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SEMEIOLOGIA OCULARE
Lo studio delle lesioni dellocchio, più che
quello di altri distretti dellorganismo, è reso
agevole dalla particolare accessibilità delle sue
strutture esterne ed interne
Obbedisce ai canoni classici della semeiologia ma
vincolata dalluso di strumentazione delicata e
assai sensibile
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Studio delle alterazioni strutturali
Esame morfologico
Lampada a fessura Oftalmometria
Tonometria Gonioscopia
Oftalmoscopia Ecografia Fluorangiografia OCT HRT
Studio delle alterazioni funzionali
Esame funzionale
CampoVisivo Esami Elettrofunzionali
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LAMPADA A FESSURA
Procedura non invasiva che non offre rischi al
paziente Ispezione degli annessi e del segmento
anteriore
Osservazione a forte ingrandimento
(caratteristica dei comuni microscopi)
2 OBIETTIVI
Visualizzazione di strutture trasparenti Il
fascio luminoso subisce fenomeni di riflessione e
dispersione attraverso strutture a diverso indice
di rifrazione SEZIONE TRIDIMENSIONALE
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(No Transcript)
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Sistema di osservazione
Microscopio stereoscopico composto adattato
allesame dellocchio umano in vivo e montato su
un sostegno mobile Diversi poteri
dingrandimento, Leva per la messa a fuoco e
manopola per la regolazione verticale che
permettono movimenti sugli assi x, y, e z
Sistema di illuminazione
Sorgente luminosa montata sul microscopio
regolabile in intensità ed orientamento e
proiettata nellocchio da un sistema ottico
Diaframmi e filtri per cambiare forma e colore
del fascio illuminante
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Osservazione in illuminazione focale diretta
raggio luminoso indirizzato sulla parte che si
vuole esaminare
Osservazione in illuminazione retrograda raggio
luminoso su una superficie posteriore a quella da
esaminare, osservazione in luce trasmessa
(Endotelio, iride)
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Osservazione in illuminazione riflessa consente
lesame delle superfici di discontinuità ottica
ove sono frequenti fenomeni di riflessione
irregolare
Osservazione in illuminazione indiretta laterale
incidenza del fascio luminoso al limbus determina
una riflessione totale e permette esplorazione
dellintero ambito corneale (Sclerotic Scatter)
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OFTALMOMETRIA
Permette la valutazione della curvatura corneale
nei due assi principali
ASTIGMATISMO
Levigatezza e specularità della superficie
corneale esterna convessa sono in grado di
fornire un immagine riflessa virtuale di un
qualsiasi oggetto di determinate dimensioni che
le si ponga davanti
Dalle modalità di formazione delle immagini e dal
loro aspetto si deducono le modificazioni del
raggio di curvatura della cornea
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Oftalmometro di Helmotz
Le mire luminose sono poste a distanza fissa tra
loro oltre che dalla cornea. Le mire possono
essere ruotate sui differenti meridiani e le
lastrine rettangolari interposte vengono fatte
collimare con i loro margini variandone
linclinazione reciproca
Oftalmometro di Javal-Schiotz
La distanza cornea-mire è costante, mentre la
distanza tra le mire è variabile potendo esse
scorrere su un regolo curvo. Le mire fatte in
colori complementari sono costituite da figure
geometriche (rettangolo rosso e scalini verdi
tagliati a metà da una linea detta linea di fede)
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(No Transcript)
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TONOMETRIA

• La misurazione della pressione intraoculare è una
  componente essenziale di tutti gli esami
  oculari
• indispensabile nella valutazione dellefficacia
  terapeutica nel glaucoma
• nella diagnosi differenziale di varie patologie
  oculari

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Tonometria ad indentazione(Schiotz)

• E basata sul principio che un pistone indenta un
  occhio soffice in maggior misura rispetto ad un
  occhio duro
• Il pistone il cui peso può essere modificato (da
  5.5 a 15g) indenta la cornea precedentemente
  anestetizzata
• Lentità dellindentazione è misurata lungo una
  scala graduata e la lettura ottenuta convertita
  in mmHg
• VANTAGGI economicità, facilità dimpiego e di
  trasporto, non occorre lampada a fessura
• SVANTAGGI presenza di occhi con rigidità
  sclerale anomala (miopia elevata, esoftalmo
  distiroideo, terapia con miotici, esiti di
  intervento chirurgico)

