Erken Artrite Yaklasim

1
Erken Artrite Yaklasim

• Dr. Hatice Bodur

2
1987 ARA Kriterleri

• Sabah tutuklugu
• 3 veya daha fazla eklem alaninda artrit
• El eklemlerinde artrit
• Simetrik artrit
• Romatoid nodüller
• Romatoid faktör pozitifligi
• Radyografik degisiklikler

3
6 Kesin RA
4
Erken Dönem Kavrami

• Önceleri hastalik süresi lt 5 yil
• 1990larda semptom süresi 12-24 ay
• Bugün için bu sürenin haftalar veya aylar
• ACR/EULAR RA 2010 kriterlerinde, hastalik süresi
  kestirim degeri 6 haftadir

5
Yeni RA Kriterleri Niçin ?

• Kriterler gelistirildiginde tedavi seçenekleri
  kisitliydi Tedavi Piramidi

Düsük basla, yavas git
6
Firsat Penceresi Kavrami
DMARD Baslangici
Tedavi yok
Geç tedavi
Erken tedavi
Progresyon
Ilk Vizit
Ideal durum
Zaman
Ilk Semptomlar
Radyolojik degisikliklerin baslangici
3 ay..9 ay..12 ay
7
Firsat Penceresi

• Semptomlarin ortaya çikmasini takip eden 3 aylik
  dönem
• Klinik tablo tam olarak oturmadan
• DMARD tedavisi remisyon saglama ve major
  radyografik hasari önlemede oldukça yüksek bir
  oranda etkindir
• Bu dönemde immunolojik sistem müdahalelere ve
  yeniden programlanmaya açiktir

8
RA Gelisme Fazlari
9
RA Gelisme Fazlari
Pre-klinik dönemi
Semptom yok RF, CCP, Sitokinler, otoreaktif T ve
B hücreleri
Klinik
10
Tanim

• Erken Inflamatuar Artrit - EIA
• Erken Andiferansiye Artrit-EAA
• Süre, tutulan eklem sayisi, akut faz reaktanlari
  vb faktörlere göre görüs birligi yoktur
• Erken Artrit kohortlarinin 30u AA
• (23-81)

11
Erken Andiferansiye Artrit

• Kesin bir tani koyulamayan ve zamanla kronik
  inflamatuar bir hastaliga dönüsebilecek veya
  remisyona girecek inflamatuar oligo/poliartrittir
• Erken sinovitin bir subgrubudur ve SpA, kristal
  artopati gibi diger hastalik kriterlerini tasimaz
• Tani dislama ile konulur ve siniflama kriterleri
  yoktur

12
Erken Artrit Klinikleri

• Avrupa erken artrit kohortlarinda 35-40 AAdir
• Kalan erken sinovitlerde ilk vizitte tani
  konulmaktadir
• AA sikligi semptom süresi ile iliskilidir ve
  süre uzadikça karakteristik semptomlar ortaya
  çikar
• Leiden erken artrit klinigi verileri
• 30 remisyon, 30 RA, gt20 AA

13
AA Dogal Öyküsü
Teshis degisebilir
Andiferansiye artrit dönemi
Klinik, laboratuvar ve görüntülemeden yararlanilir
14
Erken Dönemde Yaklasim
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
AAnin Tedavi Yaklasimi

• Tartismalidir
• 1/3 hastada RA gelisir
• Hangi hastalar kalici olacaktir
• Saglikli donörlerde, RA gelisiminden 10 yil kadar
  önce anti CCP () olabilir
• Lehte ve aleyhte görüsler

18
(No Transcript)
19

Leiden Tahmin Kurali
570 AA 177 ,RA 150 Remisyon 94Baska hastalik
van der Helm-van Mil AH, et al. A prediction rule
for disease outcome in patients with recent-onset
undifferentiated arthritis how to guide
individual treatment decisions. Arthritis Rheum
2007 56433440.
20
RAyi Öngörmek Mümkün mü? Leiden CPR (2007)

• Yasx0.02
• Cinsiyet 1 puan
• Eklem tutulumu
• El ayaklarin küçük eklemi
• tutulumu 0,5 puan
• Simetrik tutulum 0,5 puan
• Üst ekstremitede 1 puan
• Üst ve alt ekstremitede
• tutulum 1,5 puan
• Sabah tutuklugunun 100-mm VAS ile
  degerlendirilmesi
• 26-90-mm 1 puan
• gt90-mm 2 puan

