MENINGITIS. FACTORES PREDISPONENTES

1
MENINGITIS. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
2
MENINGITIS
3

• LCR
• MEDIO NUTRITIVO
• VIA DE EXCRECION
• FUNCIONES MECANICAS
• BARRERA HEMATO-ENCEFALICA
• MEMBRANA ARACNOIDES
• PLEXOS COROIDEOS
• ENDOTELIO MICROVASCULAR
• CAMBIOS INFLAMATORIOS ?AUMENTAN SU PERMEABILIDAD

4
MENINGITIS. FACTORES PREDISPONENTES

• FISTULAS ADQUIRIDAS O CONGENITAS
• NEUROCIRUGIA Y SHUNTS
• TRAUMATISMO DE CRANEO Y/O COLUMNA
• ESPLENECTOMIZADOS
• FOCOS CONTIGUOS (OTITIS, SINUSITIS, MASTOIDITIS)
• FOCOS A DISTANCIA
• HIPOCOMPLEMENTEMIA (C5-C8)
• ENFERMEDADES MALIGNAS
• SIDA
• CONTACTO CON AGUAS CONTAMINADAS (LEPTOSIPIROSIS)
• CONTACTO CON AGUAS LIMPIAS (AMEBAS DE VIDA LIBRE)
• COLONIZACION NASOFARINGEA RECIENTE

5
MENINGITIS. CLASIFICACION ACORDE A LA ETIOLOGIA

• INFECCIOSA
• VIRAL (enterovirus, arbovirus, virus de
  parotiditis epidémica, virus de coriomeningitis
  linfocitaria, herpes, HIV)
• MICOTICA
• C.neoformans H.capsulatum C.immitis
• TUBERCULOSA
• RELACIONADA A OTRAS BACTERIAS
• S.pneumoniae H.influenzae N.meningitidis
  L.monocytogenes S.agalactiae E.coli k1
  C.diversus E.sakasakii otros bacilos gram (-)
  estafilococos Enterococus spp U.urealyticum
  etc.
• PARASITARIA
• Naegleria y Acanthamoeba
• NO INFECCIOSA
• HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CARCINOMA
  MENINGEO,LEUCEMIA QUIMICA RADIACIONES

6
MENINGITIS. CLASIFICACION

• AGUDA
• S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae
  L.monocytogenes S.agalactiae, bacilos gram
  negativos estafilococos, U.urealyticum amebas.
• CRONICA
• M.tuberculosis Nocardia Hongos, Sífilis,
  Angyostrongylus, toxoplasma, etc

7
MENINGITIS. CLASIFICACION

• PRIMARIA
• Bacteriana de la comunidad.
• Meningitis aséptica (virales, tuberculosa,
  micótica, parasitaria, sifilítica)
• SECUNDARIA
• Meningitis post-traumática
• Meningitis post-quirúrgica

8
MENINGITIS.

• COLONIZACION DE LA MUCOSA OROFARINGEA
• INVASION BACTERIANA Y SUPERVIVENCIA EN SANGRE
• PENETRACION A TRAVES DE BARRERA HEMATO-ENCEFALICA
  EN LCR
• CITOQUINAS EN LCR (IL-1 IL-6 TNF)
• ADHESION DE LEUCOCITOS A ENDOTELIO CEREBRAL Y
  DIAPEDESIS EN LCR
• EXUDACION DE ALBUMINA A TRAVES DE LAS UNIONES
  INTERCELULARES ABIERTAS DE LAS VENULAS MENINGEAS
• EDEMA CEREBRAL, AUMENTO DE PRESION INTRACRANEAL Y
  ALTERACION DE LA PERFUSION
• INJURIAS DE NERVIO CRANEAL, CONVULSIONES Y DAÑO
  HIPOXICO ISQUEMICO CEREBRAL

9
MENINGITIS BACTERIANAPATOGENESIS Y FISIOPATOLOGIA
COLONIZACION NASOFARINGEA INVASION
LOCAL BACTERIEMIA INVASION MENINGEA REPLICACION
BACTERIANA EN E.S.A. LIBERACION DE COMPONENTES
BACTERIANOS( Pared celular L.P.S). END.
MICROVASCULAR
MACROFAGOS CEREBRAL
10
MENINGITIS BACTERIANAPATOGENESIS
11
MENINGITIS
SIGNOS Y SINTOMAS
FRECUENCIA RELATIVA
12
MENINGITIS BACTERIANACLINICA
RASH CUTÁNEO N. MENINGITIDIS lt 30 A.
80 gt 30 A. 60
S.PNEUMONIAE H. INFLUENZAE PUEDEN PRESENTAR
UN RASH SIMILAR
13
MENINGITIS BACTERIANACLINICA

• SITUACIONES ESPECIALES
• NEONATOS
• HIPOTERMIA O HIPERTERMIA
• LLANTO, RECHAZO AL ALIMENTO
• ALTERACION DE LA SUCCIÓN
• IRRITABILIDAD,ICTERICIA,
• DIARREA ,VÓMITOS,
• DISTRESS RESPIRATORIO,
• LETARGIA
• CAMBIOS FONTANELA ( 30 ) CONVULSIONES ( 40
  ),
• RIGIDEZ DE NUCA ( 13 )

