LO SHOCK

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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA LA SAPIENZA
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E
CHIRURGIA B
CORSO INTEGRATO DI EMERGENZE MEDICO-CHIRURGICHE
LO SHOCK
Prof. F. Tartaglia
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LO SHOCK

• Definizione
• Ipotensione acuta da primitiva insufficienza
  cardiaca
• Quadro generale di insufficienza circolatoria
  acuta
• Alterazione del rapporto tra letto vascolare e
• massa ematica circolante
• Ipovolemia assoluta o
  relativa

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LO SHOCK

• Segni clinici
• Pallore intenso (iperemia)
• Tachicardia (bradicardia)
• Ipotensione arteriosa
• Ipotermia (ipertermia)
• Ipotonia muscolare
• Tachipnea con respirazione superficiale
• Sudorazione profusa
• Oliguria

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LO SHOCK
Classificazione

• Ipovolemico relativo o vasoparalitico
• Ipovolemico assoluto
• Cardiogeno
• Settico

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SHOCK IPOVOLEMICO RELATIVO
Denominatore comune danno dei centri vasomotori
bulbo-spinali, delle vie simpatiche, delle
sinapsi e terminazioni adrenergiche.

• Per inibizione riflessa (Shock neurogeno)
  
• 1) Lipotimia emozionale
• 2) Stimolazioni nervose dolorifiche intense
  riflessi vagali
• Per lesioni anatomiche
• 1) Traumi tronco encefalico e midollo
  spinale
• 2) Interruzione nervi splancnici e catene
  simpatiche
• Per azioni neurotossiche
• 1) Tossine e allergeni 2) Anestesia
  generale e spinale
• 3) Neuroplegici e ganglioplegici 4)
  Antiadrenergici
• Per azioni angiotossiche
• 1) Tossine e allergeni 2) Istamina

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LO SHOCK NEUROGENO
Ipotensione acuta con perdita di coscienza che
può immediatamente seguire ad un trauma, per
transitoria inibizione riflessa dei meccanismi
vasopressori.
Lipotimia Inibizione dei
centri vasocostrittori
(iperemia, sudorazione)
Sincope vagale Riflessi
inibitori sul nodo senoatriale

(bradicardia)
Alterazione della regolazione pressocettiva con
mediazione adrenergica
Paralisi vasomotoria
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LO SHOCK ANAFILATTICO
Immunoreazione sostenuta dalle IgE
Degranulazione dei mastociti
Liberazione di istamina, serotonina ed altri
mediatori vasoattivi
Vasodilatazione ed exemia plasmatica
IPOTENSIONE
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SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Denominatore comune diminuzione massiva e rapida
della massa ematica circolante.

• Emorragico
• 1) Emorragie esterne enterorragie,
  metrorragie,
• ematuria, rinorragie ecc.
• 2) Emorragie interne (endocavitarie)
  endoperitoneali,
• endopleuriche
• 3) Emorragie interstiziali o ematomi
• Per perdita di plasma
• 1) Ustioni 2) Contusioni, schiacciamenti
  (crash sindrome)
• 3) Infiammazioni essudative e trasudati
• Per perdita di acqua ed elettroliti
• 1) Occlusione intestinale 2) Vomito 3)
  Diarrea profusa
• 4) Sudorazione profusa 5) Insufficienza
  surrenalica acuta

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SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Perdita massiva e rapida di massa ematica
Ipotensione rilevata dai barocettori
cardioaortici e del seno carotideo
Iperincrezione catecolaminica
Contrazione sfinteri precapillari
Apertura shunts artero-venosi
CENTRALIZZAZIONE DEL CIRCOLO
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SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Ipossia cerebrale
Agitazione psicomotoria Disorientamento Allucinazi
oni Stato dansia Senso di morte
imminente Manifestazioni maniacali
Disturbi psichici
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SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Anossia periferica
Acidosi metabolica
Diminuzione del ritorno venoso
Chiusura sfinteri postcapillari
Diminuzione portata cardiaca
Aumento frequenza
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PORTATA CARDIACA
Portata cardiaca gittata sistolica x
frequenza
Ritorno venoso
Volume telediastolico
Gittata sistolica
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SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
Apertura sfinteri precapillari
Acidosi metabolica
Anossia stagnante
Exemia plasmatica
Inspissatio sanguinis Sludging
Ulteriore diminuzione del ritorno venoso
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SHOCK TRAUMATICO
Perdita di plasma
Liberazione di istamina, chinine vasoattive
(bradichinina, callidina) e prostaglandine
Oligo/anuria con mioglobinemia, iperpotassiemia
ed iponatriemia
Infiammazione, dolore, febbre, vasodilatazione,
aumento permeabilità vasale
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SHOCK CARDIOGENO
Denominatore comune diminuzione della portata
cardiaca.

