La programmazione ottimale di uno stimolatore biventricolare

1
Scompenso cardiaco e dispositivi impiantabili
Dispositivi impiantabiliindicazioni, metodi e
risultati
Terapia di resincronizzazione ventricolare
Diego Tarricone
Milano, 11 Ottobre 2008
Laboratorio di Elettrostimolazione Unità
Operativa di Cardiologia Ospedale San Paolo
Università degli Studi di Milano
2
Eventi Avversi nello Scompenso Cardiaco
Fattori Indipendenti Predittivi
Classe NYHA (III-IV)
FEvs Ridotta (lt 35)
Durata QRS ( gt 120 msc)
Sopravvivenza ad 1 anno
Mortalità a 6/ mesi
FEvs
3
Conseguenze delle Dissincronie
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation
2002105438-445
4
Benefici Clinici della CRT
Numerosi studi randomizzati hanno dimostrato
che, nei pz con scompenso cardiaco sintomatico
(NYHA III o IV) in terapia medica ottimizzata,
CMD, FE?35 e dissincronia ventricolare, la
terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT)

• Aumenta la capacità funzionale
• (migliora QoL, Classe NYHA, capacità di esercizio)

• Limita la progressione della malattia
• (determina rimodellamento inverso, aumenta
  funzione cardiaca ? FE, ? DTD, ? VTD, ? IM)

• Riduce le ospedalizzazioni totali (-76) e
  quelle per scompenso (- 52)

MUSTIC (NEJM 01) MIRACLE
(NEJM 02) MIRACLE ICD (JAMA 03) CONTAK
CD (JACC 03) COMPANION (NEJM 04)
(Companion) Bristow, NEJM 2004
(Care-HF) Cleland, NEJM 2005
5
Benefici Clinici della CRT
Lo studio Care HF ha dimostrato che, nei pz con
scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in
terapia medica ottimizzata, CMD, FE?35 e
dissincronia ventricolare, la terapia di
resincronizzazione cardiaca (CRT)

• Riduce la mortalità

- 40
- 36
Mean Follow-up 29.4 months (range 18 to 42) CRT
Deaths 82 (20) Medical Therapy Deaths 120
(29.7)
(CARE-HF - NEJM 2005)
(CARE-HF - ESC 2005)
6
Il Razionale della CRT
Obiettivo della CRT
Determinare un reverse remodeling
ventricolare
Come
Correzione persistente delle Dissincronie
-Setto Interventricolare
Ripristino sincronia elettromeccanica
Dove
-Apparato valvolare mitralico
Riduzione insufficienza telediastolica
-Funzione diastolica
Incremento del DFT
7
Dai Trials alle Linee Guida Internazionali


End Point anche di Mortalità
End Point funzionali
ESC on HF Guidelines
ESC on CP CRT Guidelines
Path-CHF
PAC-MAN
Vigor-CHF
CONTAK-CD
MUSTIC
CARE-HF
Miracle
1998
1999
2000
2001
2002
2005
2004
2006
2003
2007
2008
AHA/ACC Update CHF Guidelines
AHA/ACC/NASPE PM-ICD Guidelines
Linee Guida PM-CD e CRT
AHA/ACC/HRS Guidelines
Companion
AIAC
8
ACC/AHA/NASPE 2002 Indications for Cardiac
Resynchronization Therapy

• Class IIa Indication for Permanent Pacing in
  Idiopathic Dilated Cardiomyopathy
• Biventricular pacing in medically refractory,
  symptomatic NYHA Class III/IV patients with
  idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy,
  prolonged QRS interval (?130 msec,), LV end
  diastolic diameter ?55mm, and LVEF ?35
  (Level of Evidence A)

