
  
  
  ? l équilibre
  cardio-vasculaire
  
• ? la récupération neurologique
• Elle s accompagne d une surveillance spécifique
  selon le terrain et la chirurgie
• Les composantes du réveil sont
  
  ?récupération de la régulation végétative
  (respiratoire, circulatoire, thermique,
  métabolique)
  
• ? récupération des réflexes du tronc
  
  ? récupération da la sensibilité
  somatique et de l humeur
• ? réactivation de la mémoire et du raisonnement

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MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES

• Respiratoires
• Modification de la capacité vitale
• Baisse de CRF (anesthésie , chirurgie)
• Modification des échanges gazeux
  ?
  hypoxémie
• coût énergétique par la récupération
• thermique, respiratoire, myocardique, de la
  sensibilité douloureuse.
  

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III - PHYSIOPATHOLOGIE

• Élimination des drogues danesthésie générale
• 
  ?anesthésiques volatils
• ? narcotiques IV et morphiniques
• ? curares

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IV - MOYENS DE SURVEILLANCE

• Décret 94-1050 du 05/12/1994
• Matériel
  
  fluides médicaux par emplacement O2,
  AIR, VIDE
• prises et pousse seringue électriques
  
  
  rail mural avec
  débilitre d O2 et système d aspiration
  
• scope, PNI, SaO2, température centrale
  
• système de réchauffement
• matériel d intubation et de ventilation
  manuelle
• respirateur
  
  défibrillateur
  
  système dalarme
  général
  non
  obligatoire accélérateur-réchauffeur de sang,
  moniteur de curarisation, analyseur de CO2
• Personnel
  
• une IADE ou IDE pour 5 patients (2 à partir de
  6 patients)
• un médecin anesthésiste responsable

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V - ACCUEIL ET INSTALLATION

• Transmission avec l équipe lors de la prise de
  contact avec le patient accompagné de son dossier
  
  intervention correspondant au geste opératoire
  prévu ? état du patient, ATCD, TTT en
  cours ?
  déroulement de la chirurgie, de l anesthésie,
  horaire posologie des drogues, analgésie
  démarrée en per-opératoire?
• Position selon létat du patient et/ou du geste
  opératoire DD si intubé,
  chirurgie OPH, rachis
  Dl si KSC, enfant au
  réveil, vomissements
  transat si chirurgie abdominale,
  vasculaire, insuffisant resp
• Visualisation de la tête aux pieds pansement (
  compressif, hémorragique), tous les types de
  drainage avec quantification (SnG, SU, redon(s),
  lames, ), plâtre (extrémités), VVP
• Monitorage SaO2, scope, PANI, FeTCO2
  
  

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VI REVEIL NEUROLOGIQUE (1)

• Disparition de la narcose avec réapparition
  
• du baroréflexe avec ? TA
  
  des réflexes oculaires, pupillaires(myosis serré
  après morphinique, mydriase après atropine,
  adrénaline, implant oculaire), cornéens, et
  ciliaires
  des réflexes
  pharyngolaryngé, déglutition et toux
  réapparition de la
  sensibilité nociceptive
  réapparition de la
  conscience, compréhension, réponse aux ordres
  simples
• Disparition de leffet des morphiniques avec
  réapparition de la
  commande respiratoire
  de
  la douleur
• 
  
• Disparition de la curarisation avec réapparition
  
  dune ventilation avec une dépression
  inspiratoire gt25cmH20 Head lift test
  
  
  du réflexe de déglutition

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VI REVEIL NEUROLOGIQUE (2)

• Effets indésirables
• Retard de réveil
  
  surdosage médicamenteux
  hypoxie
  cérébrales per-opératoire
  hypothermie
  
  hypoglycémie
  
  hyponatrémie
  
  embolie
  gazeuse cérébrale
• État d agitation
  
  cause respiratoire hypoxie
  
  cause neurologique
  douleur, frisson, hypoxie cérébrale, ? DSC par
  hypoTA, crise convulsive, AVC.
  cause mécanique obstruction
  de la sonde d intubation, globe vésical
  
  cause métabolique
  hypoglycémie, hyponatrémie
  cause médicamenteuse BZD, atropine,
  kétamine, curarisation résiduelle
  
  autres causes sepsis, DT(rare en SSPI)

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VII - REVEIL RESPIRATOIRE (1)

