Presentazione di PowerPoint

1
Lo Scompenso cardiaco

È un termine che comprende molteplici eziologie,
meccanismi fisiopatologici e presentazioni
cliniche. È stato definito come una sindrome
clinica complessa che insorge da disfunzione
ventricolare (acuta o cronica) in cui il cuore
non è in grado di pompare un adeguato volume di
sangue per soddisfare i bisogni metabolici
sistemici in condizioni di pressioni di
riempimento e di ritorno venoso normali
2

• lepidemiologia
• le stime prospettiche
• lanalisi e la previsione dei costi

3
Liceberg dellInsufficienza Cardiaca le reali
dimensioni del problema
IC gestita dallo Specialista
IC gestita dal Medico di Medicina Generale
IC non diagnosticata
Disfunzione ventricolare sx asintomatica
4
DIMENSIONI DEL PROBLEMA
Si calcola che i soggetti affetti da Scompenso
Cardiaco manifesto nel mondo siano tra
15.000.000 e 16.000.000 e che i soggetti con
disfunzione ventricolare asintomatica siano un
numero molto superiore. E' previsto per i
prossimi 40 anni un raddoppio dei casi di
Scompenso Cardiaco legato soprattutto
all'invecchiamento della popolazione
Rich W. J. Am. Geriatr. Soc. 45968 1997
5
Unemergenza epidemiologica

• Lo Scompenso cardiaco sta diventando un fenomeno
  veramente preoccupante nei paesi industrializzati
  dove letà media è notevolmente al disopra dei 75
  anni e oltre il 15 della popolazione è sopra i
  65 anni

6
GRAVITA' DEL PROBLEMA
Negli ultimi decenni è stata posta molta
attenzione alla diagnosi precoce e alla terapia
delle neoplasie. La sopravvivenza dei pazienti
con Scompenso Cardiaco in fase avanzata (NYHA IV)
oscilla tra il 30 ed il 50 risultando,
talvolta, peggiore di quella riportata per alcune
neoplasie
Deedwania P.C. Card. Clin. 12 (1)1 1994
7
GRAVITA DEL FENOMENODati CHF-ANMCO
2001Mortalità ad 1 anno
R.R. 1.00 2.14 3.77 5.54
1.33-3.44 2.32-6.12 3.23-9.48
8
Lo Scompenso Cardiaco Congestizio rappresenta il
maggior problema di salute pubblica negli Stati
Uniti. E' stimato che oltre 2 milioni di
americani ne sono affetti e che ogni anno vengano
diagnosticati tra 400.000 e 500.000 nuovi casi
P.C. Deedwania Cardiol. Clin. 12 (1) 1-8
1994
9
Numero di morti negli USA per scompenso cardiaco
10
Lo Scompenso Cardiaco sarà lepidemia del XXI
secolo?

• I MOTIVI, LE COLPE
• LINVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE
• LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A EVENTI ACUTI
• LA MINOR MORTALITA PER LE ALTRE CAUSE
  CARDIOVASCOLARI
• LA MAGGIOR SOPRAVVIVENZA A PATOLOGIE CRONICHE NON
  CARDIACHE
• LA MAGGIOR FREQUENZA DELLA DIAGNOSI
• LE FORME DI SCOMPENSO NON DOVUTE A DISFUNZIONE
  SISTOLICA DEL VENTRICOLO SINISTRO
• I DIVERSI CRITERI DIAGNOSTICI

11
30 - 50 anni fa le cause più frequenti di
scompenso cardiaco erano considerate
l'ipertensione e le valvulopatie, in particolare
la stenosi mitralica. Attualmente i medici
osservano lo scompenso come un' alterazione
lentamente progressiva che rimane compensata per
molti anni (....).

• Evoluzione della
• "Sindrome" Scompenso

R. Garg J.A.C.C. 22 (4) suppl. A 3A-5A 1993
12
The Framingham Study (1949-1966)

• Dei 5.192 soggetti inizialmente liberi dalla
  sindrome clinica dello Scompenso Cardiaco
  Congestizio 485 hanno manifestato in seguito
  segni e sintomi di questo disordine
  multifattoriale.
• Il 75 dei soggetti che hanno sviluppato uno
  Scompenso aveva come causa l'ipertensione che era
  di gran lunga la concausa prevalente associata
  allo sviluppo di scompenso.
• Si è ipotizzato che dall'inizio del Framingham
  Heart Study i progressi nel riconoscimento e
  nella terapia dell'ipertensione abbiano ridotto
  lo sviluppo delle patologie ad essa correlate,
  compreso lo Scompenso Cardiaco.

