Entre perte et changement accueil et

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Entre perte et changementaccueil et évaluation
en addictologieune intervention de crise

• FMH Addictions
• Dre Rita Manghi

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Thèmes abordés

• Addiction et crise
• Deuil, crise les fondamentaux (Lindemann et
  Caplan)
• Particularités en addictologie
• Addiction, crise et changement
• Accueil et évaluation
• La conduite dentretien le questionnement
• Les structures
• A emporter

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Laddictionsoins complexesenjeux du changement
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Complexité des soins 4 dimensions
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Les enjeux du changement

• Difficultés liée à la dépendance
• sevrage, manque, intoxication
• Difficultés liées à laddiction
•  rechute  possible en lien avec des stimuli
  tant externes quinternes)
• Risque de compenser avec dautres comportements
• Mise en évidence dune éventuelle comorbidité
  psychiatrique
• La question du changement elle-même

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La Crise
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Crise individuelle

•  Crisis, du grec krinomaï, cétait jadis le
  moment du jugement, des décisions à prendre, un
  croisement qui impose une option sur la route à
  suivre 

Guillaumin, 1979
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Historique

• Lindemann, 1944
• Deuil syndrome spécifique qui se résout en
  plusieurs étapes
• Période courte de 4 à 6 semaines
• Si non résolution ? apparition de problèmes
  psychosomatiques ou psychiatriques

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• Caractéristiques du deuil

• La résolution implique 4 tâches

Katsuchika Okusai
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Facteurs aggravants du processus de deuil

• relation d'attachement ambivalente
• circonstances de mort inacceptable
• vulnérabilité personnelle au stress
• absence de support social

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La crise selon Caplan

• 1964, Caplan publie  Principles of Preventive
  Psychiatry .
•  la crise est une période relativement courte
  de déséquilibre psychologique chez une personne
  confrontée à un événement dangereux qui
  représente un problème important pour elle, et
  qu'elle ne peut fuir ni résoudre avec ses
  ressources habituelles de résolution de problème
  

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3 concepts principaux

• Léquilibre-déséquilibre
• L'événement dangereux
• Les mécanismes de résolution de problème

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Particularités de la crise dans laddiction

• facteurs aggravants du processus de deuil

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Particularités de la crise dans laddiction
15
Relation dattachement ambivalente
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Le comportement problème ou solution?

• Le comportement a longtemps été une solution
• rituel initiatique
• témoin des moments positifs
• médication efficace

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Le comportement problème ou solution?

• La demande en soins signe une rupture déquilibre

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Lenfer cest lautre

• A noter que ce lien ambivalent avec la substance
  fait écho à un lien ambivalent avec lautre, peu
  reconnu dans son altérité.
• Altérité vécue comme menaçante ? risque
  didéalisation de lintervenant pour  contrer la
  menace 

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Succession de crises
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Urgentisation de la crise
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Lorsque le patient consulte

• 1er contact ? caractère durgence
• Risque pour lalliance thérapeutique
• ? efficacité et cohérence dans les soins
• Conséquences de laddiction (intoxication ou
  symptômes de manque) compliquent le tableau

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Urgence caractéristiques

• Angoisse du soignant
• Sentiment quil faut agir tout de suite

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Urgence ingrédients et conséquences
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Craintes chez le soignant, les proches
Appelle une réponse qui vise à soulager et ne
modifie pas le système
25
Retour domicile
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Crise caractéristiques

• Moment de rupture dans léquilibre personnel
• Nécessité de contacts soutenus avec des personnes
  repérées comme source détayage
• Double mouvement possible régression et
  progression
• Moment fécond qui, bien accompagné, permet de
  conduire à une intégration dun changement et à
  un nouvel équilibre.

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Questionnement maintenant une tension
Travail collaboratif pour trouver une zone
daccordage le patient est actif
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Vulnérabilité au stress et à lanxiété
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Laddiction un trouble émotionnel?

