Ambulante tjenester i barn og ungdomspsykiatri

1

• Ambulante tjenester i barn og ungdomspsykiatri
• hva viser forskningen?

www.kunnskapssenteret.no/ publikasjoner
Krystyna Hviding
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
2
Problemstilling

• Effekt av
• Ambulante psykiatriske tjenester som alternativ
  til institusjonsbehandling
• Hva virker?
• Behandlingsmetoder
• Hvordan gjør vi det?
• Organisatoriske modeller for tjenester

3
Intervensjon

• Ambulant behandling utredning, behandling og
  oppfølging finner sted ved at fagpersoner
  oppsøker pasientene i deres eget miljø.
• Ambulante tjenester skal utføres av egne
  ambulante team eller av enkeltpersoner ansatt i
  stillinger øremerket ambulante tjenester i barn
  og ungdomspsykiatrien
• Kontroll standard behandling gitt ved
  institusjon (sykehus, poliklinikk)

4
Populasjon

• Barn og ungdom under 18 år
• Alvorlige psykiske problemer psykotiske
  tilstander, depresjoner, angst/ fobier,
  selvskade, selvmord, alvorlige spiseforstyrrelser
• Alvorlige atferdsvansker voldelig atferd,
  antisosial atferd

5
Søk

• Systematiske oversikter
• Kontrollerte kliniske studier
• Fra 1990 til juli 2006
• Sekundær databaser Cochrane Library
• Primærdatabaser
• Medline, Embase, Psychinfo, Cinahl

6

PsycInfo 482 treff
Medline 603 treff
Embase 127 treff
Cinahl 186 treff
Cochrane 127 treff
Nettressurser /eksperter 25
stk
Vurdert tittel/sammendrag 1570 referanser

• 75 ekskludert
• intervensjon
• populasjon
• design
• dobbeltpublikasjon
• kvalitet

92 artikler vurdert i fulltekst

• 17 publikasjoner inkludert
• 6 systematiske oversikter
• 11 randomiserte kontrollerte studier (RCT)

7
Resultater

• Hva fant vi?
• Hva? (ulike tiltak)
• For hvem? (pasientgruppe)

8
Tiltak Ambulant behandling i nærmiljøet
Studie Tiltak
Littell (2005) USA Multisystemisk terapi (MST) i behandlingen av barn og ungdom med kriminell og antisosial atferd
Curtis (2004) USA MST for barn og unge med kriminell og antisosial atferd.
Farmer (2004) USA Therapeutic Foster Care (TFC), MST, individuelle psykososiale og psykologiske tiltak, familie terapi og opplæring, unge med kriminell og antisosial atferd.
Parker (2002) USA MST, hjemmebesøk og opplæring i problemløsning
Woolfenden (2005) USA, Australia MST, familieterapi, opplæringsprogrammer for pårørende, intensive multimodale intervensjoner gitt i fosterhjem. Barn og ungdom med kriminell atferd.
Huey (2004) USA MST for ungdommer i selvmordsfare og etter selvmodsforsøk
Ogden (2004) Norge Ogden (2006) Norge N 75 MST for barn og ungdom med antisosial atferd, skulking på skolen, dårlige relasjoner. MST team var tilgjengelig 24 timer i døgnet i behandlingsperioden
Henggeler (1999) Henggeler (2003) USA N 156 MST for barn og ungdom i alvorlig psykiatrisk krise. MST ble gitt som oppfølging etter at krisen var stabilisert.
SR eller M-A
9
Tiltak Ambulant behandling i nærmiljøet forts.
Studie Tiltak
Sonunga-Barke (2001) N 78 UK Sykdomsopplæring, konflikt håndtering og grensesetting, ukentlig hjemmebesøk av ansvarlig behandler. Barn med diagnostisert ADHD og deres familier
Mattejat (2001) N 160 Tyskland Tverrfaglig hjemmebasert tilbud, med individuell terapi, familieterapi og opplæring samt veiledning og tett Oppfølging. Barn med ADHD, spiseforstyrrelser, emosjonelle vansker
Wilmshurst (2002) N 82 Canada Kognitiv terapi, familieterapi, opplæringsprogram og intensiv oppfølging av spesialisttjenesten. Kort og intensivInstitusjonsbehandling ved behov i tett samarbeid med familien. Barn med ADHD, antisossial atferd, emosjonelle vansker
Evans (2003) N 279 ASA Home Based Crisis Interventions (HBCI), Enhenced HBCI og Crisis Case Management (CMM). Sammensatt intervensjon med kort og intensiv behandlingsperiode og oppfølging. Ungdommer med alvorlige emosjonelle vansker, fare for selvskade og voldelig atferd
Bloomberg (2002) N 465 USA Sammensatt intervensjon individuell psykiatrisk terapi, familie terapi, tilrettelagt behandling og oppfølging. Barn i akutt psykiatrisk situasjon.

