Glomerulonefriti a rapida progressione

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Glomerulonefriti a rapida progressione

• Le principali sindromi renali
• Le sindromi polmone-rene

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Malattie che possono produrre sindromi
polmonari-renali e insufficienza renale
rapidamente progressiva o acuta

• Sindrome di Goodpasture
• Lupus eritematoso sistemico
• Panangiite nodosa
• Angiite da ipersensitività
• Porpora di Schonlein Henoch
• Granulomatosi di Wegener
• Endocardite batterica (cuore destro)
• Malattia dei Legionari ed altre infezioni
  polmonari
• Sarcoidosi
• Trombosi delle vene renali con embolia polmonare
• Insifficienza cardiaca con uremia

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Glomerulonefrite a rapida progressioneSindrome
nefritica a rapida progressione

• Sindrome caratterizzata clinicamente da un
  deterioramento acuto (settimane-mesi) della
  funzione renale e da proliferazione
  extracapillare diffusa, interessante gt50 dei
  glomeruli

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Classificazione immunopatogenetica delle GNRP

• I. Da anticorpi anti MBG (membrana basale
  glomer.) Immunocomplessi formati in situ
• II. Da immunocomplessi circolanti a) GN
  post-infettiva
  b) GN primitive (GN a depositi di IgA, GN
  membrano-proliferativa)c) In corso di malattie
  sistemiche (LES, crioglobulinemia mista,
  Schonlein-Henoch)
• III.In assenza di depositi immuni
  a) Vasculiti sistemiche (Poliangiite
  microscopica, Granulomatosi di Wegener,Vasculiti
  da ipersensibilità) b) Idiopatica
  (Vasculite limitata al rene)

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Aspetti morfologici delle GNRP

• Semilune epiteliali (prime monociti, poi cellule
  epiteliali della capsula di Bowman) inizialmente
  floride, poi fibrose
• Necrosi segmentaria o globale delle anse
  capillari
• Estesa localizzazione di infiltrati interstiziali
• Frattura della capsula di Bowman con una fusione
  di semilune ed infiltrato
• Comparsa di pseudogranuloma che ingloba i resti
  del glomerulot

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(No Transcript)
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Malattia di GoodpastureImmunofluorescenza

• Dati tipiciDepositi lineari di IgG lungo le MBG
  (a fumo di sigaretta),talvolta di IgM.
• Altre Ig assenti.
• C3 segmentario
• Nel polmone Depositi di IgG lungo le MB
  alveolari
• Eluati del polmone reagiscono con il rene e
  viceversa.

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Malattia di Goodpasture (I)

• Descritta per la prima volta nel 1919, in un
  18enne deceduto in seguito a sindrome influenzale
  associata ad emoftoe, emorragia e necrosi
  alveolare, e glomerulonefrite proliferativa
  (Sindrome di Goodpasture).
• 1967. Scoperta del ruolo patogeno degli anticorpi
  anti-GBM
• Da allora definita da una triade GN rapidamente
  progressiva, emorragie polmonari e anticorpi
  anti-GBM

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Malattia di Goodpasture (II)

• In alcuni casi solo GNRP e anti GBM
• Più spesso giovani maschi
• Infezione respiratoria può precedere il
  quadro.Talvolta esposizione a fumo di sigaretta o
  di idrocarburi
• Emottisi da lieve a massiva, soffocante
  emorragia intra-alveolare
• Spesso grave anemia, microcitica-ipocromica

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Malattia di Goodpasture (III)

• Proteinuria (lt3 g/die),microematuria con cilindri
  eritrocitari
• Complementemia normale
• Modesta ipertensione
• Sintomi polmonari possono precedere il quadro
  renale

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Malattia di Goodpastureevoluzione e terapia

• Nella maggioranza dei casi insufficienza renale
  progressiva e supporto dialitico
• Emoftoe ricorrente da alveolite emorragica e
  morte
• Possibile risposta, se trattamento precoce, alla
  terapia con steroideciclofosfamide. Plasmaferesi
  per rimuovere antiGBM
• Trapianto renale solo dopo persistenza della
  negatività di antiGBM

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III.GNRP con assenza di depositi immuni a)
Vasculiti sistemiche b) GNRP
Idiopatica