• Conceptualisation de laddiction comme faisant
  partie des troubles des émotions
• Affects négatifs
• Affects positifs
• Capacité dauto-contrôle

The role of affective dysregulation in drug
addiction (A. Cheetham, N. Allen M. Yücel, D.
Lubman Clin. Psy Review 30 (2010) 621-634)
30
Addiction et comorbidités psychiatriques

• Complexifie lévaluation
• Péjore le pronostic
• ? compliance aux traitements
• A prendre en compte si décision de sevrage

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Absence de support social et succession de pertes
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Laccueil vu comme une intervention de crise

• Mode demploi

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Niveau micro
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 Accueil crise 

• Caractéristiques dun accueil crise
• Rapidité
• Souplesse, mobilité
• Sédation de langoisse
• Fonction contenante
• Buts de laccueil crise
• Créer un lien
• Empowerment du patient pour lui permettre de
  faire ses choix

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Après laccueil à proprement parler lévaluation

• Buts
• Identifier le facteur de crise
• Co-construire un objectif réaliste

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Le questionnement de lévaluation

• Contextualisation du problème (facteurs de crise)
• Inventaire des addictions
• Comprendre les effets recherchés
• Evaluer les diverses tentatives de soins
• Mettre en évidence une éventuelle ambivalence à
  changer
• Questionnement sur lobjectif de vie
• Sensibiliser aux DA

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Intérêt daccueillir la décompensation psychique

• opportunité très précieuse de créer un lien,
  pierre angulaire de la thérapie orientée sur le
  double mouvement de lacceptation des difficultés
  et de lorientation vers le changement

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Niveau méso
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Les structures de la crise
40
Un modèle de soins équilibré Balanced care
model 
Thornicroft and Tansella, 2013
41
Un modèle de soins équilibré Balanced care
model 
Thornicroft and Tansella, 2013
42
Situation non satisfaisante dans les pays
développés

• Utilisation inefficace des unités hospitalières
  de crise
• Hospitalisations non pertinentes
• Prolongation des durées dhospitalisation
• Unités de crises non adaptées aux crises des
  problématiques psy sévères
• 30 de drop-out
• Dispositifs peu accessibles, disponibles et
  accepTables

Vazquez-Bourgon et al. 2012
43
Situation non satisfaisante dans les pays
développés

• Manque de
• nouvelles stratégies pour traiter laigu
• programmes de réhabilitation dans la communauté
• programmes spécifiques pour les patients doubles
  diagnostics et avec handicaps sociaux
• programmes soccupant des phases précoces

Vazquez-Bourgon et al. 2012
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Nécessité de nouveaux soins

• ACUTE DAY CARE (ACD)
• Hôpitaux de jour de réhabilitation.
• Traitement intensif de jour pour la crise
• ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT (ACT)
• soins assertifs dans la communauté
• HOME ACUTE CARE (HAC)
• Crisis Resolution Team
• Acute Home Treatment Teams

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ACUTE DAY CARE (ADC)Hôpitaux de jour soins
aigus
46
ACUTE DAY CARE (ADC)Hôpitaux de jour soins
aigus

• USA années 60 Hospitalisations partielles (de
  jour) dans hôpital psy
• Avantages
• Multidisciplinarité et environnement hospitalier
• Soins personnalisés et intensifs
• Maintien des patients dans la communauté et
  environnement moins restrictif

Vazquez-Bourgon et al. 2012
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Hôpitaux de jour soins aigus

• Aujourdhui 3 types HJ
• HJ soins aigus comme alternative à hôpital
  traditionnel
• Objectif prévention hospitalisation
• HJ soins aigus pour faciliter sortie hôpital
• Raccourcissement hospitalisation
• HJ non-aigu comme alternative à autres structures
  communautaires

Vazquez-Bourgon et al. 2012
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HJ comme alternative à lhospitalisation

• Avantages potentiels
• Renforcement autonomie
• Renforcement lien avec communauté
• Diminution risque institutionnalisation
• Diminution stigma
• Plus économique (environ 30 moins cher)

Vazquez-Bourgon et al. 2012
49
Efficacité HDJ VS Hôpital

• HJ dans hôpital psy au moins aussi efficace que
  hospitalisation
• Alternative préférable pour 30 des patients
  hospitalisés
• Effet sur symptômes (souvent plus rapide)
• Effet sur rétablissement social
• Pas deffet négatif sur suicidalité
• Taux de réadmission similaires
• Patients HJ et proches plus satisfaits