14
MENINGITIS BACTERIANACLINICA

• SITUACIONES ESPECIALES
• ANCIANOS
• ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA, SIN FIEBRE,
  SIGNOS MENÍGEOS VARIABLES Y DE DIFÍCIL
  EVALUACIÓN
• SIGNOS DE OTRO FOCO PUEDEN SER RELEVANTES
  (NEUMONÍA, SEPSIS)
• INMUNOCOMPROMETIDOS
• EN GENERAL OLIGOSINTOMÁTICOS
• JERARQUIZAR CEFALEA Y CAMBIOS DEL SENSORIO

15
MENINGITIS. FACTORES DE VIRULENCIA

• S.neumoniae
• CAPSULA
• COMPONENTES DE PARED ACIDO TEICOICO Y
  LIPOTEICOICO
• IgA PROTEASAS
• H.influenzae
• PILI
• IgA PROTEASAS
• CAPSULA
• LIPOPOLISACARIDO
• N.meningitidis
• PILI
• CAPSULA
• LIPOPOLISACARIDO

16
MENINGITIS. VIAS DE INFECCION

• HEMATOGENA
• FOCOS CONTIGUOS
• INOCULACION DIRECTA

17
MENINGITIS. ÈTIOLOGIA ACORDE A EDAD

• 0-1 MES
• ADQUSICION VERTICAL
• E.coli K1 L.monocytogenes S.agalactiae
  Enterococcus spp .
• ADQUSICION HORIZONTAL
• SCN S.aureus K.pneumoniae Enterobacter spp
  S.marcescens P.aeruginosa
• 1 a 3 MESES
• E.coli K1 L.monocytogenes S.agalactiae
  H.influenzae b N.meningitidis S,pneumoniae.
• 3 MESES A 50 AÑOS
• N.meningitidis S.pneumoniae
• gt 50 AÑOS
• Bacilos gram (-) L.monocytogenes S.pneumoniae
  N.meningitidis

18
MENINGITIS NEONATAL. MICROORGANISMOS INFRECUENTES

• Citrobacter diversus
• Enterobacter sakasakii
• Ureaplasma urealyticum
• Plesiomonas shigelloides
• Borrelia burgdorferi

19
MENINGITIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

• PACIENTES ONCO-HEMATOLOGICOS S.pneumoniae,
  H.influenzae tipo b, N.meningitidis,
  L.monocytogenes, E.coli, Salmonella spp,
  P.aeruginosa, Candida spp, Aspergillus spp
• PACIENTES CON DEFICIT DE LA INMUNIDAD CELULAR
  Citomegalovirus, Toxoplasmosis, C.neoformans,
  encefalitis por HIV, Candida spp, encefalitis por
  varicela zoster, H.capsulatum, M.tuberculosis,
  Aspergillus spp, leucoencefalopatía multifocal
  progresiva.
• PACIENTES CON DEFICIT DE LA INMUNIDAD HUMORAL
  S.pneumoniae, H.influenzae, N.meningitidis,
  Salmonella spp

20
MENINGITIS ETIOLOGIA

• Neisseria meningitidis
• Diplococos gram negativo
• Se clasifica en 13 serogrupos por su polisacarido
  capsular ( A,B,C,D,X,Y,Z,29E,W135,H,I,K,L )
• A, B y C responsables 95 de los casos (brotes
  epidémicos ) luego Y , W135
• Coloniza TRS en portadores asintomaticos
• Transmisión persona-persona
• Incubación 1 a 3 días
• Transmisibilidad 24 horas después de iniciar
  tratamiento con Penicilina
• Letalidad 5 a 10
• Quimioprofilaxis a grupos de riesgo y personas
  en contacto cercano y sostenido

21
MENINGITIS ETIOLOGIA

• Neisseria meningitidis
• Déficit del complemento
• C5
• C6
• C7
• C8
• C9

22
MENINGITIS ETIOLOGIA
Neisseria meningitidis
23
MENINGITISDISTRIBUCION SEGÚN EDAD

• Neisseria meningitidis

Argentina 2001 sobre 1308 casos con etiologías
definidas
24
MENINGITIS ETIOLOGIA

• Haemophilus influenzae
• Cocobacilo gram negativo inmóvil,
• Necesita factores de crecimiento
• Cepas capsuladas ( 6 tipos de a hasta f ) y no
  capsuladas ( no tipificables )
• Las enfermedades invasivas Cepa capsulada de
  Tipo b
• Mortalidad 8 al 10
• Secuelas 20 a 40
• Reservorio TRS recuperación de fauces 2-5
• Transmisión persona a persona
• Periodo de transmisibilidad variable
• Colonización asintomatica en contactos del
  enfermo
• Quimioprofilaxis Rifampicina

25
MENINGITIS ETIOLOGIA

• Haemophilus influenzae
• Aislamiento en mayores de 5años
• Enfermedades subyacentes
• Otitis media
• Sinusitis
• Epiglotitis
• Neumonía
• Diabetes
• Alcoholismo
• Esplenectomizados
• Traumatismo de cráneo con pérdida de LCR
• Inmunodeficiencias

26
MENINGITIS ETIOLOGIA
Haemophilus influenzae
27
MENINGITIS DISTRIBUCION SEGÚN EDAD
Haemophilus influenzae
Argentina 2001 sobre 1308 casos con etiologías
definidas
28
MENINGITIS ETIOLOGIA