• Ière cause de décès en SSPI, 50 des accidents
  post-op(30 de décès), dépression
  respiratoire(55), inhalation(27)
• 3 modes de Ventilations VC / respirateur, VA /
  b.a.v.u. ou masque, VS
• BUTS Éviter l hypoxie et l hypercapnie
• surveillance clinique, fq, amplitude, rythme,
  SaO2, FetCO2
• Terrain
  
  sujets âgés PaO2?, ? réponse à
  l hypoxie et l hypercapnie, sensibilité ? aux
  morphiniques
  
• IRespC sensibilité aux benzodiazépines,
  inhibition des centres respiratoires par l 
  hyper oxygénation
  
• obèse hypoventilation alvéolaire, SAS,
  obstruction des VAS

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VII - REVEIL RESPIRATOIRE (2)

• Effet de la chirurgie thoracique et abdominale
  syndrome
  restrictif post-op pd 10-15 j
  hypoventilation par la
  douleur
  ? de l encombrement bronchique
  
  atélectasie
  
  dysfonctionnement diaphragmatique pd 1 sem
• Effet résiduel des drogues
  ?
  ventilation alvéolaire
  
  obstruction des VAS
  
  altération du réflexe de déglutition (N2O, halo,
  BZD)
• Effet frissons post-op ? ? VO2

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VII - REVEIL RESPIRATOIRE (3)

• OSTRUCTION des VAS(1)
  ?
  Ronflement, effort respiratoires infructueux avec
  asynchronisme thoraco-abdominal ? chute de langue
  
• ? CAT LVA, stimulation, O2, canule de guedel
  ?, PLS si possibilité, ventilation au masque si
  besoin, /- antagonisation médicaments
  anesthésiques sur PM
• 
  
• ? Encombrement ? sécrétions, inhalation,
  packing, dent(s)
• ? CAT aspirer, guedel, O2
  
• ? Œdème laryngé (allergie, irritation, IOT
  traumatique) et laryngospasme(anesthésie
  insuffisante, sécrétions et écoulements, douleur)
  ? dyspnée, stridor, tirage, angoisse, agitation
• ? CAT aspiration trach. douce si sécrétion,
  O2, prévoir spray de Xylo, adrénaline, Xylo 1
  inj, corticoïde,curare daction rapide
  célocurine, mat. dintubation? ponction
  transcricothyroïdienne
  
  
  
  
  

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VII - REVEIL RESPIRATOIRE (4)

• OSTRUCTION des VAS(2)
  ?
  Bronchospasme (inhalation, allergie, irritation,
  EP, B - et prostigmine sans atropine)? dyspnée,
  sifflement, érythrose, agitation, angoisse
• ? CAT 1/2 assis, O2, ventoline spray et/ou
  IV, aérosol de bricanyl, corticoïde, adrénaline,
  rassurer
• ? Hématome cervical compressif ? intervention
  ? pansement trop serré ?
  refaire
  ? paralysie des cordes vocales ? intervention
  si pb chir ? Détresses
  respiratoires (inhalation, EP, PNO, OAP, IC, IR)
  ? polypnée, cyanose, SaO2?TTT en rapport

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VIII - REVEIL CARDIOVASCULAIRE (1)

• PHASE DE REVEIL EPREUVE D EFFORT
  ? VO2 globale et
  myocardique
  modification des conditions
  de charge cardiaques
  redistribution
  liquidienne
• Altération hémodynamique du réveil
  état cardio
  vasculaire du patient
  anesthésie drogues,
  hypothermie, douleur
  chirurgie pertes sanguines (ortho,
  vasculaire), pertes liquidiennes (chir. abdo),
  chir. aortique, chir. cardiaque
• BUT maintenir une hémodynamique stable ou -
  20 des valeurs habituelles

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VIII - REVEIL CARDIOVASCULAIRE (2)

• Complications vasculaires (1)
  ?
  HypoTA ( incidence 33) ? Physiopathologie
  Hypovolémie et/ou vasoplégie
• Causes
  
  hypovolémie déficit liquidien, saignement, ?
  retour veineux (PNO, tamponnade)
  
  ? RVS
  réchauffement trop rapide, sepsis, allergie
  
  
  ?CAT relever les
  jambes, remplissage, amines vasoconstrictrices,
  hématocrite ou hémocue, contrôle 2 déter RAI,
  vérifier PST et drainage
  
