Dr. Marco A. Reza Orozco

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MIOPATIAS

• Dr. Marco A. Reza Orozco
• PROFESOR TITULAR Dr. Enrique Díaz Greene
• PROFESOR ADJUNTO Dr. Federico Rodríguez Weber
• SUPERVISÓ Dra. Pamela Vazquez

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DEFINICIÓN

• Enfermedad del musculo esquelético
• Alteración de la estructura primaria o alteración
  en la función del musculo.

Goldman Cecil Medicine, 23rd ed.
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(No Transcript)
4
Guyton textbook of Medical Physiology, 11th ed.
5
Goldman Cecil Medicine, 23rd ed.
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• Interrogatorio
• Antecedentes heredofamiliares, edad inicio,
  evolución
• Exploración
• Contracción, relajación y reposo muscular.
  Fatiga.
• Gabinete
• Enzimas musculares
• Electromiografía
• Biopsia muscular

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• Síntomas Negativos
• Debilidad
• Proximal gt distal
• Edad de presentación (década)
• Permanente vs intermitente
• Tiempo de evolución
• aguda (lt 4 semanas) ? miopatías inflamatorias
• Subaguda ( 4 8 semanas)
• Crónica ( gt 8 semanas) ? distrofias / congénitas
• Recaídas monofásico vs polifásico
• Debilidad objetiva ? síntoma más confiable

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• Síntomas positivos
• Mialgia
• Episódicas (metabólicas)
• Constante (inflamatorias)
• No específico, es poco común
• Calambre muscular
• Generalmente benigno
• EMG descargas rápidas

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• Síntomas positivos
• Mialgia
• Episódicas (metabólicas)
• Constante (inflamatorias)
• No específico, es poco común
• Calambre muscular
• Generalmente benigno
• EMG descargas rápidas

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• Contractura muscular
• Poco común
• Mayor duración que un calambre
• Paciente con deficiencia enzimática glagolítica
• EMG silencio eléctrico
• Miotonía
• Ausencia de relajación muscular después de una
  contracción voluntaria
• Mejoran con el ejercicio repetido calentamiento
• Si empeoran con el ejercicio se denomina
  paramiotonía
• Empeoran con el frío
• Se debe a despolarizaciones repetitivas de la
  membrana muscular

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• 1. Mm proximales de las extremidades
• Es el más común
• Poco específico
• Puede involucrar a los mm flexores y extensores
  cervicales

Goldman Cecil Medicine, 23rd ed.
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• PATRONES DE DEBILDAD
• 2. Mm distales en las extremidades superiores
  (mm extensores) e inferiores (compartimento
  anterior y posterior)
• Más común se encuentra en neuropatías
• Ejemplos distrofia miotónica, distrofia distal,
  titinopatía, zaspopatía y miositis por cuerpos de
  inclusión

Goldman Cecil Medicine, 23rd ed.
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• PATRONES DE DEBILDAD
• 3. Debilidad proximal superior de los músculos
  periescapulares y de las extremidades inferiores
  del compartimento anterior (escapulo-peroneal)
• Al asociarse con debilidad facial ? distrofia
  fascio-escapulo-humeral
• Se asocia distrofia escapuloperoneal, distrofia
  de Emery-Dreifuss, deficiencia de Maltasa y
  algunas miopatías congénitas

Goldman Cecil Medicine, 23rd ed.
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• PATRONES DE DEBILDAD
• 4. MsTs (distal) ? muñecas y dedos flexores
  MsPs (proximal) ? cuadriceps
• Patognomónico de la miositis por cuerpos de
  inclusión
• La debilidad es asimétrica (poco común)

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• PATRONES DE DEBILDAD
• 5. Mm óculo-faríngeos
• Ptosis oftalmoplegia sin diplopia debilidad
  faringea ? distrofia oculofaringea
• Ptosis oftalmoplegia sin alteración faringea
  prominente ? miopatía mitocondrial
• Ptosis debilidad facial sin oftalmoplegia o
  debildiad faringea ? distrofia miotónica

Goldman Cecil Medicine, 23rd ed.
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• PATRONES DE DEBILDAD
• Mm extensores del cuello
• dropped head syndrome
• Compartido por ELA y MG
• Concomitante con 1er patrón

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• Antecedentes Familiares
• Patrones de herencia AD, AR, AR-LX y vertical
  materno (mitocondrial)

IDENTIFICAR UN PATRÓN HEREDITARIO AYUDA AL
DIAGNÓSTICO Y EN EL CONSEJO GENÉTICO
Goldman Cecil Medicine, 23rd ed.
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• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
• Graduar la fuerza muscular por grupos y
  bilateralmente
• Sentado ? extensión de la rodilla y flexión de
  cadera
• Posición prona ? flexión de la rodilla
• Decubito lateral ? abducción de la rodilla