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(No Transcript)
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Tonometria ad applanazione
Basata sulla legge di Imbert-Fickin una sfera
ideale asciutta e con pareti sottili la pressione
(P) è uguale alla forza necessaria ad appiattire
la sua superficie (F) diviso larea di
appiattimento (A)
P F/A
La pressione intraoculare è determinata valutando
la forza necessaria ad appiattire un area
corneale di superficie costante
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(No Transcript)
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Tonometro di Goldmann

• Tonometro ad applanazione a forza variabile,
  costituito da un doppio prisma con diametro di
  3.06mm. Il film lacrimale è colorato con
  fluoresceina ed è impiegato il filtro blu cobalto
  della lampada a fessura

• Quando il film tocca lapice corneale si vedono
  due semicerchi i cui margini interni si toccano
  se la cornea è perfettamente appiattita

• La pressione intraoculare è determinata
  moltiplicando la lettura del tamburo graduato del
  tonometro per 10

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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GONIOSCOPIA
Permette lo studio mediante visualizzazione
dellangolo irido-corneale la cui esplorazione
non è direttamente possibile per la presenza di
tessuto opaco che ricopre il limbo sclerocorneale
INDIRETTA osservazione condotta non direttamente
sullangolo ma sulla sua immagine riflessa
attraverso un sistema di lenti e mediante il
biomicroscopio
DIRETTA osservazione fatta direttamente
sullangolo in quanto il gonioscopio non è dotato
di specchi (sul malato a letto)
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(No Transcript)
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GONIOSCOPIA INDIRETTA

• Vetro di Goldman a uno o due specchi la
  superficie riflettente è alta 17mm e dista 3mm
  dal centro della cornea, instillazione di
  novesina allo 0.4, la concavità del vetro
  impiegato viene riempito da metilcellulosa

• Vetro a 3 specchi di Goldmann 59º-67º-73º
  consente anche esplorazione della retina dal
  centro alla periferia

• Vetro di Zeiss quattro prismi uguali posti alla
  distanza di 5mm dal centro corneale per lesame
  dei vari settori senza ruotare il vetro

• Vetro a tre specchi di Allen-Torpe

• Gonioscopio di Worst

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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GONIOSCOPIA INDIRETTA
VANTAGGI Rappresenta un tempo dellesame del
segm. Ant. Esame breve
Immagine luminosa e a differente
ingrandimento Manovra di
Forbes e gonioscopia dinamica
SVANTAGGI Immagine rovesciata
Non è possibile eseguire esame comparativo
tra i due occhi
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(No Transcript)
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OFTALMOSCOPIA
Consente lesplorazione del segmento posteriore
dellocchio che comprende nel linguaggio
semeiologico il vitreo, la porzione visibile del
nervo ottico cioè la papilla, la retina e la
coroide
DIRETTA
INDIRETTA
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OFTALMOSCOPIA DIRETTA

• Possibilità di cambiare il fascio
  dilluminazione
• Disponibile un filtro rosso-privo per
  evidenziare le emorragie e lo strato delle fibre
  nervose
• E inclusa una mira di fissazione a bersaglio
  per lo studio del modo di fissazione (Visuscopia)
• Immagine ingrandita 15x quando sia losservatore
  che il pazienta sono emmetropi
• Ingrandimento determinato dal potere refrattivo
  del paziente e dellesaminatore, dalla lunghezza
  assiale dei loro bulbi e dalla lente correttiva
  usata

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OFTALMOSCOPIA DIRETTA
Utilizza locchio del paziente come un semplice
sistema dingrandimento allineando lasse di
osservazione col fascio dilluminazione
IMMAGINE reale,diritta e ingrandita
La testa delloftalmoscopio si connette ad un
manico che funge da sorgente energetica con un
sistema di lenti positive e negative da usare per
compensare gli errori refrattivi
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(No Transcript)
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OFTALMOSCOPIA DIRETTA
VANTAGGI semplice da apprendere, massima
comodità del paziente, può essere usato
attraverso pupille più piccole, fornisce la stima
più adeguata della compromissione visiva del
paziente per opacizzazione dei mezzi
SVANTAGGI limitata illuminazione, mancanza di
stereopsi, distanza di lavoro ravvicinata,
dipendenza dellingrandimento e della chiarezza
dagli errori refrattivi, piccola area osservata
(2 diametri papillari)
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OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
Fornisce una visione ad alta risoluzione,
grandangolare e stereoscopica dellintera retina
e del vitreo soprastante
Visualizzazione del fundus indipendentemente da
ametropie elevate, mezzi oculari offuscati o
opacità centrali
Lottica consiste di raggi luminosi diretti
nellocchio che producono i fasci di osservazione
riflessi dalla retina osservabili dopo
anteposizione di una lente condensante di alto
potere positivo posta davanti allocchio alla sua
distanza focale IMMAGINE ingrandita,
rovesciata, e capovolta
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OFTALMOSCOPIA INDIRETTA