• hypothermie
  
  ?CAT réchauffer
  
  
  ? Risques ? DC, débit
  coronaire (IDM), cérébral, rénal (IRF)

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VIII - REVEIL CARDIOVASCULAIRE (3)

• Complications vasculaires (2)
  
• ? HyperTA ( incidence 13) ? gt à 20 du pré
  op ? Physiopathologie
• ? catécholamines endogènes, levée de la
  vasodilatation, stress opératoire, lutte contre
  l hypothermie, douleur post-op, hypoxémie,
  hypercapnie
• ? Causes
  
• HTA préexistante,? TTT antiHTA, globe
  vésical, douleur, hypercapnie, hypoxie, drogues
  hypertensives, agitation, remplissage excessif,
  chir. carotidienne
  
  ?CAT TTT facteurs favorisants, drogues
  d action rapide et de courte durée ( inhibiteur
  calcique loxen, tildiem, B - alpha -
  eupressyl, TNT lenitral ), diurétiques
  
• ? Risques IDM, TR, défaillance VG, OAP,
  œdème et/ou hémorragie cérébrale

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VIII - REVEIL CARDIOVASCULAIRE (4)

• Complications vasculaires (3)
  
• ? autres septique, hémorragique, cardiogénique,
  anaphylactique
• Complications Cardiaques (1)
  
• ? ? ? (? 120/mn)
• ? Causes douleur, hypo ou hyperthermie,
  hypovolémie,hémorragie, drogues anesthésiques,
  idiopathique, en relation avec la TA
• ? CAT TTT facteurs favorisants, ECG et
  enzymes cardiaques si idiopathique ? Risques
  IDM chez le coronarien
• ? ? ? (? 50/mn)
• ? Causes physiologique, blocs rachidiens ou
  périduraux, réaction vagale, douleur, TR révélés
  par hypothermie profonde, drogues ( B - , AL,
  digitalines), EDC
• ? CAT Apprécier retentissement
  hémodynamique, relever les jambes, TTT facteurs
  favorisants, atropine ? Risques asystolie,
  arrêt cardiaque
  
  
  
  
  

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VIII - REVEIL CARDIOVASCULAIRE (5)

• Complications Cardiaques (2)
  ? TR ESA, ESV
• ? Causes hypoK, hypoMg, hypoCa, hypoxie,
  hypercapnie, hypothermie, ischémie myocardique
• ?CAT TTT facteurs favorisants
• ?Ischémie myocardique
• Causes hypoxie, hypothermie, hypoTA, autonome si
  sujet à risque
• ?CAT prévention par dérivés nitrés /
  inhibiteurs calciques
• ? Défaillance cardiaque
• ? Arrêt cardiaque

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IX - LA TEMPERATURE

• Hypothermie per-op par convection, évaporation,
• - 2 mécanismes pour ? la chaleur du noyau
  thermique
• vasoconstriction cutanée ( pâleur, si marbrure
  cf. ? et TA ),
• W musculaire FRISSONS ? ? VO2, ? SvO2 ? ?
  demande O2 ? ? DC, ? catécholamine ? ?FC, ?TA,
  ?RVS, ? W cardiovasculaire ? production CO2, ?
  ? W respiratoire, ? Vt, ? Fq resp, ? spiro
• Déterminants de la capacité d adaptation
• ? volémie, Hb, état cardiaque antérieure
  
• ?CAT contrôle temp en salle, réchauffer
  (idem/solutés), poursuivre AG si Hypothermie,
• dolosal ou catapressan(75mcg) ? frissons,
• O2,
• corriger la volémie,
• contrôler Hb

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X - CRITERES D EXTUBATION

• Conscience réponse aux ordres simples et
  ouverture des yeux
• Ventilation fq gt 10-12/mn, amplitude correcte,
  rythme régulier
• SaO2 gt 95 ou valeur de départ (IRC, P. âgées,
  )
• coloration pas de cyanose
• hémodynamique dont limites gt et lt dans les 20
  des valeurs pré-op
• Décurarisation réflexe de déglutition,
  ouverture des yeux, head lift test serrer la
  main, amplitude ventilatoire correcte
• absence de frissons, O gt 36
• Absence de pbs chirurgicaux et de saignement

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XI - NAUSEES ET VOMISSEMENTS POST-OP