J. R. Teerlink Am. Heart J. 121 (6 pt1)
1852-1853 1991
13
LEZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO
Prevalenza di coronaropatia (CHD) e ipertensione
(HTN) da sole o in associazione tra i soggetti
con insufficienza cardiaca arruolati nel
Framingham Heart Study
UOMINI
DONNE
7
11
15
19
30
40
37
40
No HTN o CHD
Solo ipertensione
CHD HTN
Solo coronaropatia
14
Studi recenti hanno evidenziato che è la
cardiopatia ischemica la maggiore responsabile
dei casi di scompenso cardiaco
15
London Area Study 1990
CARDIOPATIA ISCHEMICA 57
(41) CAUSA SCONOSCIUTA 51
(36) VALVULOPATIE 13 (
9) IPERTENSIONE 9 (
6) CARDIOMIOPATIA DILATATIVA 2 (
1) ALTRO 8 ( 5)
G. C. Sutton Am. Heart J. 120 1538-1540 1990
16
S.O.L.V.D. Study U.S.A. 1992
Cardiopatia Ischemica 4.314 (69) Cardiomiopatia
Idiopatica 807 (13) Ipertensione 447 (
7) Valvulopatie 456 ( 7) Altro
249 ( 4)
6,273 Patients
J. K. Ghali Circulation Vol 86 (4) I-598
1992
17
Studio Multicentrico Italia 1992

• CARDIOPATIA ISCHEMICA 57,7
• CARDIOMIOPATIA DILATATIVA 25,7
• VALVULOPATIA 3,4
• IPERTENSIONE 8,0
• ALTRO 5,2

920 patients
M. Mariani Cardiologia 37 (suppl. 1) 301
1992
18
Dipartimento Cardio Toracico Universita' di Pisa
Ricoveri per scompenso anno 1993
Cardiopatia Ischemica
48 Cardiomiopatia Dilatativa
16 Valvulopatia 15 Altre
Cause 13 Ipertensione 8
130 patients
19
Dipartimento Cardio Toracico Universita' di Pisa
UNITA SCOMPENSO 2001
Cardiopatia Ischemica
52 Cardiomiopatia Dilatativa
17 Ipertensione
12 Valvulopatia 11 Altre Cause
8
590 pazienti
20
Cardiopatia Ischemica e Scompenso Cardiacogli
effetti di unaRIVOLUZIONE DEMOGRAFICA

• 1950 - 2000
• AUMENTO POPOLAZIONE gt 65 aa 218
• AUMENTO POPOLAZIONE gt 80 aa 386
• AUMENTO POPOLAZIONE 141

21
Cardiopatia Ischemica e Scompenso Cardiacogli
effetti di unaRIVOLUZIONE DEMOGRAFICA

• 2000

IMA mortalità in pazienti gt 75 aa
Farmaci CV nella popolazione gt 65 aa
IMA
45
33
40
22
La migliore prognosi dellIMA e la maggiore
sopravvivenza non hanno prevenuto lo scompenso
cardiaco ma hanno solo posposto il problema
aumentando, di fatto, la popolazione dei pazienti
scompensati
23
Allo stesso modo il più efficace trattamento dei
pazienti affetti da malattie croniche
(ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica)
e/o cronico degenerative (aterosclerosi, diabete
mellito) hanno ampliato la popolazione dei
pazienti scompensati
24
In buona sostanza lo scompenso cardiaco
rappresenta la fase finale di ogni cardiopatia
25
LA DIAGNOSI DI SCOMPENSO dalle LINEE GUIDA TASK
FORCE EUROPEA - Eur Heart J 2001
TESTS NORMALI SC IMPROBABILE
TEST NORMALE SC IMPROBABILE
AGGIUNGERE CORONAROGRAFIA
26
Sintomi e segni di evoluzione verso lo scompenso
Sensibilità Specificità Valore
predittivo