Medical Research Council of Great Britain (MRC)
grading scale 5 Normal 4 Movimiento activo
contra la gravedad y la resistencia 3
Movimiento activo contra la gravedad 2
Movimiento activo sólo si se elimina la
gravedad 1 Se aprecia la contracción 0 No
hay contracción
Medical Research Council. Aids to the Examination
of the Peripheral Nervous System. Memorandum no.
45. London, Her Majesty's Stationery Office, 1981.
19

• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
• Observar desempeño de las actividades de la vida
  diaria
• Sonrisa horizontal ? debilidad facial baja
• Imposibiliadad para cerrar los ojos completamente
  ? debilidad facial alta
• Ptosis
• Voz nasal ? debilidad palatina

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• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
• MARCHA
• marcha miopática de pato con hiperlordosis
  (debilidad pélvica)
• Imposibilidad de caminar con los tobillos o
  puntas (debilidad distal)
• Levantarse de una silla o del piso (Signo de
  Gowers)
• Subir escaleras

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• EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
• Rigidez muscular
• probar la incapacidad para relajar el puño
• Percutir músculos con martillo de reflejos ?
  contracción persistente (región tenar y muñeca
  grupo de músculos extensores de los dedos)

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• LABORATORIO
• ENZIMAS SÉRICAS DE ORIGEN MUSCULAR
• CPK
• Isoformas MM (músculo esquelético) MB (músculo
  cardiaco) BB (cerebro)
• Su ausencia no excluye miopatía
• Puede elevarse x 5 en alteraciones
  neuromusculares
• Es el marcador más sensible de enfermedad
  muscular
• AST, ALT, DHL
• Elevadas en alteraciones hepáticas
• Su elevación obliga a medir la GGT y CPK

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• En reposo.
• Silencio eléctrico, salud de masa muscular. Si
  existe contracción es patológico.
• Fibrilación (denervatorio) y onda aguda positiva.
• En esfuerzo,
• potenciales de unidad motora (PUM), voltaje (200
  microV a 2 mV), duración (5 a 18 mseg) y número
  de fases (bi o trifásicos).
• Miopatía
• Actividad espontánea en reposo.
• Baja amplitud, voltaje

Aminoff, M. Clinical electromyography. In
Electrodiagnosis in Clinical Neurology, Elsevier,
Philadelphia 2005. p.233.
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• Síntoma cardinal miopatías
• Debilidad muscular.
• Síntoma cardinal en enfermedades de placa
  neuromuscular
• Fatigabilidad.
• Diferencia con alt neurogénica
• Alt sensibilidad.
• Topografía déficit motor.
• Reflejos osteotendíneos.
• Fasciculaciones.
• Reflejo ideomuscular disminuido.

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• Se utiliza para tener el diagnóstico
• Músculo moderadamente débil, no severamente (lt
  3/5)
• Miopático vs neuropático
• Neuropático ? atrofia por denervación con fibras
  angulares pequeñas, grupo de fibras atróficas y
  grupos de fibras histoquímicamente iguales
• Miopático ? núcleo central, hipertrofia de
  células pequeñas y grandes, degeneración y
  regeneración de fibras
• M Inflamatorio ? células inflamatorias
  mononucleares en endomisio y perimisio
• M mitocondrial ? fibras rojas rasgadas en la
  tinción de Gomori

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• Electrolitos séricos, pruebas endocrinas e
  inmunológicas específicas para establecer el
  diagnóstico
• Prueba de ejercicio del antebrazo
• Sospecha de miopatía metabólica que involucra la
  vía enzímpatica de la glucólisis
• Después de ejercicio vigoroso se mide los niveles
  séricos de lactato y amonio
• Deficiencia de fosforilasa ? sin elevación de
  lactato
• Análisis de orina
• Mioglobinuria ( para sangre, sin eritrocitos)

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• Microscopía electrónica
• Evalúa los componentes ultraestructurales
• No se requiere para hacer un diagnóstico
  patológico
• Se utiliza para el estudio de ciertas
  alteraciones en las microscopía de luz
• Miopatías congénitas y mitocondriales
• Genética molecular
• Se utiliza para el diagnóstico y para conocer a
  los portadores

Goldman Cecil Medicine, 23rd ed.
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Goldman Cecil Medicine, 23rd ed.
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MIOPATIAS

• Clasificación

30
MIOPATIAS

• Clasificación

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MIOPATIAS CONGENITAS
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• M.C. Son un grupo de enfermedades hereditarias
  que se caracterizan por su comienzo congénito,
  curso generalmente benigno y presencia de rasgos
  morfológicos característicos.