• Insufficienza coronarica acuta
• 1) Infarto del miocardio 2) Angina
  pectoris
• Embolia polmonare
• Compressione delle vene cave (emopericardio,
• idropericardio, versamento pleurico
  massivo,
• pneumotorace ipertensivo)
• Scompenso acuto di vizi valvolari
• Insufficienza miocardica complicante lo shock
  settico

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LO SHOCK SETTICO
Batteri Gram (Streptococchi,
Stafilococchi) Batteri Gram- (Escherichia
Coli, Enterobacter A e B, Klebsiella,
Pseudomonas aeruginosa,
Proteus, Serratia, Bacteroides)

• Manovre strumentali sullapparato
  genito-urinario
• Interventi sulle vie biliari
• Interventi sullapparato gastroenterico
• Cateterismo venoso centrale
• Infezioni delle vie respiratorie e dei polmoni

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LO SHOCK SETTICO
Apertura sfinteri pre e postcapillari
Endotossine batteriche
Apertura shunts arterovenosi
Attivazione chinine vasoattive e falsi
neurotrasmettitori
Aumento del ritorno venoso
Aumento portata cardiaca (Fase iperdinamica)
Exemia plasmatica
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LO SHOCK SETTICO
Febbre, sudorazione, vomito, diarrea, fenomeni
essudativi
Exemia anossia periferica
Contrazione della massa ematica circolante
Acidosi metabolica
Insufficienza di pompa cardiaca
Disidratazione
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IL POLMONE DA SHOCK
ETIOPATOGENESI
Focolai settici
Broncopolmoniti

• La sepsi

Endotossine, istamina, serotonina, peptidi
vasoattivi

• Cannule endotracheali
• Respiratori meccanici

Polmone umido

• Eccessiva idratazione

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IL POLMONE DA SHOCK
ETIOPATOGENESI
Microcoaguli intravasali

• Microembolia polmonare

Aumenta quando il rapporto tra ventilazione
alveolare e perfusione capillare scende al di
sotto della norma

• Commistione venosa

• Aumento resistenze
• del piccolo circolo

Di norma sono otto volte più basse rispetto
alla circolazione sistemica
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IL POLMONE DA SHOCK

• ALTERAZIONI ANATOMOPATOLOGICHE
• Edema interstiziale
• Edema endoalveolare
• Atelettasia congestizia (splenizzazione)
• Focolai broncopneumonici
• Membrane ialine
• Microtrombi arteriolari di piastrine e fibrina

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IL POLMONE DA SHOCK
Le quattro fasi di Moore
Fase iniziale
Seconda fase

• Alta portata cardiaca
• Diminuzione resistenze
• periferiche
• Ipossiemia arteriosa
• Iperventilazione
• Ipocapnia
• Alcalosi respiratoria

• Tachipnea
• Respirazione superficiale
• Subcianosi delle estremità
• Diminuita dissociazione dellHbO2
• Aggravamento dellipossiemia
• Necessità di ventilazione assistita

Terza fase
Quarta fase

• La ventilazione assistita
• non riesce a mantenere
• nella norma la tensione
• di O2 nel sangue arterioso

• Aumento lattacidemia
• Abbassamento PH
• Arresto cardiaco

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LA TERAPIA

• Correzione dellipovolemia
• Correzione dellinsufficienza cardiaca
• Correzione dellinsufficienza vasomotoria

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CORREZIONE DELLIPOVOLEMIA
E il primo provvedimento durgenza e deve
prevedere una reintegrazione di almeno una volta
e mezza il volume perduto

• Sangue in toto
• Plasma
• Sieroalbumina
• Polivinilpirrolidone (PVP)
• Ossipoligelatina (Emagel)
• Destrano
• Mannitolo
• Soluzione fisiologica

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CORREZIONE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA
SQUILIBRIO ELETTROLITICO
IPOSSIEMIA
ACIDOSI

• Ossigenoterapia
• Tracheostomia
• Misurazione PVC
• Ossimetria

• Bicarbonato
• Emogasanalisi

• Iposodiemia
• Ipopotassiemia
• Iperpotassiemia

Adrenergici beta-stimolanti (Isoproterenolo,
dobutamina)
Digitale e strofantina
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CORREZIONE DELLAINSUFFICIENZA VASOMOTORIA
Assolutamente controindicati i farmaci
adrenercici vasocostrittori alfa-stimolanti

• Amine adrenergiche beta-stimolanti
• (Isoproterenolo, dobutamina)

Azione angiotropa

• Cortisonici

Attenuazione della reazione iperergica alle
tossine batteriche
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I DIECI COMANDAMENTI DELLO SHOCK
1 Esamina il paziente
2 Assicura la pervietà delle prime vie
respiratorie
3 Aggiusta la massa ematica circolante
monitorando lHt, la diuresi e la PVC
4 Correggi le concentrazioni di Na, K, Cl, Ca
e HCO3-
5 Se la PVC sale mentre persiste lipotensione
arteriosa inizia la terapia digitalica
dopo aver ridotto lipossiemia e regolato
la potassiemia
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I DIECI COMANDAMENTI DELLO SHOCK
6 Sorveglia lematosi eseguendo lemogasanalisi
7 Correggi linsufficienza respiratoria con
lossigenoterapia e se necessario con la
ventilazione assistita
8 Non impiegare i vasopressori bensì
lisoproterenolo o la dobutamina
9 Sospetta la natura settica dello shock quando
la sua causa è oscura ed esegui la termometria
(rettale)
10 Prima di iniziare la terapia antibiotica
esegui sempre lemocultura ed in caso di
shock settico somministra una prima dose
(0,5 1 g) di idrocortisone