Dr. Med. Jos

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TERAPIA CON COMPONENTES SANGUÍNEOS I

• Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez
• Servicio de Hematología

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Introducción

• Desde la antigüedad la sangre ha sido asociada a
  la vitalidad de un organismo.
• 1628 William Harvey describió la circulación de
  la sangre.
• Se han reportado transfusiones sanguíneas de
  animales a humanos desde finales del siglo XVII.
• Jean Denys en Francia

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Introducción

• En 1828 Blundell trató exitosamente una
  hemorragia postparto con la transfusión de sangre
  humana.
• En 1901 Landsteiner descubrió los grupos
  sanguíneos humanos A, B, O.
• 1937 Fantus estableció el primer banco de sangre
  formal en Chicago.

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Introducción

• Durante la segunda guerra mundial se adquirió
  mucha experiencia en la terapéutica
  transfusional.
• El advenimiento de materiales plásticos
  estériles, centrífugas refrigeradas,
  anticoagulantes y conservadores facilitó la
  obtención, fraccionamiento y conservación de los
  componentes sanguíneos

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Antígenos y anticuerpos eritrocitarios
Grupos Sanguíneos Locación cromosómica ABO 9q34.1
-q32.2 MNS 4q28-q31 P 22q11.2-qter Rh 1p36.13-p
34.3 Lutheran 19q13.2 Kell 7q33 Lewis 19p13.3 D
uffy 1q22-q23 Kidd 18q11-q12 Diego 17q12-q21 Ca
rtwright 7q22 Xg Xp22.32 Scianna 1p36.2-p22.1 D
ombrock Desconocida Colton 7p14 Landsteiner-Wein
er 19p13.3 Chido-Rogers 6p21.3 H 19q13 Kx Xp21.1
Gerbich 2q14-q21 Cromer 1q32 Knops 1q32 India
n 11p13
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Sistema ABO

• Fue el primero en descubrirse, en 1901.
• Fenotipos A, B, AB y O.
• Azúcares unidos a sustancia H, codificada en el
  cromosoma 19, consistente en L-fucosa.
• A n-acetyl galactosamina
• B D-galactosa
• Fenotipo Oh (Bombay ) ausencia de sustancia H.

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Sistema ABO

• Cuando a un individuo le falta el antígeno A y/o
  el B, su plasma contendrá anticuerpos naturales
  contra el antígeno faltante
• Fenotipo Anticuerpo
• A anti-B
• B anti-A
• AB ninguno
• O anti-A, anti-B

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Sistema Rh

• Es el segundo más importante por las reacciones
  de sensibilidad y hemólisis durante transfusiones
  y embarazos.
• Se codifica en dos genes cercanos. Uno codifica
  el antígeno D (RHD) y otro el C y el E (RHCE).
• Los individuos Rh () expresan tanto RHD como
  RHCE, y los Rh(-) sólo el RHCE.
• Descubierto en 1940 (Landsteiner y A. Weiner)

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Sistema Rh

• Las proteínas del Rh intervienen en la
  estabilidad del citoesqueleto.
• El fenotipo Rhnull se asocia a estomatocitosis,
  anemia hemolítica y falta de proteínas que
  soportan el antígeno Rh.
• Síndrome Rh null hemólisis crónica

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Antígenos y anticuerpos eritrocitarios

• De acuerdo a su inmunogenicidad
• ABO anticuerpos naturales (IgM)
• Anticuerpos adquiridos (IgG)
• antígeno D ...... 70 desarrollan anticuerpos
• K ......................10 desarrollan
  anticuerpos
• RHCE ...............3 veces lt imnunogénicos
• Fy ......................25 veces lt inmunogénicos
• Jk .......................50-100 veces lt inmunog.

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Antígenos y anticuerpos eritrocitarios

• Anticuerpos asociados comúnmente a hemólisis
  intravascular
• anti-A
• anti-B
• anti-Jka
• anti-Jkb

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Usos clínicos de los eritrocitosProductos
disponibles

• Sangre total
• Indicada anteriormente para pacientes con
  pérdidas agudas severas para reponer eritrocitos,
  plasma y plaquetas.
• La inmensa mayoría de la sangre debe ser
  fraccionada en sus componentes
• El plasma excedente debe ser procesado para la
  obtención de derivados como la IgG, la albúmina,
  factor VIII, etc

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EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓN FISIOLOGÍA DE LA ANEMIA
AGUDA MECANISMOS COMPENSATORIOS

• Estimulación del S. N. adrenérgico.
• Liberación de hormonas vasoactivas.
• Reabsorción del intersticio al espacio I.V.
• Paso de líquido del espacio intra al
  extracelular.
• Hiperventilación.

• Activación del sistema renina-angiotensina.
• Secreción de vasopresina.
• Aumento en la resistencia vascular periférica.
• Redistribución del flujo sanguíneo.
• Normalización del gasto cardíaco.

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EL UMBRAL DE TRANSFUSIÓNFISIOLOGÍA DE LA ANEMIA
AGUDAMECANISMOS COMPENSATORIOS

• Aumento del retorno venoso al lado derecho del
  corazón.
• Aumento en el volumen de eyección ventricular
  derecha.
• Aumento en la frecuencia cardíaca.
• Distensión del lecho vascular pulmonar.
• Aumento en el volumen de retorno al lado
  izquierdo del corazón.
• Aumento en el volumen de eyección aumento en la
  F. C. Aumento en el Gasto Cardíaco.