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ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT (ACT) soins
assertifs dans la communauté
51
Les débuts des soins mobiles(Années 60)

• Désinstitutionalisation
• Errance et problèmes judiciaires
• Difficulté daccès aux prestations
• Hospitalisations répétées et prolongées

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Les débuts des soins mobiles(Années 70)

• Case management
• Liaison entre les services
• Dimension de traitement
• Assertive Community Treatment (Stein et Test
  1980) and Assertive Outreach Care
• Transfert de ressources de lhôpital et des
  consultation vers la communauté
• Empowerment des patients

Leonard I. Stein, MD Mary Ann Test, PhD Arch
Gen Psychiatry. 198037(4)392-397.
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Quels patients?

• Initialement pour les patients psychotiques
• Patient au parcours chaotique
• Peu engagé dans les soins
• Hospitalisations multiples non volontaires
• Rechutes sévères avec prise de risque

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La non demande

• Paradoxe  plus une personne va mal, moins elle
  demande de laide 
• Proposition contre-paradoxale  cest parce que
  cette personne ne demande pas daide, que nous
  allons vers elle 
• Loffre ne crée pas la demande, elle la rend
  possible

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Les ingrédients ACT

• Intervention dans le milieu naturel du patient
• Equipe multidisciplinaire
• Contacts fréquents
• Faible nombre de patients par intervenant (15
  -20)
• Approche proactive pour les problèmes tant
  sociaux que de santé
• Tournus des intervenants
• Disponibilité 24h/24h

Vazquez-Bourgon et al. 2012
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Les clefs du succès

• Equipe pluridisciplinaires
• Comportement pro-actif
• La  mesure adéquate de soutien selon létat
  clinique
• Un nombre limité de situations cliniques par
  intervenant
• Sortir dune approche classique  médicale  et
  prendre en compte la globalité sociale et santé

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Plusieurs variantes, 1 philosophie

• Tous les intervenants mobiles se doivent
  dadopter une approche qui encourage
  lappropriation du pouvoir dagir de la personne
  dans tous les aspects de sa vie.

(Emard, 2004)
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Résultats de lACT

• Haut niveau de satisfaction des patients comparé
  à celui des usagers dautres dispositifs
• Philosophie basée sur lempowerment
• Follow-up
• Intensification des contacts pendant la crise

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HOME ACUTE CARE (HAC)Crisis Resolution
TeamAcute Home Treatment Teams
60
Home Acute Care

• Années 70
• Crisis Resolution Teams (CRT)
• Home Acute Treatment Teams (HATT)
• Intègre évaluation et traitement
• Réponse efficace et rapide pour patients avec
  troubles psychiatriques sévères, dans la
  communauté
• Vécu comme moins stigmatisant

Vazquez-Bourgon et al. 2012
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Home Acute Care

• ? coûts
• ? satisfaction patients et familles
• ? réhospitalisations durant les 2 mois après
  crise
•  service après vente  par la même équipe
• effet plus marqué si léquipe prend la
  responsabilité des aspects médicaux et sociaux et
  fait des visites régulières au patient et la
  famille

Vazquez-Bourgon et al. 2012
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Implication des usagers

• Déclaration de Madrid (1996) et WPA
  recommandations (2011)
• Elément important dans développement soins
  communautaires
• Plus pertinent dans situations de soins à
  domicile plus quà lhôpital
• contexte de vie habituel des usagers

Gullslett et al., 2010
Wallcraft et al, 2011
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Implication des usagers

• Les équipes trouvent cette démarche difficile et
  considèrent manquer doutils
• Plus efficaces dans petites équipes avec concept
  et objectifs clairement établis

Martin Finn, 2011
Martin Finn, 2011
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Niveau macro
65
Comment éviter les erreurs dans limplantation
dun dispositif de SC
Thornicroft, Tansella, Law, World Psychiatry 2008
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Comment développer des soins en santé mentale
communautaire?
Thornicroft, Tansella, Law, World Psychiatry 2008
67
A emporter

• Il est urgent daccueillir!
• Mobilité
• Implication des patients
• Empowerment

68
A emporterFacteurs favorables à un dispositif
crise
69
Merci de votre attention
Centre collaborateur OMS pour lenseignement et
la recherche sur les addictions