• Hassas eklem sayisi
• 4-10 0,5 puan
• 11 ve üstü 1 puan
• Sis eklem sayisi
• 4-10 0,5 puan
• 11 ve üstü 1 puan
• CRP seviyesi
• 5-50 mg/litre 0,5 puan
• 51 mg/ litre ve üstü 1,5 puan
• RF ( )1 puan
• anti-CCP () 2 puan

Toplam skor14 lt6düsük risk
gt8yüksek risk Pozitif prediksiyon 8 ve üstü
97,Negatif prediksiyon 6 ve alti 83
21

• Sistematik derleme ve metaanaliz
• 1084 hasta (6 veri kaynagi)
• 9 optimal kestirim degeri

22
Kalici Hastalik Belirteçleri

Kadin cinsiyet
Semptom süresi gt 12 hafta
Yüksek sayida sis ve hassas eklem sayisi
El eklem tutulumu
Sigara
Akut faz reaktanlari
Romatoid faktör
ACPA pozitifligi
X-rayde erozyon
23

• 60 dk?sabah tutuklugu artrit/ artralji
• Leiden EAC OR 1,55
• Groningen EAC OR 1,73
• REACH 1,61
• Erken artrit
• Leiden OR 3,07, ESPOIR OR 2,28
• Leiden OR 1,75, ESPOIR OR 1,68 (aOR)
• Sabah tutuklugu süresi 30 dk
• 2014 EULAR,Paris

24
Erozyon Çok Önemli
erozyonlarin özgüllügü yüksektir
hastalik progresyonunu belirler
25
Erozyon

• Bir andiferansiye artrit kohortunda
• baslangiçta 2 erozif eklem, kalici artrit için
  68 pozitif tahmin degeri gösterilmistir
• Thabet MM, Huizinga TW, van der Heijde DM, van
  der Helm,van Mil AH.
• The prognostic value of baseline erosions
  undifferentiated arthritis.
• Arthritis research therapy. 200911(5)R155.

26
USG
USG, erozyonlari, X-raye göre 1.4 kat daha
fazla göstermekte
27

• Hedef eklemlerde erozyon varligi
• (2 ve 5. MKF, 5.MTF ve
• distal ulna )
• (semikantitatif skor 2)
• Özgüllük 97,9
• Duyarlilik 41,4
• Daha büyük erozyonlar daha özgül ve prediktif

5.MTF 85,4 özgül ve 68,6 duyarli
28

• Klinik olarak süpheli 102 artralji olgusu
• MRGde subklinik
• inflamasyon orani
• 44

29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
MRG
32
l
Erken RAda, el ve parmaklarda, MRGde kemik
iligi ödemi 2010 kriterlerinin tanisal
olasiligini artirir
33

• Kemik iligi ödemi ve erozyon varliginin 2010
  kriterlerine eklenmesi kesinligi
• artirmaz
• AAde kriterlerin ayirt ediciligini artirmaz
• MRG islemi ve hasta özellikleri

Leiden Erken Artrit Klinigi Nieuwenhuis ve ark.
34

• Pre-RA olgularin belirlenmesi önümüzdeki 10 yilda
  mümkün olabilir mi ?

35
(No Transcript)
36
Preklinik Otoimmünite

• Nielen ve ark. saklanmis serumlarda
• IgM-RF 28 ( ), tanidan 2 yil önce
• Anti-CCP 41 (),tanidan 4,5 yil önce
• Anti-CCP/ herhangi bir RF izotip kombinasyonu
  99 özgül
• Popülasyonda anti-CCP / Ig A-RF kombinasyonu PPD
  16-22

37

• Erken tani,erken tedavi ve erken tedavi de daha
  iyi sonuçlar demektir
• 1.Basamakta AAnin taninmasi ve uzmana
  gönderilmesi esastir
• Tarama amaciyla, artraljisi olan hastalarda
  kullanilan araç ve gereçler sorgulama formlari
  ve özel kas iskelet sisteminin muayenesidir

38
Kimleri Tarayalim?

• Tüm popülasyonu tarayalim mi?
• Yüksek riskli hastalari tarayalim
• RA hastalarinin birinci derece akrabalari
• veya erken eklem semptomu veren saglikli
• bireyler
• Sabah tutuklugu, MKF sikma testi
• Bugün için tarama pre-klinik RAda popüler bir
  arastirma alanidir kan bankasi çalismalari,
  prospektif çalismalar, prediktif biyobelirteçler
• Maliyet/etkinlik

39
Tedavi Yaklasimi

• AAnin progresyonu önlenebilir mi ?
• RA gelisimi önlenebilir mi?
• En iyi tedavi stratejisi nedir ?