9
Indicazioni Classe I
Trials Clinici di Supporto MIRACLE Abraham WT.
N Engl J Med 20023461845-1853. COMPANION
Bristow M. N Engl J Med 20043501140-1150.
CARE-HF Cleland JGF. N Engl J Med
20053521539-1549.
10
Linee Guida AIAC 2006 alla CRT
Terapia di resincronizzazione cardiaca Terapia di resincronizzazione cardiaca
Indicazione Classe I Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35) Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Indicazione Classe II Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (? 35) Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Indicazione Classe II Ridotta FE (? 35), QRS ? 120 ms Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
Indicazione Classe II Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35) Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria
Indicazione Classe II Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE (? 35) Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale
11
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,A I,A I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B IIa,C (Abl.NAV) IIa,B
Ridotta FE (? 35), QRS ? 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,C IIa,C IIa,C
12
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,A I,A I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B IIa,C (Abl.NAV) IIa,B
Ridotta FE (? 35), QRS ? 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,C IIa,C IIa,C
13
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,A I,A I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B IIa,C (Abl.NAV) IIa,B
Ridotta FE (? 35), QRS ? 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,C IIa,C IIa,C
14
Indicazioni Classe II Upgrading a BIV
Penalizzazione del pacing Vdx apicale
Trials Clinici di Supporto 1) DAVID Wilkoff BI
et al. JAMA 2002,288 3115-3123
2 ) MOST . Sweeney MO et al. Circulation 2003,
107 2932-2937 3) MADIT II Moss AJ. N Engl J Med
2002 346 877-883
15
Effetti Negativi del Pacing Apicale Destro
Cè una forte evidenza clinica che la
stimolazione ventricolare dallapice del VD possa
a lungo termine . Deteriorare la funzionalità
cardiaca . Innescare fibrillazione atriale
. Aumentare ospedalizzazione per HF e
mortalità

• Cause potenziali degli effetti nocivi del pacing
  dellapice del VD sulla funzione del VS
  includono
• La dissincronia VS indotta dal pacing
  (desincronizzazione iatrogena) secondaria
  allanomala sequenza di attivazione
• Rigurgito mitralico indotto dal pacing e/o
  anomalie del flusso sanguigno miocardico

16
Effetti Negativi del Pacing Apicale Destro
DAVID Trial Wilkoff BL JAMA 20022883115-23 RV
stimulation may be more deleterious in patients
with advanced LV dysfunction (ICD candidates)
DDDR-70 was worse than VVI-40 more pacing (60)
was seen in DDDR-70 however, only 30.8 of the
patients had a QRSgt130ms
MOST Trial Sweeney M, et al. PACE
200225690 (Mode selection trial in sinus-node
dysfunction) Hospitalization was not associated
with mode but with prevalence of more then 40 RV
pacing

• la stimolazione apicale destra, piuttosto che la
  mancanza di sincronia A-V, è
• un importante predittore di disfunzione
  ventricolare sinistra nei soggetti con FE
  iniziale conservata e
• un predittore indipendente di reospedalizzazione
  per scompenso e di morte cardiaca nei pz che già
  presentavano una FE depressa

MADIT II trial Moss AJ, NEJM 2002 346
877-883

Hospitalization Rate ICD-DDD 70/min gt ICD-VVI
lower rate 40/min Continuous RV apical pacing
in pats with LV dysfunction is independent
predictor of HF, re-hospitalization, cardiac
death
Danish Pacemaker Study Andersen HR, et al. Lancet
19973501210-16 AAI vs. VVI for SSS Danish
pacemaker study AAI had slightly better survival
and was associated with lower occurrence of CHF
(native AV conduction is better)
Pacemaker Selection in the Elderly Lamas GA, et
al. NEJM 19983381097-1104 VVI vs. DDD for Sinus
Node Dysfunction or AV block no difference in
quality of life or outcome (CV or death)
17
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,A I,A I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B IIa,C (Abl.NAV) IIa,B
Ridotta FE (? 35), QRS ? 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,C IIa,C IIa,C
18

• Inclusion Criteria
• Conventional indication for pacemaker implant
• (permanent ventricular stimulation gt2/3 of the
  time)
• LVEF without any limitation
• Any QRS-width

• Primary Endpoints
• higher survival rate (at 3-5 years)
• longer distance covered in 6-minutes walk test
  
• better QoL (Minnesota LwHF questionnaire)

Funck et al., Europace 2006
19
BioPace disegno dello studio
Termine dellarruolamento 28 settembre 2007.
Più di 1800 pz arruolati!
Funck et al., Europace 2006
20

• Inclusion Criteria
• Class I/IIa IPG indication (AV block or long PR
  interval)
• LVEF 50
• Any QRS-width