• Consiste di un sistema a caschetto, un sistema
  ottico di osservazione, di una sorgente luminosa
  controllata da un reostato

• Le lenti condensanti sono biasferiche con un
  trattamento antiriflesso multistrato e sono
  disponibili in vari poteri, diametri, tinte e
  disegni

• La lente tipica da 20 diottrie da un
  ingrandimento di circa 2.5x, ed un campo
  dosservazione di 8 diametri papillari

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
VANTAGGI stereopsi, ampio campo di osservazione,
illuminazione intensa, minima distorsione
periferica della visione, completo accesso alle
strutture periferiche, distanza di lavoro comoda,
relativa indipendenza dai vizi refrattivi o
moderata opacizzazione dei mezzi, possibilità
dindentazione.
SVANTAGGI costo iniziale, necessità della
midriasi, moderato fastidio del paziente per
labbagliamento, basso ingrandimento con perdita
dei fini particolari, lungo training.
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OFTALMOSCOPIA INDIRETTA
Indicazioni

• Approfondimento della valutazione dello stato di
  salute oculare fotopsie, miodesopsie o altri
  sintomi compatibili DPV, sineresi, infiammazioni
  ed emorragie vitreali, lacerazioni o distacco di
  retina

• Anamnesi di deficit visivo periferico, trauma
  contusivo, pregresso distacco retinico, diabete,
  patologie vascolari, carcinoma metastatico, etc

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ECOGRAFIA OCULARE
Studia le strutture anatomiche dellorganismo in
condizioni normali e patologiche, mediante
limpiego degli ultrasuoni
Gli ultrasuoni sono onde sonore caratterizzate da
una frequenzqa maggiore di 20.000cicli al secondo
(Hertz) e perciò al di sopra della capacità
percettiva dellorecchio umano
BIDIMENSIONALE B-scan MONODIMENSIONALE
A-scan UBM
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B-scan
Usa onde acustiche focalizzate con frequenza di
10MHz emesse da una sonda munita di un cristallo
piezoelettrico, oscillante lateralmente, che
converte lenergia elettrica in meccanica
ciascun tessuto riflette, rifrange e disperde le
onde sonore in un modo che gli è proprio
La riflessione o ECO del fascio focalizzato è
rappresentata sullo schermo come un punto e sua
intensità è indicata dalla BRILLANZA la
confluenza di questi punti forma sullo schermo
limmagine bidimensionale
Lasse orizzontale rappresenta la profondità dei
tessuti quello verticale il segmento di orbita o
bulbo esplorato
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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A-scan
La sonda ha un emissione pulsata con fascio
ultrasonoro non focalizzato. La frequenza usata è
di 8 MHz
In questa metodica che è monodimensionale gli
echi sono rappresentati su un tracciato lineare
in funzione dellaltezza (Ampiezza) e del tempo
(Durata delleco)
Ecografia quantitativa struttura interna
reflettività
Attenuazione Ecografia cinetica
vascolarizzazione intralesionale,
post-movimenti

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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UBM
Sonde da 50-100 MHz Informazioni non ottenibili
con nessun altra tecnica semeiologica e
comparabili solo a quelle conseguibili con la
microscopia ottica su pezzi istologici fissati
Pavlin e coll (1991)
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(No Transcript)
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FLUORANGIOGRAFIA
Procedura diagnostica fotografica usata per
svelare alterazioni vascolari della retina, della
coroide e del nervo ottico (leakeage, pooling,
ischemia etc.)
La fluoresceina sodica è un colorante vegetale
farmacologicamente inerte l80 si lega a
proteine plasmatiche, 20 è libero e responsabile
della fluorescenza
Possibili effetti collaterali Nausea, vomito,
prurito, orticacaria, edema facciale,
broncospasmo, edema laringeo, arresto
respiratorio, sincope, arresto cardiaco
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ESAMI ELETTROFUNZIONALI

• È il settore della diagnostica che studia i
  fenomeni elettrici della visione.
• Gli eventi bioelettrici della visione possono
  essere derivati e studiati con strumentazioni
  elettroniche adeguate, al pari di quanto si fa
  per altri distretti dellorganismo (cuore,
  cervello), la cui attività elettrica è studiata
  ai fini di ricerca e diagnosi.