• Streptococcus pneumoniae
• Diplococo gram positivo
• Se clasifica por su polisacarido capsular en 90
  serotipos
• Coloniza piel y mucosas
• Elevada tasa de mortalidad ( 15 a 30 )
• Mayor numero de secuelas
• Enfermedad esporádica en lactantes, ancianos y
  grupos de riesgo como esplenectomizados, ROH,
  desnutrición, hipogammaglobulinemicos, diabetes,
  enferm hepática o renal, tumores malignos.
• Frecuente foco contiguo (otitis,mastoiditis,sinusi
  tis) o distante (neumonía,endocarditis)

29
MENINGITIS ETIOLOGIA
Streptococcus pneumoniae
30
MENINGITIS DISTRIBUCION SEGÚN EDAD

• Streptococcus pneumoniae

Argentina 2001 sobre 1308 casos con etiologías
definidas
31
MENINGITIS ETIOLOGIA

• Listeria monocytogenes
• Recien nacidos
• Mayores de 60 años
• Alcohólicos
• Pctes oncológicos
• Tratamiento con corticoides
• Inmunosupresión
• Diabetes
• Hepatopatías y nefropatías
• Cologenopatías
• Sobrecarga de hierro
• Puerta de entrada tracto GI

32
MENINGITIS NEONATAL
L. monocytogenes
33
MENINGITIS ASOCIADA A ESTAFILOCOCOS

• RANGO DE INCIDENCIA 1-12
• NEUROCIRUGIA
• TRAUMATISMOS DE CRANEO Y COLUMNA
• MIELOMENINGOCELE
• FOCOS A DISTANCIA (ENDOCARDITIS, INFECCION
  PARAVERTEBRAL)
• NEONATOS PREMATUROS
• ENFERMEDADES MALIGNAS
• DIABETES MELLITUS

34
MENINGITIS ASOCIADA A Streptococcus agalactiae

• Neonatal, subtipo III
• Adultos
• Mayores de 60 años
• Diabetes mellitus
• Embarazo o puerperio
• Colagenopatías
• Tumores malignos
• Alcoholismo
• Insuficiencia hepática o renal
• Tratamiento con corticoides
• Cardiopatías
• Ulceras por decúbito

35
MENINGITIS ASOCIADA A BACILOS GRAM NEGATIVOS

• NEUROCIRUGIA
• TRAUMATISMOS DE CRANEO Y COLUMNA
• SEPSIS POR BACILOS GRAM NEGATIVOS
• UNCINARIASIS
• NEONATOS PREMATUROS
• ENFERMEDADES MALIGNAS

36
MENINGITIS ASOCIADA FLORA POLIMICROBIANA

• INCIDENCIA GLOBAL 1
• PUEDE AUMENTAR HASTA 10 EN
• NEUROCIRUGIA
• TRAUMATISMOS DE CRANEO Y COLUMNA
• PRESENCIA DE FISTULAS O FOCOS CONTIGUOS
• ENFERMEDADES MALIGNAS
• ALREDEDOR DE 30 SON DE ADQUISICION
  INTRAHOSPITALARIA
• EN LA ACTUALIDAD HA AUMANTADO LA INCIDENCIA DE
  BACILOS GRAM NEGATIVOS, ANAEROBIOS Y ESTAFILOCOCOS

37
MENINGITIS ASOCIADA A BACTERIAS ANAEROBIAS

• INCIDENCIA GLOBAL lt1
• TRAUMATISMOS DE CRANEO Y COLUMNA
• PRESENCIA DE FISTULAS
• FOCOS CONTIGUOS (OTITIS MEDIA, SINUSITIS,
  MASTOIDITIS)
• SEPSIS POR ANAEROBIOS

38
MENINGITIS ASOCIADA A ESPIROQUETAS

• T.pallidum se disemina al SNC durante infección
  temprana.
• Neurosífilis
• Meningitis sifilítica (primeros 2 años despues de
  la infección)
• Sífilis meningovascular (meses a años despues de
  la infección, media 7 años)
• Neurosífilis parenquimatosa (10-20 años después
  de la infección)
• Neurosífilis gomosa (manisfestaciones tardías de
  sífilis terciaria)

39
MENINGITIS ASOCIADA A PARASITOS

• Amebas de vida libre.
• Naegleria fowleri y Acanthamoeba.
• Lagos, charcos piscinas, lagunas, ríos, lodo,
  aguas cloacales, agua corriente, drenajes de aire
  acondicionado, suelo.
• Falta o problemas en la cloración
• Nematodos
• Angyostrongylus cantonensis
• Thailandia, India, Nueva Guinea, Malasia,
  Vietnam, Indonesia, Islas del Pacífico, Hawai.
• Diseminación aotros paises por ratas de los
  barcos
• Meningitis eosinofílica

40
LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO

• EXAMEN DIRECTO (DEL SEDIMENTO DE UNA ALICUOTA)
• COLORACION DE GRAM
• OBSERVAR RESPUESTA INFLAMATORIA
• MICROORGANISMOS
• DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRA Y EXTRACELULARES
  (N.meningitidis Acinetobacter)
• DIPLOCOCOS GRAM POSITIVOS LANCEOLADOS
  (S.pneumoniae)
• COCOBACILOS GRAM POSITIVOS (L.monocytogenes)
• COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS (H.influenzae)
• BACILOS GRAM NEGATIVOS (P.aeruginosa,
  enterobacterias)
• COCOS GRAM POSITIVOS EN CADENA (S.agalactiae y
  Enterococcus)