Primary Endpoints Superior time for first event
(all cause mortality, HF urgent care or
significant increase (gt15) in LVESV Index) for
CRT vs RV pacing
Curtis et al., J Cardiov Electr 2007
21
Indicazioni Classe II Classe NYHA II con
indicazione al Pacing Vdx
Benefici del reverse remodeling disgiunti
dalla Classe NYHA
Studi e Trials Clinici di Supporto MIRACLE St
Jhon Sutton et al . Circulation 2003 107
1985-1990 . MUSTIC Linde C ,Leclercq . J Am Coll
Cardiol 200240 111-118. YU MC . Circulation
2005 1121580-1586
22
Linee Guida alla CRT
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,A I,A I,A
Fibrillazione Atriale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B IIa,C (Abl.NAV) IIa,B
Ridotta FE (? 35), QRS ? 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C
Ritmo sinusale, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS gt 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C
Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE (? 35), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,C IIa,C IIa,C
23
Indicazioni emergenti alla CRT

1. Scompenso pauci-sintomatico (NYHA I-II) e/o
   disfunzione VS moderata

2. QRS stretto
La CRT può rallentare la progressione della
malattia o addirittura dare remissione di
malattia?
24
CRT Studies Over 90 NYHA III
Status at Enrollment
25
Considerazioni
MIRACLE ICD II e CONTAK CD

• Dai risultati del MIRACLE ICD II e Contak CD, che
  hanno randomizzato pazienti in Classe Funzionale
  NYHA II, emerge che la CRT
• non migliora la capacità di esercizio e la
  qualità di vita
• ma riduce le dimensioni del ventricolo
  sinistro

26
Conclusioni La CRT ha effetti simili in pz in
classe NYHA II e in classe NYHA III-IV in termini
di resincronizzazione VS, aumento della FEVS e
del rimodellamento inverso del VS.
27
Bleeker, Am J Cardiol 2006
28
Am J Cardiol 2007 1001007-1012
188 pz Classe NYHA II 764 pz Classe NYHA III-IV
CRT induce miglioramenti simili nei 2 gruppi,
mentre il miglioramento nello stato funzionale è
significativamente più basso per i pz in Classe
NYHA II rispetto a quelli in Classe III o IV.
Nei pz in Classe NYHA II un effetto positivo
della CRT sulle dimensioni cardiache è associato
ad un effetto benefico a lungo termine sulla
progressione della malattia
29
CRT e CHF Classe I-II

• Nei pazienti con insufficienza cardiaca in
  Classe Funzionale non avanzata, QRS largo e
  terapia medica ottimizzata, la CRT determina
  rimodellamento inverso e migliora in maniera
  significativa la funzione cardiaca.
• Questi risultati suggeriscono che la CRT possa
  prevenire levoluzione della cardiopatia e la
  progressione verso linsufficienza cardiaca
  severa
• In ogni caso, questi risultati devono essere
  confermati da futuri trials controllati e
  randomizzati prima di estendere lindicazione a
  CRT in questa tipologia di pz

30
REsynchronization reVErses Remodeling inSystolic
left vEntricular dysfunction REVERSE
CRT Off (OMT/OMTICD)
Successful Implant (CRT or CRT-D)
Pre-discharge Randomization (12)
Baseline Evaluation
CRT On FU 5 yrs
12M (USA) 24M (EUR)
CRT On (CRTOMT/ OMTICD)
Patients NYHA Class I (previously symptomatic) II, QRS ? 120 ms, LVEF ? 40, LVEDD ? 55 mm, w/o bradycardia, with or without ICD indication, on optimal medical therapy (OMT)
Objective Assess whether CRT will limit the clinical progression of heart failure
Primary endpoint Clinical composite response1
Key Secondary Left Ventricular End-Systolic Volume index
Size Locations 683 patients in 115 centers in US, Europe, Canada
Status IDE approved First enrollment expected 9/2004
Sponsor Medtronic
1. Packer M. J Card Fail 20017176-82
31
Multi-center Automatic Defibrillator
ImplantationTrial Cardiac Resynchronization
Therapy MADIT CRT
CRT ICD OMT
Baseline Evaluation
2-Year Follow-up
Randomization (32)
ICD OMT
Patients NYHA Class I (previously symptomatic)/ II, QRS ? 130 ms, LVEF ? 30, post MI gt 3 months or dilated cardiomyopathy with or without non-sustained VT, on optimal medical therapy (OMT)
Objective Evaluate effect of CRT on the clinical progression of heart failure
Primary endpoint Reduction in all-cause mortality heart failure event
Key Secondary Left-ventricular end-systolic volume index
Size Locations 1,820 patients in multiple centers in US
Status IDE in process
Sponsor Guidant
32
Chi risponde alla CRT?