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Esami elettrofunzionali
ELETTROOCULOGRAMMA (EOG) Studia lattività
elettrica oculare generata dallepitelio
pigmentato. ELETTRORETINOGRAMMA (ERG) Studia
lattività elettrica della retina dopo
stimolazione luminosa adeguata.Permette lo studio
selettivo dei coni e/o dei bastoncelli. POTENZIAL
I EVOCATI VISIVI (PEV) Consistono nella
registrazione del potenziale dazione corticale
dopo opportuna stimolazione con stimolo flash o
strutturato. Permette lo studio della
funzionalità delle vie ottiche.
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(No Transcript)
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CAMPO VISIVO
Perimetria cinetica consenta di precisare le
sezioni trasversali (Isoptere) di isosensibilità
retinica avvalendosi di uno stimolo in movimento
di superficie e di luminanza note.
Perimetria statica studia le varie sensibilità
allo stimolo luminoso lungo una traiettoria che
percorre il profilo di una mappa, identificandosi
o meno con un meridiano (Perimetria di profilo)
gli stimoli sono presentati uno per volta con
luminanza variabile
Campimetria a stimoli multipliconsiste nella
presentazione su di uno schermo campimetrico
particolare di più stimoli contemporanei
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CAMPO VISIVO
Perimetro di Goldmann
A) Restringimenti concentrici delle isoptere B)
Deformazioni delle isoptere medesime profilo
concavo C) Ingrandimento della macchia cieca
oltre i limiti considerati fisiologici
Perimetria computerizzata
A) Alterazione della soglia luminosa
differenziale (SLD) B) Presenza di scotomi
relativi e/o assoluti C) Emianopsie, salti
nasali, scotomi arciformi etc
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(No Transcript)
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OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)
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TOMOGRAFIA metodica che fornisce immagini in
sezione A COERENZA OTTICA che sfrutta una
radiazione di luce coerente
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Viene studiato il tempo di ritardo della luce
riflessa dai differenti tessuti oculari (posti a
varia distanza). Il tempo di ritardo dipende
dalla reflettività ottica delle strutture
tissutali
il ritardo viene rilevato sfruttando il principio
dell interferometria a bassa coerenza
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Morfologia
LA FOVEA È FACILMENTE RICONOSCIBILE PER LA
CARATTERISTICA DEPRESSIONE
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Reflettività
rappresentata in falsi colori
ROSSO E BIANCO
ALTA REFLETTIVITA
BLU E NERO
BASSA REFLETTIVITA
Le immagini rappresentano diverse proprietà
ottiche dei tessuti ma non necessariamente
differenze strutturali
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2
1
3
4
1
STRATO DELLE FIBRE NERVOSE linea rossa molto
riflettente
STRATI PLESSIFORME INTERNO ED ESTERNO mediamente
riflettenti ( difficile la visualizzazione)
2
3
STRATO DEI FOTORECETTORI striscia nera o blu
poco riflettente
4
COMPLESSO EP- CORIOCAPILLARE striscia rossa
molto riflettente (spessa 70 ?)
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(No Transcript)
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HEIDELBELG RETINA TOMOGRAPH II (HRT II)
TOMOGRAFO CONFOCALE SCANNING LASER
ACQUISIZIONE ED ANALISI DI IMMAGINI
TRIDIMENSIONALI DEL SEGMENTO POSTERIORE
ANALISI TOPOGRAFICA DELLA TESTA DEL NERVO OTTICO
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Laser diodo 670 nm
SERIE DI SEZIONI OTTICHE A DIFERENTI PIANI

• 384 x 384 pixel (15 x 15 gradi)
• 0,025 sec per immagine
• 16 immagini per mm di profondità
• (fino a 64 piani)
• Tempo di acquisizione di ogni set 2 secondi

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Tre set di scansioni in 5 secondi immagine media
deviazione standard
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(No Transcript)
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(No Transcript)