41
MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICO GRAM DE LCR

• Especificidad 97
• Sensibilidad (60-90) depende de
• Tratamiento antibiótico previo
• Tipo de microorganismo
• Inóculo

42
MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICO GRAM DE LCR

• Sensibilidad acorde a inóculo
• 103 ufc/ml 25
• 103 a 105 ufc/ml 60
• gt105 ufc/ml 97

Tunkel y col. Practice guidelines for bacterial
meningitis. Clin Infect Dis 2004
43
MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICO GRAM DE LCR

• Sensibilidad acorde a germen
• S.pneumoniae 90
• H.influenzae 86
• N.meningitidis 75
• Bacilos gram negativos 50
• L.monocytogenes 33

Tunkel y col. Practice guidelines for bacterial
meningitis. Clin Infect Dis 2004
44
MENINGITIS BACTERIANA DIAGNOSTICO GRAM DE LCR
45
LCR. TOMA DE MUESTRA

• TOMAR LA MUESTRA ANTES DE INICIAR ATB
• ANTISEPSIA DE LA PIEL
• PROCESAR INMEDIATAMENTE O DENTRO DE LOS 30DE
  EXTRAIDO EL MATERIAL.
• VOLUMEN REQUERIDO 1-2 ml (BACTERIOLOGIA)
• LA PRIMER PORCION ENVIAR PARA FISICO-QUIMICO LA
  2º PARA BACTERIOLOGIA Y LA 3º PARA CITOLOGIA
• SI SE REQUIERE CULTIVO PARA HONGOS Y
  MICOBACTERIAS COLOCAR EN FRASCOS ADICIONALES
  (VOLUMEN FINAL 3 ml, IDEAL 10-15)
• NO REFRIGERAR
• SI NO SE PUEDE PROCESAR INMEDIATAMENTE COLOCAR EN
  FRASCO DE HEMOCULTIVO PEDIATRICO Y HACER UN
  EXTENDIDO

46
LCR. TOMA DE MUESTRA

• Sensibilidad del cultivo 70-85
• Los cultivos inicialmente positivos de LCR se
  vuelven estériles con 24 hs de tratamiento ATB.
• Bonadio,W. Pediat Infect Dis J. 11, 1992.

47
LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO

• EXAMEN DIRECTO (MUESTRA SIN CENTRIFUGAR)
• EXAMEN EN FRESCO
• OBSERVAR LA PRESENCIA DE AMEBAS (Naegleria y
  Acantamoeba)
• EXAMEN CON TINTA CHINA (DEL SEDIMENTO DE UNA
  ALICUOTA)
• OBSERVAR LA PRESENCIA DE LEVADURAS CON CAPSULA
  (C.neoformans)

48
LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO

• DETERMINACION DE ANTIGENOS CAPSULARES EN LCR O
  SUERO DE
• S.pneumoniae
• N.meningitidis
• H.influenzae
• C.neoformans
• TECNICAS DE
• CIEF
• COAGLUTINACION
• AGLUTINACION CON PARTICULAS DE LATEX
• ELISA

49
LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO

• Sensibilidad de la técnica de látex
• S.pneumoniae 67-100
• N.meningitidis 50-93
• H.influenzae 78-100
• Un resultado negativo NO excluye infección por un
  determinado microorganismo.
• Puede haber falsos positivos
• IDSA no lo recomienda de rutina aunque podría
  realizarse en pctes con exámen directo y cultivos
  negativos.

50
MENINGITIS. SENSIBILIDAD DE COAGLUTINACION Y LATEX
51
LCR PROCESAMIENTO ANTIGENOS CAPSULARES
SLIDEX
52
LCR. DIAGNOSTICO RAPIDO

• DESVENTAJAS
• ALTO COSTO
• RESULTADO NEGATIVO NO EXCLUYE MENINGITIS EN TODOS
  LOS CASOS
• REACCIONES CRUZADAS
• SEROTIPOS 7 Y 14 DE S.pneumoniae SON
  ELECTRICAMENTE NEUTROS (NO SIRVE CIEF)
• REALIZARLAS CUANDO
• COLORACION DE GRAM ES NEGATIVA Y HAY gt 50
  LEUCOCITOS/ ul
• GILLIGAN Y FOLDS
• WERNER Y KRUGER
• MARCON Y COL.