40
(No Transcript)
41
Diyet
42

• Peridontal hastaliklar ve Porphyromonas
• gingivalis tetikleyici rol oynayabilir
• Peptidilarginin deaminaz sitruline
  neoantjenler üretir
• Oral hijyen, agiz ve dis sagligi sorunlari
  önemlidir

43

• PRObable rheumatoid arthritis Methotrexate
  versus Placebo Treatment
• RKÇ,110 hasta,30 ay izlem
• RA gelisimi plasebo grubunda 53
• MTX grubunda 40

44
PROMPT Çalismasi-2007
45
PROMPT Çalismasi-2007

• ACPA() grupta AAnin RAya progresyonunu ve
  radyolojik progresyonu geciktirmektedir
• 18 ay izlem

46
(No Transcript)
47

• ACPA() ve radyografik hasar RAya progresyonun
  bagimsiz pozitif prediktörü
• ACPA (-) ilaçsiz remisyon prediktörü

48

• ACPA () hastalarda baslangiç MTX monoterapisi
  hastalik progresyonunu önlemek için yeterli
  degildir

49

• Spontan remisyon nedeniyle
• 25 gereksiz tedavi

50

• Semptom süresi
• lt 16 hft
• IM 120 mg metilprednizolon
• 12 ayda
• Remisyon veya progresyonda PLB ile fark yok

51

• Semptom süresi
• 4-10 hft
• 132 H PLB,133 H GK
• 3 hft IM 80 mg/hft metilprednizolonasetat
• 12 ay izlem
• DMARD tedavisini geciktirmede ve RAya
  progresyonda fark var

52

• Tripl DMARD induksiyonu MTX monoterapisinden
  üstün
• Yan etkiye bagli uyum sorununda fark yok
• IM ve oral GKler köprü tedavisinde esit derecede
  etkili, ikisi de kullanilabilir

53
10INF
10 hasta INF 7 hasta PLS 0,2,6 ve 14.hafta Yanit
yoksa MTX ilavesi 26 ve 52.hafta
54
(No Transcript)
55

• 50 AA hastasi 2 veya daha fazla sis eklem, 1987
  kriterlerini tamamlamiyor
• 2010 kriterleri degerlendirilmemis
• ABA v plasebo 6 ay
• Primer sonlanim
• 12 ayda RA (1987 kriterleri gelisimi)
• ABA grubu 12/26 (46)
• PLB grubu 16/24 (67)
• Ab titresinde azalma

56

• ABA hastalik progresyonunu geciktirir
• Radyografik ve MRG inhibisyonu tedavi
  kesildikten 6 sonraya kadar sürer
• Çok erken evrede T hücre cevabinin modülasyonu
  ile RA progresyonunu degistirmek mümkün olabilir

57

STIEVA ADJUST SAVE PROMPT
58
Sistematik Literatür Taramasi Der ki !

• AAda remisyon/progresyonu arastiran çalisma
  sayisi sinirlidir ve uzun süreli izlemler henüz
  yoktur
• MTX monoterapisi, DMARD kombinasyonu, GKler ve
  biyolojik tedaviler ile inflamasyon ve radyolojik
  hasar baskilanabilir
• Erken tedavi özellikle hastalik aktivitesi yüksek
  olgularda önemlidir
• Erken tani stratejisi önemlidir

59

• Ilaci biraktiktan en az 1 yil sonra,
• 5 yila kadar izlem, ilaçsiz remisyon
• EAC grubunda 11,5 (n738)
• Optimal semptom süresi 14,9 hafta
• ESPOIR grubunda 5,4 (n533)
• Optimal semptom süresi 19,1 hafta

60
Ne Kadar Erken Yeterince Erkendir ?

• Semptom süresi yaklasik ilk 20 hafta içinde ise
  sans daha fazla
• EAC ACPA (-) grup remisyon 19,9 ACPA () grup
  3,5
• ESPOIR ACPA () grup remisyon 1,1
• Karsilastirmali çalisma etik açidan sorunlu

61
Erken Tani/Tedavi

• Farkindalik düzeyi, hekime ulasabilme olanaklari
• RAnin baslangiç tablosu önemlidir
• ani poliartiküler baslangiçta RA daha çok
• akla gelir
• Palindromik/tedrici baslangiçta DMARD baslanmasi
  daha gecikebilir
• Zamaninda tani ve tedavi ile ilaçsiz remisyon
  hedeflenmelidir

62
Artilar/Eksiler

• Firsat penceresi giderek daraltilmaktadir
• Ne kadar erken,o kadar iyi
• MTX güvenlik profili iyi bir ilaçtir
• EAAda 40-50 spontan remisyon olabilir

63