• Quadro morfologico renale di GNRP simile alle
  altre forme
• In immunofluorescenza scarsi depositi parietali
  di C3 (GNRP pauciimmune)
• 80 dei casi ANCA positivi
• Associazione con vasculite sistemica (PAN,
  Wegener, Churg-Strauss)
• Vasculite limitata al rene (GNRP idiopatica ANCA
  associata)

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Vasculite renale (Panangiite microscopica,
Wegener, Churg-Strauus o limitata al rene)

• Si verifica in pazienti con segni sistemici di
  vasculite o che li svilupperanno successivamente
• In pazienti senza senza evidenza di segni di
  vasculite, e solo sintomatologia sistemica
  (febbre, astenia etc.)
• 80 dei casi p-ANCA (panangiite nodosa
  microscopica) o C-ANCA (Granulomatosi di
  Wegener). ANCA negativi in corso di Churg-Strauss
• In tutti i casi glomerulonefrite necrosante,con
  proliferazione extracapillare

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Arterie e vasculiti

• Grandi arterie Aorta e sue diramazioni
  principali (es estremità, testa, collo)
• Arterie di medio calibro Principali arterie
  viscerali (rene, fegato,coronarie, mesenteriche
  etc.)

• Arterie di piccolo calibro Arterie distali che
  si connettono con le arteriole. In senso lato,
  anche i capillari glomerulari (glomerulonefrite
  necrosante)

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Classificazione delle vasculiti

• Vasculiti dei grossi vasi Arterite a cellule
  giganti e m. di Takayasu.
• Vasculiti dei medi vasiPanarterite nodosa
  classica, m di Kawasaki
• Vasculiti dei piccoli vasiGranulomatosi di
  Wegener, Poliangiite (panarterite nodosa)
  microscopica. Porpora di Schonlein-Henoch.
  Crioglobulinemia essenziale.Oltre
  allinteressamento vasculiticoGlomerulonefrite
  necrosante
• Riduzione della creatinina (6/7)
• Tossicitànessuna (2/7), midollare (1/7),
  gastrointestinale (5/7), infezioni (2/7)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Vasculiti renali ANCA associate. Caratteristiche
cliniche

• Età 55 anni MF
• Inizio della malattia comunemente linverno
  
• Febbre, anoressia, perdita di peso, mialgia e
  artralgie successivi ad un quadro
  similinfluenzale.

• Microematuria e proteinuria (1-3 g/die)
• Ipertensione 25-50
• Rapido aumento della creatinina in poche
  settimane
• Possono esserepresenti manifestazioni extrarenali

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Interessamento extrarenale in corso di GNRP
ANCA-associata

• 50 con interessamento respiratorio
  interessamento vie aeree superiori o inferiori
  può essere contemporaneo o separato
• 30 gastrointestinale infarti, pancreatite,
  gastrite, aumento ALP,GGT.
• Porpora palpabile vasculite leucocitoclastica.
• Neuropatia periferica (mononeurite)
• SNC convulsioni
• 10 artrite
• Episclerite ed uveite

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Esami di laboratorio

• Aumento VSE, PCR, alfa1glicoproteina
• Anemia, leucocitosi, trombocitosi
• Eosinofilia (più spesso Churg-Strauss)
• ANCA (Anticorpi anti citoplasma dei neutrofili)
  positivi (80)

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ANCA nelle vasculiti renali e sistemiche

• Descritti per la prima volta negli anni 80, in
  pazienti con Granulomatosi di Wegener
• Messi in evidenza in immunofluorescenza,
  cimentando siero dei paz. con neutrofili normali
• Pattern citoplasmatico (C-ANCA) Ag PR3
• Pattern perinucleare (P-ANCA) Ag MPO
• Tecniche in ELISA
• Raramente, pazienti con GNRP che presentano sia
  ANCA che Anti-GBM

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Andamento clinico e prognosi

• Sopravvivenza del rene e dellindividuo inferiore
  a 6 mesi se non trattate.
• Uso di ciclofosfamidesteroidi sopravvivenza del
  70 a 5 aa.
• Recidive nel 25 dei casi

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Fattori predittivi di morte in corso di GNRP
associata a poliangiite microscopica

• Emorragie polmonari
• C-ANCA vs P-ANCA
• Trattamento con soli steroidi vs. ciclofosfamide

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Fattori predittivi della perdita della funzione
renale

• Valori di creatinina al momento della biopsia
  renale
• Età gt 75 aa
• Arteriosclerosi