• La risposta dipende da
• Presenza e/o estensione della dissincronia
  cardiaca (a tutti i livelli)
• Presenza di co-morbilità (severa insufficienza
  renale, patologia polmonare avanzata)
• Sostituzione della maggior parte dei miociti con
  tessuto fibrotico, quindi non reclutabile dal
  punto di vista contrattile (estensione del
  miocardio vitale)
• Inadeguato posizionamento del catetere (vena non
  target)
• Inadeguata scelta o programmazione del device

33
Bleeker et al, Am J Cardiol 2006
34
Impianto CRT
Follow-up
miglioramento
Valutazione clinica NYHA, QOL, 6MWT
Responder
Continua Follow-up

• Sono determinabili altre cause?
• Esami ematici
• ECG 12 d
• Rx torace
• Controllo device

Non Responder FALSO
Si
Ischemia
AT/AF
Trattare le cause

• Transitorio soglia pacing VD/VS
• Squilibrio elettrolitico

• Permanente soglia pacing VD/VS
• Micro/macro-dislocazione VS (6-12)

35
Impianto CRT
Follow-up
miglioramento
Valutazione clinica NYHA, QOL, 6MWT
Responder
Continua Follow-up
No miglioramento o peggioramento
Non Responder VERO

• Sono determinabili altre cause?
• Esami ematici
• ECG 12 d
• Rx torace
• Controllo device

Non Responder FALSO
Si
No
miglioramento
ECOCARDIO
Ischemia
AV/VV OPT
AT/AF
Trattare le cause

• Transitorio soglia pacing VD/VS
• Squilibrio elettrolitico

• Permanente soglia pacing VD/VS
• Micro/macro-dislocazione VS

36
OTTIMIZZAZIONE CRT ECO-GUIDATA

• Lecocardiografia è la tecnica più frequentemente
  usata per lottimizzazione della CRT, ma richiede
  tempo
• Coordinazione temporale Ecocardiografista/Elettrof
  isiologo
• Disponibilità contemporanea Ecografo/Programmatore
  
• Tempo tecnico esecuzione ECO alle varie
  programmazioni del device
• Tempo complessivo (organizzazione, ottimizzazione
  intervallo AV e VV), circa 30-40 min, solo
  intervallo AV circa 20-25 min

Attualmente, inoltre, non vi è ancora chiarezza
su quale parametro vada elaborato allECO perché
possa essere utilizzato per una reale
ottimizzazione
METODICHE ALTERNATIVE IMPLEMENTABILI SUL DEVICE ?
37

Ottimizzazione AV-VV

I ritardi ottimali subiscono variazioni nel tempo1

• 63 pts, EF lt 35
• NYHA II, QRS gt 150 ms
• Catetere LV in vena laterale o postero-laterale
• Risultati
• Solo 3 pts senza modifiche
• 18 pts hanno necessitato correzioni ad ogni FU
• VV 73 volte in 27 pts
• AV 43 volte in 21 pts

24h
2W
6W
3M
6M
9M
1O'Donnell, et al. "Long-Term Variations in
Optimal Programming of Cardiac Resynchronization
Therapy Devices" PACE Vol 28 Supp S24-S26
(Jan 2005).  
38
Tecniche dottimizzazione CRT

• Algoritmi dei device capaci di effettuare questa
  ottimizzazione in modo automatico. Essi possono
  essere basati
• 1. su valutazioni del timing dellEGM
  intracavitario (Smart Delay-Boston,
  QuickOpt-SJM).
• Vengono eseguiti alcuni test di sensing
• e stimolazione con lobiettivo di
  temporizzare
• lattivazione ventricolare dx e sn così che
• il fronte donda stimolato si incontri nel
• setto ventricolare

• 2. sulle variazioni dellimpedenza
• intracardiaca durante la fase
• sistolica (PEA-Sorin)
• Sensore di accelerazione endocardica (PEA)
• - riprogrammazione automatica di AVD / VVD
  ottimali
• - monitoraggio battito-battito della
  contrattilità cardiaca

39
Ottimizzazione VV a quanto serve veramente?
Conclusioni di vari studi Lottimizzazione del
ritardo VV non ha fornito alcun beneficio
aggiuntivo rispetto alla stimolazione
biventricolare simultanea
40
INTERVALLI AV e VV

• Una temporizzazione appropriata dellintervallo
  AV, più che VV, è un fattore di ottimizzazione
  della risposta emodinamica al pacing nei pazienti
  scompensati sottoposti a CRT
• Oggi esistono algoritmi capaci di effettuare
  questa ottimizzazione in modo automatico ed
  efficace.
• Ciò sembra migliorare le performance della CRT e
  riduce il tempo di follow-up ambulatoriale.

