Een gewone dag uit een gewoon leven

1
Een gewone dag uit een gewoon leven

• De Punt als exemplarisch leren

2
Programma

• Een dag uit een gewoon leven
• Incidenten en exemplaren
• De Punt
• Gebouwen in brand
• Brandweerslachtoffers
• Conclusie Exemplaar De Punt
• Conclusie exemplarisch leren

?
3
(No Transcript)
4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Tussenconclusie

• Neiging om afwijking als incident te benaderen
• Diep inzoomen op alle details, geen goed zicht
  meer op totaal
• Maar ook niet op verband van een afwijking met
  andere afwijkingen
• Afwijking zien als exemplaar

35
Exemplaar

• Is een thema, een voorbeeld, een illustratie
• Is typerend voor de manier waarop er wordt
  gehandeld in bepaalde situaties
• Legt een link tussen persoonlijke ervaringen en
  systemen
• Biedt verandermogelijkheid zonder dat partijen
  zwaar opgeleid hoeven te zijn
• De Punt als exemplaar

36
1e Beschouwing exemplaar De Punt

• De Punt is geen incident maar exemplaar
• Dat wil zeggen er is structureel iets niet goed
  in het systeem brandweer
• Daarom was De Punt vermijdbaar
• En daarom was De Punt ook niet verwijtbaar
• Systeemaanpak nodig Gedrag, techniek,
  organisatie
• Maar eerst terug naar de aanleiding De Punt

37
Omgeving Loods
38
De Loods
39
Inzet
40
Hitte zit hoog
41
Brand tussen dak
42
Gele rook
43
Draaikolk
44
Breda
45
Montfoort
46
Veenendaal
47
Kamperland
48
Hillegom
49
Amsterdam
50
Meer Amsterdam
51
Aalsmeer
52
Leek
53
Trend? Uitrukcijfers

• Meldingen
• 113.000 brand (53 loos!)
• 46000 HV (12,5 loos)
• Uitrukken
• 56 brand,
• 44 hulpverlening
• Brand
• 70 buitenbrand,
• 18 woningen,
• 12 overige binnenbranden

54
Waar brandt het?

• 80 doden per jaar, 43 in woningen
• Schade 715 miljoen

55
Kosten brandweer vs resultaat
56
Overige kosten?

• Ongevallen bij de brandweer
• 1990 Noordwijk (Huis ter Duin)
• 1992 Zwolle (Winkelpand)
• 1993 Tilburg (Garagebedrijf)
• 1993 Langerak (Stofexplosie)
• 1995 Amsterdam (Loods Motorkade)
• 1998 Harderwijk (Kamerverhuur)
• 2000 Enschede (Vuurwerk)
• 2003 Haarlem (Kerkgebouw)
• 2008 Tynaarlo (Scheepsloods)

57
Cijfers brandweerrisico

• Gemiddeld 1,5 doden per jaar bij de brandweer (op
  27.000 brandweerlieden)
• 1 op 20.000
• Ongeveer 80 doden onder bevolking op 16 miljoen
• 1 op 200.000
• Kans om als brandweermens om te komen dus
• 10x zo groot!

58
Conclusie exemplaar De Punt

• Brandweermensen sneuvelen in bedrijfspanden bij
  binnenaanval
• Zelden redding noodzakelijk
• Bedrijfspanden vaak total loss
• Schadebeperking zelden succesvol
• Bedrijven moeten een RIE en BHV
• Aanname gerechtvaardigd redding niet noodzakelijk
• Standaard bedrijfspanden dus buitenaanval
• Verschil brand in gebouw of gebouw in brand
• Standaard woningen blijft binnenaanval

59
Conclusie exemplarisch leren

• Niet verliezen in details van incident
• Zoals opleidingen en geoefendheid checken zou al
  lang in jaarlijkse audit moeten zitten
• Zoom ook eens uit welke systeemkenmerken van de
  brandweer dragen bij aan een afwijkende situatie
• Zoals ontbreken van unité de doctrine naast
  modulenstructuur module is onderwijskundig
  concept om unité uit te dragen, unité vraagt
  ander beheersmodel
• Zoals standaardisering van brandweerpersoneel
  zonder rekening te houden met specifieke eisen
  verzorgingsgebied
• Zoals verschil brand in gebouw en gebouw in brand
• Gelijkheid in doctrine, verscheidenheid in
  organisatie