Sintomi Dispnea
66 52
23 Ortopnea 21
81 2
Dispnea paross. nott. 33
76 26 Anamnesi di
edema 23 80
22 Segni Freq.card. riposo
gt 100 7 99
6 Stasi polmonare
13 91
27 Edemi 10
93 3
Terzo tono 31
95 61 Turgore
giugulare 10
97 2
27
Diagnosi Clinica di SC nella Comunità
Aspetti Problematici

• Segni e sintomi di SC sono sensibili ma poco
  specifici

• sono presenti in altre malattie
• compaiono nella fase avanzata di SC

• Elevata percentuale di falsi positivi (66) in
  particolare negli anziani, donne ed obesi

Owen Eur Heart J Fail 2001
28
ECG nella Diagnosi di SC nella Comunità

• Un ECG normale - senza FA, IMA, IVS, BB, DAS - ha
  un valore predittivo negativo che
• varia dal 98 al 73

• Un paziente con ECG anormale ha una possibilità
  su tre di avere una significativa disfunzione
  sistolica VS

Owen Eur Heart J Fail 2001
29
Peptidi Natriuretici nella Diagnosi di SC nella
Comunità
122 pazienti con sospetto SC afferenti ad un
ambulatorio territoriale
VPP
ANP
55
NT-ANP
54
BNP
70
Cut off 22.2 p mol / L
Cowie MR et al. Lancet 1997350 1349-53
30
La popolazione di scompensati che noi riusciamo
ad intercettare rappresenta solo una parte della
popolazione reale dei pazienti con scompenso
cardiaco
31
SCOMPENSO CARDIACO FENOMENO ICEBERG
Trattato dallo specialista
Trattato dal medico generico
Non diagnosticato
Disfunzione ventricolare asintomatica
ICEBERG ? Soltanto una minoranza dei pazienti
con SC arriva allattenzione dello specialista
32
CAUSE PRECIPITANTI LO SCOMPENSO

• Scarsa aderenza al trattamento (dieta, farmaci)
• Ipertensione non controllata
• Aritmie cardiache
• Fattori ambientali
• Terapia inadeguata
• Infezioni polmonari
• Stress emozionali
• Somministrazione inappropriata di farmaci e
  liquidi
• Infarto del miocardio
• Patologie endocrine (tireoide)
• etc,.

33
INSUFFICIENZA CARDIACA CLASSIFICAZIONE AHA/ACC -
Dicembre 2001
Pazienti con alto rischio di sviluppare scompenso
cardiaco ma senza alterazioni cardiache
strutturali. Pazienti con anomalie
strutturali del cuore ma in assenza di sintomi di
scompenso. Pazienti che presentano segni di
scompenso associati a sottostanti alterazioni
strutturali. Pazienti terminali che richiedono
speciali strategie terapeutiche.
CLASSE A
CLASSE B
CLASSE C
CLASSE D
34
Costi dello scompenso cardiaco cronico
Spesa Globale
Costi Ospedale


USA (89)

1.5

71
Francia (90)

1.9




64
U.K.
(90-91)


1.2




69
Olanda (88)
1.0


67
N-
Zealand
(90)


1.4


67
Mc
Murray
E. Heart J 1998 19 (
Suppl P )
35
Analisi dei costi dello scompenso cardiaco in
Italia nel 1997
DRG 127 139.659 ricoveri ordinari -
tariffa 5.986.000 - totale costi Osp.
835 MLD

• In base allo studio EARISA circa il 50 dei casi
  di SC
• entrano nel DRG 127
  1.671 MLD
• Considerando che il costo ospedaliero è circa il
  70
• Il totale dei costi complessivi è di circa
  2.388 MLD

Circa il 2 della spesa sanitaria pubblica
viene utilizzato per il trattamento dei pz con SC
36
LO SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIA DEI COSTI
14 Esami ed indagini
2 Consulenze Osp. dai MMG
2 Int. Chirurgici
6 V. ambulatoriali
4 V. Med. Generale
64 Ricoveri ospedalieri
8 Terapia
McMurray J et al. Br J Med Economics 1999
37
Re-ospedalizzazione ad 1 anno e classe NYHA nei
pz con SC nel data-base ANMCO
35.4
31.3
20.6

15.1
38
COSA FARE?