53
LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO

• Diagnóstico de sífilis
• VDRL de LCR
• Alta especificidad, sensibilidad del 30-70
• Falsos positivos por contaminación con sangre
  (10)
• Pctes con 1/256 o menos en suero requieren ver
  sangre macroscopica en LCR para que de falso
  reactivo
• FTA-abs
• Resultado negativo descarta sífilis
• Resultado positivo menor E que VDRL

54
LCR. PROCESAMIENTO BACTERIOLOGICO

• DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS
• CENTRIFUGAR A 3000G, DURANTE 30
• EXAMEN DIRECTO
• ZIEHL NEELSEN
• AURAMINA-RODAMINA
• CULTIVO
• SEMBRAR EL SEDIMENTO EN
• 2 LOWENSTEIN JENSEN
• 1 PIRUVATO
• 7H9
• OTRAS ALTERNATIVAS
• SISTEMAS DE MONITOREO CONTINUO BACTEC
  (RADIOMETRICO Y NO RADIOMETRICO) Y BACT-ALERT
  (NO RADIOMETRICO)
• PCR

55
LCR. FACTORES QUE INFLUYEN EN ELECCION DE ATB

• PENETRACION DE BHE
• INCREMENTA EN PRESENCIA DE INFLAMACION
• AGENTES LIPOSOLUBLE, BAJO PESO MOLECULAR, BAJO
  GRADO DE UNION A PROTEINAS, BAJO GRADO DE
  IONIZACION
• ALTA CONCENTRACION DE PROTEINAS EN LCR
  (MENINGITIS)
• ACUMULACION DE LACTATO pH acido
• Disminuye actividad de AAglucósidos
• NECESIDAD DE SUPERAR 10 VECES LA CBM
• ESTERLIZACION RAPIDA DEL

56
LCR. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• S.pneumoniae
• SCREENING CON OXACILINA
• E-TEST (PENICILINA Y CEFOTAXIMA)
• CIM POR MACRODILUCION
• PENICILINA lt 0,06 ug/ml
• TRATAMIENTO PENICILINA
• PENICILINA 0,12-1
• TRATAMIENTO CEFOTAXIMA_at_
• PENICILINA gt2 ug/ml
• TRATAMIENTO CEFOTAXIMA-VANCOMICINA O
  VANCOMICINA-RIFAMPICINA
• _at_ CIM A CEFOTAXIMA lt 0 A 0,5 CEFOTAXIMA
• _at_CIM A CEFOTAXIMA gt 0,5 CEFOTAXIMA-VANCOMICINA O
  VANCOMICINA-RIFAMPICINA

57
LCR. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• Haemophilus inluenzae
• BETA LACTAMASA
• POSITIVA CEFOTAXIMA
• NEGATIVA VER RESULTADO DEL ANTIBIOGRAMA POR
  DIFUSION PARA AMPICILINA Y CEFOTAXIMA EN HTM
• SI ES SENSIBLE A AMPICILINA AMPICILINA
• SI ES RESISTENTE (ALTERACION EN PLP) CEFOTAXIMA
• Neisseria meningitidis
• CIM A PENICILINA
• BETA LACTAMASA
• SI ES POSITIVA CEFOTAXIMA

58
LCR. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• Listeria monocytogenes
• AMPICILIA-GENTAMICINA
• AMPICILINA-TMS
• S.agalactiae
• AMPICILINA-GENTAMICINA
• CURVAS DE MUERTE Y/O VELOCIDAD BACTERICIDA DEL
  LCR PARA ESTUDIO DE SINERGIA

59
MENINGITIS. PERFILES CITOQUIMICOS
60
MENINGITIS. PERFILES CITOQUIMICOS
61
LCR. DIFERENCIACION DE ETIOLOGIA BACTERIANA VS
VIRAL

• CULTIVO Y GRAM
• GLUCORRAQUIA lt 34 mg/dL
• COCIENTE LCR/SUERO lt 0,23
• PROTEINORRAQUIA gt220 mg/Dl
• LEUCOCITOS EN LCR gt2000/mm3 O PMN gt1180/mm3
• PREDICTORES INDIVIDUALES DE ETIOLOGIA BACTERIANA
  CON 99 CERTEZA

Tunkel,A. Clin Infect Dis, 2004. 39
62
LCR. DIFERENCIACION DE ETIOLOGIA BACTERIANA VS
VIRAL

• OTROS
• ELEVADA CONCENTRACION DE LACTATO (gt4,2mmol/L
• S96 Y E 100
• PROCALCITONINA
• S 94 E100

Tunkel,A. Clin Infect Dis, 2004. 39
63
LCR. INFECCIONES NOSOCOMIALES

• La mayoría relacionada a
• Neurocirugía
• Craneotomía
• Colocación de dispositivo protésico
• No relacionadas con neurocirugía
• Traumatismo craneoencefálico
• Procedimientos invasivos del canal medular (PL,
  mielografía, anestesia raquídea)
• Sepsis
• Inmusupresión
• Infección parameníngea

64
(No Transcript)
65
(No Transcript)
66
Extremo proximal
Reservorio
Válvula
Extremo distal
Shunt ventrículo peritoneal
67
Meningitis en pacientes con shunt. Vías de
infección.

• Colonización en el momento de la colocación.
• Vía endoluminal retrógrada con microorganismos
  provenientes de peritoneo.
• Diseminación hematógena.
• Extensión directa desde una infección de herida o
  de la piel.

Odio,C McCraken,G Nelson,J. AJDC,
138.1984 Yogev,R Bisno,A. Infections Associated
with Indwelling medical devices 2000 Martinez,E
Rello,J. Enf Infecc Microbiol Clin, 14. 1996
68
Meningitis en pacientes con shunt. Factores
asociados.

• La población bacteriana del cuero cabelludo es
  la más abundante de todo el cuerpo.
• Perforación de cráneo puede provocar el
  depósito de minúsculos fragmentos de hueso en los
  tejidos adyacentes.
• Presencia de un cuerpo extraño.
• Uso de corticoides.

