LER: Fisiopatologia

1
LER Fisiopatologia
Fórum Nacional sobre o Fenômeno LER/DORT

• Ada Ávila Assunção
• Professora do Departamento de Medicina Preventiva
  e Social
• Fac. Medicina/UFMG

www fundacentro.sc.gov.br
2
De onde falamos...

• A forma e a estrutura das sociedades humanas,
  suas instituições e suas práticas afetam a
  natureza das doenças humanas que ocorrem entre
  seus membros
• Os mecanismos por meio dos quais isso ocorre são
  complexos, múltiplos e interatuantes
• O paciente não precisa provar a sua patologia
  para acreditar-se no seu sofrimento
• O fenômeno dor músculo-esquelética relacionada ao
  trabalho é controverso.

3
LER

• resultado dos desequilíbrios entre as exigências
  das tarefas e as margens deixadas pela
  organização do trabalho para que o trabalhador,
  na realização de suas tarefas, mobilize as suas
  capacidades dentro das suas possibilidades

4
DORT

• Uma síndrome clínica caracterizada por dor
  crônica, acompanhada ou não por alterações
  objetivas e que se manifesta principalmente no
  pescoço, cintura escapular e /ou membros
  superiores em decorrência do trabalho.
• INSS/1998

5
O surgimento das LER pode estar ligado à

• um conhecimento preciso e recente destas
  patologias
• uma demanda pela melhoria das condições de vida e
  de trabalho
• mudanças na organização do trabalho resultantes
  da política de
• aumento da produtividade
• melhoria da qualidade
• estoque zero
• o cliente é rei

6
ANACT, 1999
7
DETERMINANTES
Concepção dos equipamentos
Organização da produção
Ambiente físico
Contrato de trabalho
Organização do trabalho
Concepção das ferramentas
ANACT, 1999
8
Principais localizações das Lesões por Esforços
Repetitivos
Musculo-tendinoso Funcional
Osteo-articular Compressão
Cervicalgias
Artroses
Síndrome do desfiladeiro torácico
Artrose
Tendinites
Síndrome do Túnel do cárpio Síndrome de Guyon
Epicondilite
Tenossinovites
Músculos Ligamentos Tendões
Discos, articulações
Meniscos Higromas
Tendinites
Nervo ciático
Adaptado de Meyer Dyevre Ada A. Assunção - UFMG
9
LER - Dificuldades no diagnóstico

• Um mesmo indivíduo apresenta mais de uma
  patologia
• Um diagnóstico precipita o outro
• Os diagnósticos co-existem e diminuem o limiar
  das manifestações dos quadros clínicos
• Os sintomas dolorosos podem se desenvolver em
  sítios assintomáticos devido aos efeitos da
  compensação.
• Moon, 1996

10
LER não é uma entidade unívoca

• Os mesmos fatores de risco podem explicar quadros
  clínicos distintos
• Quadros clínicos semelhantes podem se originar de
  fatores de risco diferentes
• Os fenômenos músculo-esqueléticos não são os
  únicos efeitos das condições de trabalho
  apontadas como fatores de risco
• São o resultado da interatuação de vários
  elementos presentes nas situações de trabalho.

11
LER

• Não resultam de lesões súbitas
• Resultam de traumatismos de fraca intensidade e
  repetidos durante longos períodos sobre as
  estruturas musculoesqueléticas normais ou
  alteradas
• Os sinais clínicos são variáveis. Em geral dor
  associada de maneira mais ou menos pronunciada a
  um desconforto no curso da atividade
  profissional
• Os gestos e movimentos estando na sua origem
  podem encontra-se nas atividades profissionais e
  extra-profissionais.
• Ayoub Wittels (1989)

12
LER - História da dor

• Surge no curso da atividade de trabalho
• De maneira insidiosa
• Localizada
• Geralmente, o trabalhador considera a dor como
  inerente à sua ocupação
• Não é associada com alterações de humor
• Melhora com o repouso
• Piora nos picos da produção.

13
Trabalho
esforços musculares intensos
trabalho repetitivo
posturas
contrações estáticas
atrito do tendão dilacerações na inserção
músculo-tendão
compressão do nervo
isquemia tissular
acúmulo de fadiga recuperação insuficiente das
contrações musculares
Tecido musculo-esquelético
aumento da pressão intramuscular aumento produção
de métabolitos tóxicos diminuição dos nutirentes
degeneração das fibras musculares inflamação dos
tecidos musculo-esqueléticos
diminuição da condução nervosa
LER
dor fadiga muscular edema
parestesias
(Assunção, 1998)
14
Contração muscular

• aumento da pressão intra-muscular levando a
  compressão dos vasos sangüíneos intramusculares
• nutrição dos músculos ativos pode ser
  temporariamente perturbada
• principalmente quando o nível de força é elevado.

15
Contração muscular

• Condições dinâmicas
• a circulação sanguínea só é afetada durante
  breves instantes
• as pressões rítmicas podem até favorecer a
  circulação sangüínea
• durante certos exercícios quando há contrações
  com alongamento do músculo, as deformações e as
  rupturas da linha Z podem surgir

• Condições estáticas
• déficit de oxigênio
• o músculo funciona em condições anaeróbicas
• a fadiga pode surgir
• esta fadiga está condicionada pelo repouso
• cuja duração deverá ser proporcional às pressões
  sofridas

16
Força e músculo

• Nível de força
• Duração da manutenção de uma postura ou de um
  esforço
• Rapidez na qual a meta deve ser atingida
• Características estáticas e dinâmicas da demanda
• Esforços extremos.