• Incidence 30 nausée, 20vomissement ? ? durée
  en SSPI
• Rapport avec chirurgie ORL, OPH, après
  ouverture du péritoine, coelioscopique
• Rapport avec le terrain âge ? 50 ans, ASA I -
  II,?avant ménopause, mal des transports
• Rapport avec l anesthésie halogénés, N2O,
  morphiniques, anticholinestérasiques, ventilation
  au masque
• Rapport avec la douleur
• TTT droleptan( 10 à 20 mcg/kg), primpéran (10
  à 30 mg), zophren (4mg)

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XII - LA DOULEUR (1)

• La prise en charge commence en SSPI la
  chirurgie ? douleurs par ? stimulis nociceptifs
  dépendant
• ? du type de chir. thoracique, abdominale
  hte, genou
• ? du type d incision médiane ? transversale
  ? du repos /mouvements inspiration
  profonde, mobilisation ? de l analgésie per
  opératoire ? du facteur temps
  maximum 48 premières heures
• Évaluation ? échelle verbale
  simple ? échelle visuelle analogique
  formation des patients lors de la consultation
  ? échelle numérique simple

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XII - LA DOULEUR (2)

• Analgésiques non morphiniques injectables IV et
  en suppo ? perfalgan (1 gr chez adulte, 15
  à 20 mg/kg chez l enfant), CI dans IHC,
  efferalgan ou doliprane suppo chez l enfant
  ? profenid ds 100cc Nacl 9/ (AINS
  posologie/hémostase et fonction rénale, 50mg/6H)
  ? niflurilsuppo (AINS chez l enfant
  30mg/kg)
• Analgésiques morphiniques injectables IV
  ? nubain ds 100cc Nacl 9/ ( 0,4mg/kg adulte,
  0,2mg/kg enfant ) ? morphine en
  titration 2 à 3mg/IV 5 à 10mn ? EVA ? 30mm puis
  PCA morphine type protocole 2mg/ml seringue de
  30cc avec 3mg de droleptan, bolus 1mg, 7mn
  période réfractaire, perf0, dose maxi
  20mg/4H

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XIII - LES ANTIDOTES

• Narcan antidote des morphiniques ? levée
  brutale de l analgésie, risque de dépression
  respiratoire secondaire car 1/2? courte ( 0,4mg
  sur 10cc EPPI, 40mcg/cc, inj cc par cc )
• Prostigmine antidote des curares (40mcg/kg
  toujours précédé d atropine 20mcg/kg pour éviter
  bradycardie, hyper salivation et ? transit )
• Anexate antidote des BZP (100mcg/kg à répéter
  si besoin)

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XIV - REVEIL ET ALR

• Péri, rachi,Péri-rachi le bloc sympathique a
  une durée ? au bloc sensitivo-moteur ?
  maintient de la stabilité cardiovasculaire ALR
  ? ? RVS, ? retour veineux ? ? DC
• si ? TA ? remplissage vasoamines
  vasoconstrives
• ? maintien de la normothermie ? maintient de
  la miction chez l opéré non sondé, vérifier
  l absence de globe vésical ? motricité
  spontané
  ? absence de céphalées
  (brèche dure mere ? blood patch)
• Blocs périphériques ? ALRIV danger
  du relargage à la levée de garrot ATCP TTT
  douleurs post-op ? Bloc par voie inter
  scalénique ? surv resp si bloc du nerf
  phrénique

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XV - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (1)

• Neurologique ? Conscience
  patient réveillé, non agité ? Motricité
  normale ? EVA ? 30
• Respiratoire ? Fq (12 à 14/mn),
  amplitude et rythme normaux ? SaO2 ? 95
  ou valeur de départ (IRC, P. âgées, )
• Hémodynamique
  ? TA FC avec
  écart ? 20 / valeurs de base ?
  coloration pas de cyanose
• Chirurgical pas de complications ( saignements,
  hématome compressif,)

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XV - CRITERES DE SORTIE DE SSPI (2)

• Pas de complications liées au terrain
• Température corporel ? 36, pas de frisson, pas
  de marbrure
• Absence de nausées, vomissements
• Absence de globe vésical
• Décision signature autorisation de sortie MAR
• Délai (consensus) 1H après morphinique, 2H 30
  après CND, 2H après spasme, 1H30 après intubation