Neurol Clin N Am 21 (2003) 779794
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(No Transcript)
34
Clasificacion modificada

• 1- Miopatías con alteración en la maduración o
  desarrollo muscular
• a) Miopatía miotubular asociada al cromosoma X
• b) Desproporción congénita de tipos de fibras
  (21)
• 2- Miopatías con anormalidades nucleares
• a) Miopatías centronucleares (14)
• 3- Miopatías con alteración de las proteínas
  miofibrilares y citoesqueléticas
• a) Miopatías concores
• - Enfermedad con concores centrales(16)
• - Enfermedad con múltiples minicores (10)
• b) Miopatía nemalínica. (20)

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• Comparten muchas características clínicas y
  patológicas, con severidad variable.
• Inicio precoz.
• Casos severos disminución o ausencia de
  movimientos fetales y partos complicados,
  seguidos de hipotonía y respiración poco
  efectiva. Incapacidad para alimentarse.

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• Más comunmente, el primer año presentan
  hipotonía, debilidad, infecciones respiratorias
  frecuentes.
• Patrón difuso, predominio proximal.
• Niños pequeños y delgados.
• Paresia facial, voz nasal. Raro
• disfagia.
• Ptosis y oftalmoparesia puede ocurrir.

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• CK suele ser normal o solo ligeramente elevado.
• EFS usualmente normal, a veces un patrón
  miopático o irritabilidad.
• No hay evidencia de defecto en unión
  neuromuscular.
• A veces la Bp muestra carácter distrófico como
  aumento de tejido conectivo endomisial.
• Suele ser necesario más de una biopsia.
• Inmunohistoquímica suele no ser necesaria para el
  diagnóstico. Sí ayudaría en la nemalínica con Ac
  contra alfa- actinina.

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MIOPATIAS MITOCONDRIALES

• Abordaje diagnostico

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(No Transcript)
40

• Determinación del acido láctico
• Enzimas musculares
• EMG
• Biopsia muscular
• Microscopia electrónica
• Neuroimágenes
• Estudio molecular

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Biopsia muscular

• La fibras rojo rasgadas son caracteristicas
• (tincion de tricromico Gomori) y expresan un
  cambio morfologico secundario a una fosforilacion
  oxidativa defectuosa.
• Son fibras que se forman al cortar el músculo
  congelado se tiñen rojo en la periferia por
  acumulo de mitocondrias.
• Aparecen en mutaciones y deleciones del ADNmt que
  codifica RNAt no se ven en los que codifican
  proteinas estructurales (NARP y MILS)

42

• Oftalmoplejia externa progresiva.
• Encefalomiopatia mitocondrial con acidosis
  láctica y episodios de stroke-like (MELAS).
• Sindrome de Leigh de herencia materna (MILS).
• Encefalomiopatia neurogastrointestinal
  mitocondrial (MNGIE).
• Neuropatia ataxica sensitiva con disartria y
  oftalmoparesia (SANDO)

43
MIOPATIAS INFLAMATORIAS

• Dermatomiosistis
• Polimiositis
• Miositis en cuerpos de inclusion

44
Miopatias inflamatorias

• Grupo heterogéneo de desórdenes caracterizados
  por inflamación del músculo esquelético, con daño
  de fibra y debilidad clínica.
• Existen dos categorías de miopatías.
• Idiopática.
• Infecciosa.

Rheum Dis Clin N Am 32 (2006) 121128
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DIAGNÓSTICO / CLASIFICACIÓN

• 1. Debilidad muscular (simétrica/proximal)
• 2. Incremento sérico de un componente muscular
  intracelular como enzimas (CPK) o mioglobina
• 3. EMG con anormlidades
• 4. Inflamación en la biopsia de músculo

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN Diagnóstico 4
elementos Probable 3 elementos Posible 2
elementos
N Engl J Med 1975 292(7)344 7
46
Dermatomiositis

• Cualquier edad
• MgtH
• Alteración microangiopatica mediada humoralmente.
• Depósitos vasculares de IgM, C3 que inducen un
  evento inmunológico primario, es la generación de
  Ac anti antígenos de la pared vascular los cuales
  evolucionan a daño isquémico de la fibra
  muscular.
• Su evolucion es de semanas a meses. Agudo (días)
  o progresivo.