Martinez,E Rello,J. Enf Infecc Microbiol Clin,
14. 1996
69
Meningitis en pacientes con shunt. Agentes
etiológicos

• 50-60 Estafilococos coagulasa negativos.
• S.epidermidis
• S.hominis
• S.capitis
• 10- 47 S.aureus
• 6-25 Bacilos gram negativos.
• 5-10 Microorganismos que causan meningitis
  primaria (N.meningitidis, S.pneumoniae,
  H.influenzae)
• 3-10 P.acnes, difteroides, Enterococos,
  estreptococos grupo C, S.pyogenes
• Ocasionalmente Candida spp, S.viridans,
  C.immitis, micobacterias atípicas, P.multocida.

70
Meningitis en pacientes con shunt. Agentes
etiológicos
Aislamientos polimicrobianos que involucren a
bacilos gram negativos pueden sugerir perforación
intestinal!!!!
Odio,C McCraken,G Nelson,J. AJDC,
138.194 Cecchini,E y cols, Act en Infect,
1990. Yogev,R Bisno,A. Infections Associated
with Indwelling medical devices, 2000.
71
Meningitis en pacientes con shunt. Rol de
estafilococos coagulasa negativos

• Cepas productoras de slime
• Representan más frecuentemente infección que
  colonización
• Se asocian con obstrucción de shunt
• Más frecuente fallo terapéutico con tratamiento
  ATB solo.
• No existen técnicas estandarizadas de detección
  que se traduzcan en conductas terapéuticas

72
Meningitis en pacientes con shunt. Rol de
estafilococos coagulasa negativos

• Bayston y Penny. 1972. Dev Med Child Neurol.
  1799-13.
• Gran producción de slime en cepas aisladas de
  Holter-shunt.
• Younger,J. J Infect Dis. 1987. 156548-554.
• N 85
• Cepas slime positivas eran más frecuentemente
  asociadas a infección (88) que a contaminación
  (66)
• Cepas slime negativas tenían más probabilidad de
  responder a ATB solo
• Diaz-Mitoma. J Infect Dis. 1987. 156555-560.
• Obstrucción de shunt y fracaso terapéutico más
  frecuente con cepas slime ()

73
Meningitis en pacientes con shunt. Rol de
estafilococos coagulasa negativos

• Cepas productoras de slime
• Impacto clínico del resultado a partir de LCR
• Cambios en la terapéutica?
• Adición de rifampicina?
• Tratamiento más prolongado?
• Decisión de remoción del shunt?
• Impacto clínico del resultado a partir de cepas
  aisladas solo de la punta de catéter
  ventricular??

74
Meningitis asociada a shunt.

• Definición
• Citoquímica
• Clínica
• Microbiológica

75
Meningitis asociada a shunt.

• Citoquímico
• Pleocitosis
• gt50/mm3
• Media de 150/mm3
• Descenso poco notorio de glucorraquia
• Proteinorraquia elevada

Odio,C McCraken,G Nelson,J. AJDC, 138.1984
Cecchini,E y cols, Act en Infect, 1990. Yogev,R
Bisno,A. Infections Associated with Indwelling
medical devices, 2000.
76
Meningitis asociada a shunt.

• Muestras
• Punta de catéter ventricular.
• Punción de reservorio.
• Punción de herida quirúrgica infectada.
• Líquido obtenido de sistema con derivación al
  exterior.
• Hemocultivos

77
Meningitis asociada a shunt.

• Rendimiento de Hemocultivos
• Shunt ventrículo peritoneal.
• 10-15
• Shunt ventrículo-atrial.
• 80-90

78
Meningitis asociada a shunt.

• Punción de reservorio o de ventrículo tienen
  mayor sensibilidad que punción lumbar
  !!!!!!!!!!!!!!!!!!

Siegal,T y col. Neurosurgery, 22, 1988.
79
Meningitis asociada a shunt.

• Anaerobios como causas de falsos negativos en el
  cultivo de punción de reservorio???
• Frecuencia de infecciones por anaerobios 2- 35

80
Meningitis asociada a shunt.

• Situaciones conflictivas
• Cultivo de Punta positivo y punción de reservorio
  o ventricular negativa.
• Cultivo de Punta negativo y punción de reservorio
  o ventricular positiva.
• Evaluar clínica, citoquímico, exámen directo,
  hemocultivos.

81
Meningitis asociada a shunt.

• Situaciones conflictivas
• Manisfestaciones clínicas inespecíficas.
• Fiebre
• Náuseas
• Vómitos
• Signos de PIC elevada (sugiere obstrucción o
  malfunción de shunt).
• Eritema a lo largo del trayecto de shunt.
• Signos clásicos de irritación meníngea presentes
  en no más de 1/3 de pctes.

82

Meningitis asociada a shunt.