10
Tilatk ambulant behandling i fosterfamilie,
fosterhjem
Studie Tiltak
Evans (1996) Family centered intensive case-management (FCICM). Sammensatte intervensjoner med individuell behandling, veiledning av fosterfamiler og barnets pårørende, økt tilgjengelighet ved behov for profesjonell hjelp
Eddy (2004) TFC, individuell terapi, familie terapi, veiledning av fosterforeldre med døgn beredskap ved behandlingsinstitusjon, gruppeterapi
Farmer (2004) TFC, Multisystemisk terapi (MST), individuelle psykososiale og psykologiske tiltak, familie terapi og opplæring
Hahn (2005) Cluster TFC eller intensiv TFC med tett samarbeid mellom behandlere og fosterfamiliene i en begrenset tidsperiode.
11
Effekt i ulike pasientgrupper

• Barn og unge med alvorlige atferdsvansker og med
  antisosial atferd.
• Dokumentasjonsgrunnlaget er best for denne
  gruppen. Nærmiljøbaserte tiltak som Parent
  Menagement Training (PMTO), Multisystemisk terapi
  (MST) og Multidimentional Treatment Foster Care
  (MTFC) kan korte ned institusjonsopphold for unge
  kriminelle og reduserer voldelig atferd og antall
  lovbrudd.
• Bruk av intervensjonen i forebyggende
  hensikt er mangelfullt dokumentert.
• Barn og ungdom med alvorlige psykiatriske
  lidelser
• Vi vet lite om effekter av ambulant
  behandling i denne pasientgruppen.
• Dokumentasjonen mangelfull og gir ikke
  evidensgrunnlag for en entydig konklusjon om at
  ambulant behandling er like effektiv eller bedre
  enn standard behandling. Resultater av studier
  med MST er lovende.

12
Effekt i ulike pasientgrupper

• Barn og unge i psykiatriske akutte situasjoner.
• Dokumentasjonen er svært mangelfull. Studiene er
  få, med ulik studiepopulasjon, og til dels ulikt
  faglig innhold i intervensjon (Foster care
  program, MST, PMTO). Resultater tyder på at etter
  selvmordsforsøk kan ambulant behandling være like
  effektiv som institusjonsbehandling, men
  resultatene er usikre.
• Barn- og ungdom med spiseforstyrrelser, bulimi,
  eller anoreksi.
• Dokumentasjon består av få enkeltstudier med
  svært ulik populasjon og heterogene
  intervensjoner og gir ikke grunnlag for
  konklusjon.

13
Rapporten viser

• Flertallet av ambulante metoder mangler
  forskningsbasert dokumentasjonsgrunnlag.
• Manglende kostnads-nytte vurderinger av
  intervensjoner
• Skjevhet i evidensgrunnlag for de ulike
  intervensjonene. MST best dokumentert.
• Skjevhet i dokumentasjonen for effekten av
  intervensjonen for ulike pasientgrupper
• - best evidens for ambulant behandling av barn
  med alvorlige atferdsvansker
• - mangelfull evidens for ambulant behandling av
  pasienter med alvorlige psykiatriske lidelser.
• - mangelfull/ manglende evidens for ambulant
  behandling av alvorlige spiseforstyrrelser
• Behov for mer forskning

14
Det er behov for forskning om

• Hvilke tiltak som er mest effektive?
• Hvilke utfallsmål som er mest relevante (for
  hvem)?
• Hvilke elementer av sammensatte tiltak er av
  betydning?
• faglig innhold i identifiserte behandlingsmetoder
• intensitet i behandlingsfasen og oppfølgingen
• krav til faglige kvalifikasjoner
• varighet av tiltaket
• Hvilken pasientgruppe som egner seg best for
  ambulant behandling?
• Hva er kostnads-effektivitet av tiltakene over
  tid?

15
Metodens begrensninger

• Studiedesign systematisk oversikt, RCT
• Sammensatt intervensjon
• Sammensatte pasientgrupper
• Ulik rapportering av resultater (utfallsmål)
• Effekt ofte rapportert som endring fra baseline
  innen hver gruppe og ikke mellom gruppene
• Studier hovedsakelig fra USA (13) enkeltstudier
  fra Canada, UK, Tyskland, Norge
• Usikker overførbarhet til norske forhold
• Publikasjons bias

16

Unyttig tiltak
Ikke-vurdert tiltak
Vurdert tiltak

Nyttig
Tiltak tas i bruk i helsetjenesten
17
(No Transcript)
18
Kunnskapsbasert praksis

• Formulere et presist spørsmål
• Finne forskningsbasert kunnskap
• Kritisk vurdere kunnskapen
• Integrere gyldig og anvendbar forskningsbasert
  kunnskap med erfaringsbasert kunnskap og
  brukerens preferanser. Overfører dette til
  praksis
• Evaluere egen praksis

19
Formulering av et godt spørsmål. Det 3 -delte
spørsmål
Pasient/problem/ populasjon
Tiltak/ Kontroll
Utfallsmål/ Indikatorer