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Dermatomiositis

• Afección motora
• La debilidad puede ser precedida meses antes de
• Fatiga, dolor y contractura muscular, disminución
  de la actividad y síndrome febril.
• Debilidad
• Flexores de cuello. Cintura escapular y pélvica.
• Dificultad en levantarse del piso, de una silla,
  subir escaleras.
• Predomina la debilidad proximal
• Disfagia (33),
• Afección cutánea.

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Dermatomiositis

• Lesiones papular, eritematosas y escamosas sobre
  nudillos (signo de Gottren).
• Eritema macular cara, cuello, cara anterior de
  tórax o sobre hombros y espalda (signo del chal).
• En niños aparece en 30 a 50 calcificaciones
  subcutáneas, en adultos no.
• Estas lesiones son dolorosas.
• Variante que desarrolla rash pero no debilidad
  dermatomiositis amiopática.

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(No Transcript)
50
(No Transcript)
51

• Evaluación incluye
• Pruebas musculares.
• Electrocardiograma.
• Biopsia de músculo.
• Creatinin cinasa (CPK), marcador más seguro,
  sensible y específico de destrucción muscular,
  elevado en más del 90 de los pacientes. Niveles
  sobre 50 veces el valor normal.
• Los niveles se correlacionan con la gravedad de
  la debilidad.

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• Aldolasa.
• Mioglobina.
• Lactato deshidrogenasa.
  Elevados, pero
• Aspartato aminotransferasa.
  No aportan mayor
• Alanina aminotransferasa
  información.
• ANA en 25 a 50.
• Ac miositis específicos están asociados a HLA
  (limitados en clínica).
• Ac Jo 1 en pctes con enfermedad intersticial
  pulmonar.

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Electromiografia

• Ayuda en la determinación de que músculo biopsiar
  en casos leves.
• Aumento de la actividad espontánea.
• Potenciales de fibrilación.
• Positive sharp waves.
• Ocasionalmente descargas pseudomiotónicas o
  complejos repetitivos.

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Polimiositis

• Entre los 50 a 60 años. Raro en niños y cuando
  ocurre es dentro de un síndrome de overlap.
• Clínicamente se presenta similar a
  dermatomiositis, evolución de semanas a meses,
  con debilidad de flexores de cuello y proximal
  simétrico.
• Puede estar asociado a dolor. 30 disfagia. 10
  enfermedad intersticial pulmonar (Ac anti Jo
  1). Poliartritis en 45.
• Músculo cardíaco puede estar comprometido.

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• CK sérica elevada 50 veces el valor normal.
• ANA en 30.
• Ac miositis específicos .
• Ac anti Jo 1 en 20.
• EMG similar a dermatomiositis. Con patrón
  miopático de actividad espontánea aumentada,
  unidades motoras polifásicas pequeñas y
  reclutamiento temprano.

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DISTROFIAS MUSCULARES
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• Son miopatías genéticamente determinadas,
  usualmente causadas por un disturbio en la
  síntesis de una proteína estructural específica.
• Entidades que afectan principalmente al músculo
  estriado y que tienen en común un patrón
  distròfico de necrosis- regeneración
  característico en la biopsia muscular.

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• La mayor parte de las distrofias tienen como
  causa anormalidades que involucran a las llamadas
  proteínas estructurales.
• Componentes del cito esqueleto de la fibra
  muscular y del sarcolema
• Complejo de Glicoproteìnas asociadas a la
  distrofina.

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TIPO EDAD DE INICIO CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS IMPLICADOS
Duchenne lt 5 AÑOS DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA INCAPACIDAD PARA DEAMBULAR DESPUÉS DE LOS 12 AÑOS CIFOESCOLIOSIS PROGRESIVA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA 2DA 3RA DÉCADA DE LA VIDA CARDIOMIOPATÍA RETRASO MENTAL
Becker 5 A LOS 25 AÑOS DEBILIDAD PROGRESIVA DE LA CINTURA PÉLVICA CAMINA DESPUÉS DE LOS 15 AÑOS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESPUÉS DE LA 4TA DÉCADA CARDIOMIOPATIA
Emery-Dreifuss NIÑEZ ADULTOS CONTRACTURA DEL CODO Y DEL HÚMERO DEBILDIAD PERINEAL CARDIOMIOPATIA
Limb-Girdle NIÑEZ ADULTOS DEBILDIAD PROGRESIVA DE LOS HOMBROS Y DE LA CINTURA PÉLVICA CARDIOMIOPATIA
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TIPO EDAD DE INICIO CUADRO CLÍNICO OTROS ÓRGANOS IMPLICADOS
CONGÉNITO AL NACIMINETO O EN LOS 1ROS MESES HIPOTONÍA, CONTRACTURAS PROGRESIÓN A FALLA RESPIRATORIA ANORMALIDADES SNC Y OFTÁLMICAS
FASCIO-ESCÁPULO-HUMERAL lt 20 AÑOS DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS FACIALES, CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES SORDERA
OCULOFARÍNGEO 5TA O 6TA DÉCADA DEBILIDAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS EXTRA-OCULARES, FARÍNGEOS Y DE LAS EXTREMIDADES ______
MIOTÓNICA 2DA DÉCADA DEBILDIAD LENTAMENTE PROGRESIVA DE LOS MÚSCULOS FACIALES, CINTURA ESCAPULAR Y DORSIFLEXIÓN DE LOS PIES DEFECTOS DE LA CONDUCCIÓN CARDIACA ALTERACIONES MENTALES CATARATAS ATROFIA GONADAL
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER

• Distrofia de Duchenne
• Enfermedad de herencia recesiva ligada al
  cromosoma X.
• Dicho gen codifica la producciòn de distrofina.
• En la distrofia de Duchenne hay total carencia de
  distrofina.
• Frecuencia de 13.500.

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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER

• Comienza entre los 2 y 4 años con retraso motor
  (40), marcha anormal (30), transtorno del
  lenguaje y el habla (8).
• Excepcionalmente el inicio de los sìntomas es muy
  precoz, expresado por hipotonìa desde la
  lactancia temprana.
• Los signos caracterìsticos son Debilidad de
  musculatura escàpulo-pèlvica, hipertrofia o
  seudohipertrofia gemelar, debilidad de los
  flexores del cuello.

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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER

• CI lìmite y ràpida progresiòn.
• Apariciòn posterior de retracciòn aquiliana,
  escoliosis y pèrdida de la ambulaciòn antes de
  los trece años.
• Signo de Gowers o maniobra de pararse trepando
  sobre si mismo es positivo.
• La expectativa de vida no sobrepasa la mitad de
  la tercera dècada.
• La muerte se debe a fallo respiratorio agudo o
  miocardiopatìa dilatada refractaria a tratamiento.

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MANIOBRA DE GOWERS
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER

• Estudios
• CK elevada Hasta 10.000 mu/ml.
• Estudios de conducciòn nerviosa Normales.
• EMG de aguja en reposo Presencia de fibrilaciòn,
  ondas positivas y descargas de alta frecuencia.
• Patròn voluntario està compuesto por unidades
  motoras en general polifàsicas, breves y de baja
  amplitud.

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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER

• Biopsia muscular Muestra un patròn distròfico
  con intensa fibrosis endomisial, fibras
  hipercontraìdas, diferentes grados de necrosis.
• Tècnicas de inmunohistoquìmica y de Western Blot
  Se demuestra una ausencia total de distrofina.

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DISTROFIA DUCHENNE MICROSCOPÌA
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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER

• DISTROFIA DE BECKER
• Frecuencia 118.450 varones.
• Sintomatologìa Se inicia generalmente a los 5-15
  años de edad, aunque los casos màs leves son de
  presentaciòn màs tardìa.
• Patròn de debilidad muscular similar a la de
  Duchenne.
• Con frecuencia existe intolerancia al ejercicio y
  mioglobinuria, y en ocasiones calambres.

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DISTROFIA DE DUCHENNE Y BECKER

• La clìnica es menos grave que en la forma
  Duchenne y los pacientes pierden la deambulaciòn
  unos 16 años despuès del comienzo de la
  enfermedad o incluso màs tardiamente.
• No es infrecuente la afectaciòn cardiaca,
  generalmente en forma de miocardiopatìa dilatada.
• EMG Hallazgos menos acentuados que en la forma
  Duchenne.

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DISTROFIA OCULO-FARINGEA
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MIOPATIAS INDUCIDAS POR FARMACOS
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Miopatías inducidas por medicamentos

• Incidencia ?
• Se cuenta dentro de las principales causas de
  mipatías
• Cuadro varíable
• mialgia leve ? miopatía crónica debilidad
  severa
• gt 150 medicamentos asociados a rabdomiolisis

Rheum Dis Clin North Am 1994 Nov20(4)1017-32
73

• Mecanismos
• Toxicidad directa
• EtOH, cocaína, glucocorticoides, estatinas,
  antimalaricos y colchicina
• Inflamación inducida inmunológicamente
  
• D-penicilamina
• Daño muscular indirecto
• Isquemia por compresión y rabdomiolisis opiacios
  y EtOH
• Hipokalemia (diuréticos)
• Estados hiperkinéticos (EtOH)
• Distonías (fenotiazinas)

Muscle Nerve 2003 Feb27(2)142-56