• SPESE DA RIDURRE
• SPESE OSPEDALIERE
• INEVITABILMENTE
• DESTINATE A CRESCERE

39
ASSISTENZA NELLO SCOMPENSO CARDIACOMODELLO
ORGANIZZATIVO PROPOSTO DALLARCA (Associazioni
Regionali Cardiologi Ambulatoriali)
Nucleo di Base specialista ambulatoriale
medici di medicina generale che lavorano nello
stesso territorio La famiglia potrebbe
provvedere al controllo giornaliero del peso
corporeo, della PA e della frequenza cardiaca da
comunicare settimanalmente al medico di medicina
generale Il medico di medicina generale
consulterà lo specialista quando saranno superati
valori soglia concordati e/o se vi è necessità di
indagini strumentali ambulatoriali (ecg, eco,
Holter, etc.) o di rivedere la terapia In caso
di necessità di indagini particolari e/o di
monitorare il paziente con un ricovero si
contatterà il cardiologo ospedaliero di
riferimento
G. B. Zito Regionalizzazione della sanità e
continuità assistenziale fra ospedale e
territorio sfida per il cardiologo e
opportunità di salute per il cittadino FIC 2003
in press
40
GLI SCOPI DEL MODELLO ORGANIZZATIVO

• RIDURRE IL RICORSO INUTILE ALLOSPEDALE CHE
  COMPORTA AUMENTO DELLA SPESA PER RICOVERI
  (EVITABILI) E INGORGO DELLE LISTE DI ATTESA
• OTTIMIZZARE I PROTOCOLLI DIAGNOSTICI E
  TERAPEUTICI CON RIDUZIONE DELLA SPESA
• UNIFORMARE I PERCORSI DENTRO LH ED ALLESTERNO
  (PROTOCOLLI COMUNI)
• VALUTARE, IN MODO MIRATO E SU PAZIENTI GIA
  SELEZIONATI, OPZIONI DIVERSE DALLA TERAPIA MEDICA
  (CHIRURGIA, STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE, ETC.)

41
MODELLO ORGANIZZATIVO CROCEVIA DELLE OPZIONI
TERAPEUTICHE

• OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA, DELLE
  RISORSE UMANE (territoriali e ospedaliere) ED
  ECONOMICHE
• SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DI RICOVERI
• GESTIONE MIRATA DI INDIRIZZI AD UN TRATTAMENTO
  NON FARMACOLOGICO
• RIVASCOLARIZZAZIONE NON CHIRURGICA
• STIMOLAZIONE BIVENTRICOLARE
• OPZIONI CHIRURGICHE
• TRAPIANTO CARDIACO
• TRATTAMENTO DELLA SLEEP-APNEA
• ...

42
Digitalis Purpurea
43
EFFICACIA DELLA TERAPIA NELLO SCOMPENSO CARDIACO
QUALITA DELLA VITA
SOPRAVVIVENZA
44
linee guida alla terapia della scompenso cardiaco
Da Taske Force of the working group on heart
failure of the European Society of Cardiology.
The treatment of heart failure. Eur Heart J
1997 18748.
45

• Aspetti non farmacologici del trattamento
• Calo ponderale (ma nello scompenso terminale è
  spesso presente una condizione di cachessia)
• Limitazione dellapporto di sale
• Controllo dellintroduzione di liquidi, della
  diuresi e del peso corporeo (controllo possibile
  in famiglia)
• Abolizione del fumo
• Abolizione (nella miocardiopatia alcoolica) o
  limitazione dellassunzione di alcool (solo vino
  rosso) ad una dose non superiore a 40 g nelluomo
  o 30 g nella donna
• Vaccinazione contro linfluenza e la polmonite
  pneumococica
• Incoraggiare lesercizio fisico lieve o moderato
  per evitare latrofia muscolare e favorire la
  vasodilatazione matabolica
• Informare il paziente, e quando necessario i
  parenti, sullo stato della malattia e sugli scopi
  del trattamento

46
Quale ruolo per il medico di medicina generale?

• Diagnosi precoce (in collaborazione con il
  cardiologo ambulatoriale)
• Inizio terapia (quando necessario in
  collaborazione con il cardiologo ambulatoriale
  e/o ospedaliero)
• Dare istruzioni al paziente e ai familiari
• Prevenire le complicanze
• Controllare i fattori di rischio
• Collaborare con il cardiologo ambulatoriale per
  cercare di definire letiologia
• Collaborare con il cardiologo ambulatoriale e con
  lospedale per fronteggiare gli episodi di
  riacutizzazione