17
A energia mecânica do músculo

• A energia mecânica gerada na contração muscular é
  oriunda do uso das reservas químicas de energia
  do músculo
• A energia desprendida nas reações químicas é
  transferida para as substâncias protéicas actina
  e miosina e, desta forma, ocorrem alterações de
  posições nas moléculas, que por sua vez encurtam
  as fibras musculares
• O trabalho do músculo baseia-se, portanto, na
  transformação de energia química em energia
  mecânica.

18
Modificações bioquímicas do músculo
hipersolicitado

• Acúmulo de lactatos
• Insuficiência de glicogênio
• Modificações das concentrações iônicas intra e
  extra-celulares.

19
As principais pressões que afetam o tendão

• Força de tração exercida pelo músculo
• Atrito
• Compressão contra os tecidos adjacentes durante a
  passagem ao nível das articulações.

20
Pressões sobre os tendões

• Esforço cisalhamento - O tendão pode ser
  submetido a esforços de compressão que agem
  perpendicularmente ao eixo de fibras
• Isquemia - durante a compressão dos tendões da
  coifa dos rotatores comprimidos sob o arco
  córacoacromial e/ou dos vasos situados
  anteriormente.

21

• Uma abdução de 30 graus do ombro provoca uma
  isquemia parcial nos vasos situados
  anteriormente, os quais irrigam, entre outros, os
  tendões
• A insuficiência de líquido sinovial pode ser
  devido à diminuição deste líquido pelas bainhas
  ou à qualidade nutritiva desse líquido, como
  conseqüência dos processos inflamatórios
• Quando as perturbações perduram, as arteríolas e
  as vênulas se hipertrofiam, o número dos
  fibrócitos aumenta e o tecido conjuntivo
  prolifera.

22
Uso repetitivo
Trauma agudo
lesão
atividade
resposta inflamatória
fraqueza, rigidez
dor
repouso
Gross, Fetto Rosen 2000
23
Estratégias individuais
Mudança dos modos operatórios
Estratégias coletivas
Repartição das operações
Fadiga Microtraumas Rupturas Alterações
isquêmicas Compressões
(Assunção, 1998)
24
Associação Internacional para o Estudo da Dor

• Dor é uma experiência sensorial e emocional
  desagradável, associada a dano tecidual presente
  ou potencial, ou descrita em termos de tal dano

25
Elementos da dor

• nocicepção - detecção da lesão tissular
• percepção da dor a partir dos estímulos dolorosos
• sofrimento ou dor psicológica - resposta negativa
  induzida pela dor
• condutas de dor - que o indivíduo faz e deixa de
  fazer

26

• Questão
• Por que as alterações do humor no curso dos DORT?

• Hipótese
• a dor da perda da saúde
• a dor da decepção ao ser excluída do ambiente de
  trabalho
• a dor do não reconhecimento
• a dor da humilhação no lócus da perícia médica -
  precisa provar aquilo que aflige
• doí porque dói e dói porque tem que provar que dói

27
DOR

• é uma experiência
• é desagradável, sensitiva e emocional
• pode ou não estar associada com lesão dos tecidos

28
A dor nas DORT pode se tornar crônica

• abuso de medicação
• ausência de proteção social ou ocupacional
• dificuldades financeiras
• afastamento das atividades pessoais e sociais

29
Qualquer dor é acompanhada de ansiedade e do
impulso para escapar e terminar a sensação
sensação
emoção
30
Componentes da experiência dolorosa

• lesão tecidual (real ou potencial)
• constituição da pessoa genótipo, fenótipo,
  personalidade
• ambiente físico
• ambiente cultural
• estado afetivo-emocional ansiedade e depressão
• significado simbólico no contexto das relações a
  dor como linguagem
• Riechelmann (2001)

31

• fadiga muscular
• ou
• inflamatório sistêmico
• ou
• inflamatório localizado
• ou
• degenerativo mecânico
• ou
• dores difusas no corpo

32
Fadiga muscular
Inflamatório localizado
Dores difusas pelo corpo metades esquerda e
direita acima e baixo da cintura
?
Inflamatório sistêmico
Degenerativo ou mecânico
33
É difícil entender a dor crônica em trabalhadores

• Confunde o como e o porquê
• Não considera a subjetividade
• Melhor, abordar em termos de conexões
• Rever as concepções em empreendimento científico
  subjacentes às propostas investigativas da LER

34
É inaceitável

• 1 - Que o paciente tenha que provar a patologia
  para que as instituições acreditem no seu
  sofrimento
• 2 - Ser negligente com as situações com fortes
  exigências biomecânicas

35
Conduta

• fazer um diagnóstico específico e preciso
• excluir as causas não profissionais da patologia
• analisar a história profissional do indivíduo
• investigar se os fatores de risco são importantes
  e duradouros
• pesquisar uma relação temporal entre os fatores
  de risco presentes no trabalho e o aparecimento
  ou agravo dos sintomas