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LA DECISIÓN DE TRANSFUNDIR

• Existe nivel mínimo de Hb para cada individuo,
  debajo del cual ocurrirá falla orgánica por
  deprivación de O2.
• Este nivel no puede ser determinado clínicamente.
• Factores que determinan este nivel
• Hb
• DO2. Liberación de O2
• FIO2 Fracción inspirada de O2
• VO2 Consumo de O2
• ERO2 Tasa de Extracción de O2
• En pacientes graves la transfusión de RBCs puede
  elevar la liberación de O2, pero no siempre el
  consumo o la tasa de extracción de O2.

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Sangrado agudo, adulto de 70 Kg

• I lt15 (750 mL), no transfundir, excepto si
  existe anemia previa, insuficiencia cardíaca o
  enfermedad respiratoria
• II 15-30 (800-1500 mL), cristaloides, coloides
  sintéticos
• III 30-40 (1500-2000 mL), cristaloides,
  coloides y eritrocitos
• IV gt 40 (gt2000 mL), reemplazo urgente
  incluyendo eritrocitos

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Usos clínicos de los eritrocitos

• Se debe transfundir a través de un filtro
• No mezclar con ninguna otra cosa que no sea
  solución salina fisiológica
• Transfundir en lt4 horas
• Usar un filtro estándar o especial
• Para prevenir la reacción febril debe de contener
  lt5 X 108 leucocitos.
• Menor transmisión de enfermedades virales con lt5
  X 106 leucocitos.

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Usos clínicos de los eritrocitos

• Paquete globular
• Se utiliza en el tratamiento de todos los
  pacientes con una masa eritrocitaria baja (anemia
  crónica, arregenerativa).
• En conjunto con soluciones cristaloides es tan
  efectiva para reponer pérdidas sanguíneas agudas
  como la sangre total.

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Usos clínicos de los eritrocitos Generalidades

• Las soluciones en que se conservan los productos
  eritrocitarios contienen citrato el cual
  secuestra el calcio, inhibiendo la coagulación, y
  glucosa como sustrato para los eritrocitos.
• La vida media en refrigeración es de 21 a 35 días
  (CPD/ACD)
• El paquete globular no debe tener un hematocrito
  mayor a 80 ya que la sobrevida se verá
  comprometida.

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Usos clínicos de los eritrocitos

• Con los métodos de preservación actual, la
  sobrevida de los eritrocitos transfundidos y no
  eliminados las primeras 24 horas es aparentemente
  normal.
• Con la conservación, los eritrocitos pierden 2,
  3-DPG comprometiendo la oxigenación tisular en
  transfusiones masivas, normalizándose a las 24
  hrs.
• Oxigenación tisular es el factor crítico

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Usos clínicos de los eritrocitos
Consideraciones prácticas

• Se pueden transfundir sin problemas 1000 cc de
  sangre en un lapso de 2 a 3 horas en un paciente
  sin compromiso cardiovascular.
• Calentadores de sangre en caso de una transfusión
  masiva gtde 3 litros a una velocidad de 100 ml
  por minuto, o reemplazo de un volumen en lt24 horas

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Usos clínicos de los eritrocitos
Consideraciones prácticas

• No se deben administrar soluciones glucosadas por
  la misma vía ya que puede asociarse a hemólisis.
• No deben utilizarse por la misma vía soluciones
  con Calcio, como el Hartman, ya que puede
  ocasionar la formación de coágulos.

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Usos clínicos de los eritrocitosGuías de
acuerdo a la hemoglobina

• Aproximadamente 50 de las transfusiones son
  perioperatorias.
• No transfundir si la Hb es o se estima que será
  gt100g/L
• Transfundir si la Hb lt70 g/L (2 unidades)
• Entre 70 y 100 g/L habitualmente no esta
  justificado en sangrado agudo
• Decisión clínica en gt65 años, o con enfermedad
  cardiovascular o respiratoria asociada
• Anemias crónicas gt o 100g/L es ideal

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Usos clínicos de los eritrocitosSituaciones
especiales

• Cuando no se dispone del tiempo necesario para
  pruebas de compatibilidad es posible utilizar
  paquete globular O, Rh (-).
• trauma, hemorragia intra-operatoria, sangrado
  gastrointestinal masivo, aneurisma roto, etc.

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Usos clínicos de las plaquetasGeneralidades

• Concentrados plaquetarios de sangre total
• 5 x 1010 plaquetas por unidad
• Contaminación leucocitaria elevada (5 x 108
  leucocitos)
• Plaquetoféresis
• 10 x 1011 plaquetas en lt2 horas
• Un sólo donador
• Menos de 1 millón de leucocitos

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Usos clínicos de las plaquetasGeneralidades

• Prevención y Tx de sangrado en trombocitopenia o
  disfunción Plaquetaria
• Causa de la trombocitopenia? producción,
  destrucción, secuestro?
• 1 concentrado eleva aprox. 10,000 plaquetas por
  microlitro.
• Se almacenan hasta por 5 días a 20 - 24C en
  agitación continua

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Usos clínicos de las plaquetasIndicaciones

• Plaquetas lt10 mil/microlitro transfundir
• Plaquetas lt20 mil/microlitro observar
• Riesgo de hemorragia aumentado
• Fiebre
• Sepsis
• Hipotensión
• Esplenomegalia
• Medicamentos