• Situaciones conflictivas
• P.acnes, SCN, difteroides.
• Curso clínico indolente
• Fiebre de bajo grado e intermitente
• Poco o ningún cambio en conteo de células,
  glucosa o proteínas
• Infección o contaminación/colonización?
• Optimizar toma de muestra y procesamiento de la
  misma minimizando maniobras que la contaminen
  !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

83
Meningitis asociada a shunt.

• Procesamiento de punción ventricular, lumbar o de
  reservorio.
• Exámen directo
• Centrifugación y siembra de sedimento en medios
  líquidos y sólidos.
• Frascos de hemocultivo
• No menos de 7 días para mejorar recuperación de
  gérmenes fastidiosos.
• Anaerobios (P.acnes)

84
Meningitis asociada a shunt.

• Exámen directo de punción de reservorio.
• Positivo en aproximadamente la mitad de los
  casos
• Mayor rendimiento para S. aureus y bacilos gram
  negativos que para S.epidermidis .

Odio,C McCraken,G Nelson,J. AJDC,
138.194 Cecchini,E y cols, Act en Infect,
1990. Yogev,R Bisno,A. Infections Associated
with Indwelling medical devices. 2000
85
USE OF THE BACT/ALERT SYSTEM FOR DIAGNOSIS OF
MENINGITIS POSTNEUROSURGERY Guelfand,L
Procopio,A Manganello,S Defain,V Rivero,D
Del Castillo,M Soloaga,R. 39º Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and
Chemotherapy. San Francisco, USA, 1999.
86
USE OF THE BACT/ALERT SYSTEM FOR DIAGNOSIS OF
MENINGITIS POSTNEUROSURGERY Metodología
LCR Botellas pediátricas (Bact/Alert)
Centrifugación Agar
sangre
Agar chocolate
Caldo
tioglicolato
87
RESULTADOS
Número de pacientes 152

N 2
N 9
6
1
93
88
Principales agentes etiologicos.

Microorganismos n
SCN 3
E. faecalis 2
S. mitis 1
K. pneumoniae 1
E. aerogenes 1
S. marcescens 1
89
Comparación de métodos

Interpretación clínica BTA-/C BTA/C- BTA/C
Significativos 0 4 5
Contaminantes 0 2 0
Gold standard clínica citoquímico
90
Comparación de métodos.

Método S () E () Ind. Youden
BTA 100 98,6 0,84
Centrifugación 55,5 100 0,55
91
RESULTADOS
Germen BTA/MC BTA/MC- Contaminación T (hs)
K.pneumoniae 1 0 0 7
E.aerogenes 1 0 0 9
S.marcescens 1 0 0 7
SCN 1 2 2 28
E.faecalis 1 1 0 14
S.mitis 0 1 0 14
Total 5 4 2 12

92
Meningitis asociada a shunt.

• Dado el bajo inóculo sembrar el mayor volumen
  posible de LCR en frascos de hemocultivos !!!!

93
Cultivo de punta de catéter ventricular
94
Meningitis asociada a shunt.

• Cultivo de punta de cateter ventricular
• Caldo tioglicolato o BHI.
• Agar sangre
• Técnica semicuantitativa ?
• Técnica cuantitativa ?
• Qué puntos de corte utilizar?

95
CULTIVO DE PUNTA DE CATETERTECNICA
SEMICUANTITATIVA

• Técnica de Maki

Rotar sobre agar sangre 4 veces Incubar 48-72 hs
Punto de corte
³15 UFC
Maki D. Et al, Journal of Medicine, 1977
96
METODO CUANTITATIVOTECNICA DE BRUN BUISSON
Sembrar 100 µl en AS y CLDE
Agitar en vórtex 1 min.
Realizar dilución 1/10
Catéter sumergido en CTS
Punto de corte ³ 103 UFC/ml
Sembrar 10 µl en AS y CLDE
Modificado de Brun Buisson, 1987
97
Meningitis asociada a shunt. Hospital de Niños
Ricardo Gutierrez
Nº puntas ventriculares 147 Nº episodios 79 Nº
aislamientos 81

N 1
N 26
1
32
67
N 54
98
Principales agentes etiologicos.

Microorganismos n
SCN 25
S.aureus 21
Acinetobacter spp 11
P.aeruginosa 6
Enterococcus spp 5
E.cloacae 3
K.pneumoniae 3
E.coli 2
Otros 1
S.pneumoniae, S.mitis, B.cereus, Trichosporum
cutaneum, S.maltophilia
99
Cultivo de punta de catéter ventricular. Hosp. de
Niños R.Gutierrez
Nº puntas ventriculares 147 Nº episodios 79 Nº
aislamientos 81

Método S () E () VP () VP-() Ind. Youden
Maki (15 ufc) 66,7 92,3 88 77,3 0,59
Brun Buisson 102 103 71,2 45,4 92,3 92,3 88,7 83,3 79,8 67,6 0,63 0,37
Caldo 83,3 76,5 74,3 84,9 0,59
Gold Standard cultivo de LCR
100
Cultivo de punta de catéter ventricular. Hosp. de
Niños R.Gutierrez
Nº puntas ventriculares 147 Nº episodios 79 Nº
aislamientos 81

Método S () E () VP () VP-()
Maki caldo 84,4 76,5 74,7 86,1
Brun Buisson caldo 84,4 76,5 74,7 86,1
Gold Standard cultivo de LCR
101

• Cultivo de punta positivo y LCR negativo
• Falso () de punta o
• Infección temprana del dispositivo???
• Falso (-) del LCR?
• Error metodologico?
• ATB?