41
Impianto CRT
Follow-up
miglioramento
Valutazione clinica NYHA, QOL, 6MWT
Responder
Continua Follow-up
No miglioramento o peggioramento
Non Responder VERO

• Sono determinabili altre cause?
• Esami ematici
• ECG 12 d
• Rx torace
• Controllo device

Non Responder FALSO
Si
No
miglioramento
ECOCARDIO
Ischemia
AV/VV OPT
AT/AF
Trattare le cause
No miglioramento
Non Responder VERO

• Transitorio soglia pacing VD/VS
• Squilibrio elettrolitico

• Permanente soglia pacing VD/VS
• Micro/macro-dislocazione VS

Riconsiderare dissincronia VS
42
assente
Riconsiderare dissincronia VS
presente
Cè concordanza tra elettrodo VS/sede del ritardo
?
Non Responder
43
Riposizionamento elettrodo VS cercare la
concordanza

• Chiave del successo della CRT è il posizionamento
  dellelettrodo VS in una zona che resincronizzi
  la sequenza di attivazione elettrica e meccanica
  del VS
• Attualmente si raccomanda che lelettrodo in VS
  sia posizionato nella parete libera che
  corrisponde alla regione anatomica della vena
  cardiaca laterale o postero-laterale
• La regione postero-laterale è raccomandata
  perché
• - dà luogo ai maggiori vantaggi in
  termini di emodinamica
  .
  Auricchio et al, Am J Cardiol 1999
  83 136D-142D
• Kerwin et al, JACC
  2000 35 1921-7
• - di solito (75) rappresenta la sede di
  attivazione più ritardata
• Butter et al,
  Circulation 2001 104 3026-3029
• Ansalone, JACC 2002
  39 489-499

44
Pazienti con discordanza tra area dellultima
attivazione e posizione dellelettrodo VS
rimanevano desincronizzati, senza aumento della
funzione VS.
45
Conclusioni Il posizionamento dellelettrodo dal
SC nei rami laterale e posterolaterale è
associato ad un miglioramento significativo della
capacità funzionale e ad un maggior incremento
della funzione VS in confronto alla
localizzazione nei rami anteriori.
46
Conclusioni La CRT non riduce la dissincronia VS
in pz con tessuto cicatriziale transmurale nei
segmenti posterolaterali del VS
47

• Conclusioni
• Una cicatrice posterolaterale transmurale era il
  più forte predittore indipendente degli endpoints
  morte cv e ospedalizzazione per peggioramento HF.
• Responders 83 no cicatrice PL 47 cicatrice
  PL
• Il pacing sulla cicatrice era associato a una più
  alta mortalità e morbidità rispetto al pacing al
  di fuori della cicatrice

48
assente
Riconsiderare dissincronia VS
presente
Si
Cè concordanza tra elettrodo VS/sede del ritardo
?
No
Considerare il riposizionamento elettrodo VS
Non Responder
Cè un ramo del SC adatto per la concordanza ?
No
Si
APPROCCIO CHIRURGICO
APPROCCIO TRANSVENOSO
49
CONCLUSIONI

• I miglioramenti della funzione cardiaca ottenuti
  con la resincronizzazione spiegano lentusiasmo
  crescente verso questa nuova alternativa
  terapeutica nel trattamento dellinsufficienza
  cardiaca severa resistente ad un trattamento
  medico ottimale

50
CRT-2008 principali problemi non risolti

• Ridurre la frequenza dei non-responders 30-40
• Criteri di dissincronia meccanici
• Ottimizzazione del posizionamento degli elettrodi
• Prevenzione della progressione dello scompenso
  nei pz in Classe I-II (Reverse e Madit-CRT)
• QRS stretto?

51

• Uno dei rischi attuali è rappresentato senza
  dubbio da unestensione eccessiva delle
  indicazioni