Interpretación de P.acnes?
Cultivo de punta negativo y LCR positivo Falso
(-) de punta o Contaminación de la punción???
Cultivo de punta positivo y LCR positivo Se
trata de la misma cepa??!!
LCR como gold standard
Dos cepas de SCN en una o ambas muestras
102
Cultivo de punta de catéter ventricular. Hosp. de
Niños R.Gutierrez
Nº puntas ventriculares 147 Nº episodios 79 Nº
aislamientos 81

Método S () E () VP () VP-() Ind. Youden
Maki (15 ufc) 64,3 94,5 92,1 72,9 0,59
Brun Buisson 102 103 68,5 43,8 94,5 94,5 92,6 88,9 75,2 63,1 0,63 0,38
Caldo 84,9 82,4 82,7 84,7 0,67
Gold Standard cultivo de LCR clínica
103
Cultivo de punta de catéter ventricular. Hosp. de
Niños R.Gutierrez
Nº puntas ventriculares 147 Nº episodios 79 Nº
aislamientos 81

Método S () E () VP () VP-()
Maki caldo 86,3 83,8 84 86,1
Brun Buisson caldo 86,3 83,8 84 86,1
Gold Standard cultivo de LCR clínica
104
Conclusiones

• El cultivo de punta de catéter ventricular debe
  ser acompañado de punción ventricular o de
  reservorio.
• No puede eliminarse la siembra en caldo.
• Puede adicionarse la técnica de Maki para
  incrementar la especificidad.
• Los cultivos de punta ventricular deben
  analizarse en conjunto con la clínica,
  citoquímico y la punción de reservorio o
  ventricular.
• Idealmente para considerar que las cepas de
  catéter y LCR son iguales deberían tener el mismo
  antibiograma cuantitativo.

105
Consenso sobre estudio de sensibilidad a los
antimicrobianos en Enterobacteriaceae criterios
de ensayo, interpretación e informe
Coordinado por la Sc de Antimicrobianos de
SADEBAC, AAM Coordinadores Angela Famiglietti,
Mirta Quinteros, Marcelo Galas y Rolando
Soloaga Integrantes Jaime Kovensky, Marcelo
Marín, Federico Nicola, Ferando Pasterán, Carlos
Bantar, José M. Casellas, Elsa Couto, Mirta
Goldberg, Gabriel Gutkind, Marcela Radice.
Expertos Invitados Horacio Lopardo y Miryam
Vázquez
106
Antimicrobianos que no alcanzan concentraciones
adecuadas en LCR

• Cefalosporinas de 1 y 2 G (excepto cefuroxima
  sódica)
• Inhibidores de ß lactamasa (ocasionalm.
  sulbactam)
• Aminoglucósidos
• Clindamicina
• Macrólidos
• Tetraciclinas
• Polimixina B/Colistina (salvo adm. Intratecal)
• Fluorquinolonas (excepto OFLO, LEVO, TROVA, GATI
  y
• MOXI concentraciones gt 1 µg/ml en meninges
• inflamadas)

107
Enterobacteriaceae ATM a ensayar e informar. LCR
Antibiótico Ensayar Informar
Ampicilina X X
Ampicilina/sulbactam X
Piperacilina X
Piperacilina/tazobactama X
Cefalotina X
Cefuroxima X
Cefoxitina X
Ceftriaxona o cefotaxima X X
Ceftazidima X X
Cefepima X X
Imipenem X
Meropenem X X
Amikacina X X
Gentamicina X X
Polimixina B o colistina BLEE R// CARBAP Uso intratecal
Ciprofloxacina1 X
Cotrimoxazol X X
108
GRUPO DE TRABAJO

• SUB-COMISION DE ANTIMICROBIANOS
• Coordinadora Famiglietti, A.
• Miembros Bantar, C. Couto,E. Galas,M.
  Goldberg,MGutkind,G.Kovensky,J. Marin,M.
  Nicola, F Pasterán,F Quinteros,M
  Casellas, J M Radice,M. Soloaga,R.

• EXPERTOS INVITADOS
• Corso,A.
• Lopardo,H.
• Predari,S.

109
Staphylococcus spp
Agregar cefoxitina (30 ug) para SCN
110
Meningitis asociada a shunt. Causas de fracaso
terapéutico y rol del microbiólogo.

• Concentración de antibiótico en foco.
• Dosis
• Vía de administración
• Duración
• Error técnico que lleve a la no documentación o
  enmascaramiento de un germen dado.
• Sensibilidad de germen documentado
• Emergencia de subpoblaciones resistentes.
• Falla en detección de mecanismos de resistencia
• Sobreinfección
• Problemas en la documentación de infección
  polimicrobiana
• Cepas productoras de slime (ATB s/remoción de
  shunt)
• Focos no drenados (abscesos)

Farmacodinamia
111
Meningitis asociada a shunt. Causas de fracaso
terapéutico y rol del microbiólogo.

• Sensibilidad de germen documentado
• Emergencia de subpoblaciones resistentes.
• Cefalosporinasa cromosomica derreprimida
• Resistencia a rifampicina
• Mutantes impermeables a cefepima
• Falla en detección de mecanismos de resistencia
• Beta lactamasas de espectro extendido
• Meticilino resistencia (cepas heterogéneas de
  grado I o II)
• Resistencia a vancomicina en enterococos
• Sensibilidad disminuída a glicopéptidos en
  estafilococos.
• Carbapenemasas??!!