ALTERACIONES DEL CALCIO

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ALTERACIONES DEL CALCIO

• 1- Alteraciones del Ca sérico total (con Ca
  normal)
• Sin regulación fisiológica. Sin significado
  clínico
• 2- Alteraciones del calcio iónico plasmático
• Bajo regulación fisiológica muy sensible por mec
  rápidos. Fuertes consecuencias fisiológicas y
  patológicas cuando se altera
• 3- Alteraciones del balance de Calcio
  total
• Bajo regulación lenta. Consecuencias a largo
  plazo cuando se altera, especialmente en edad de
  crecimiento y embarazo.

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Distribución corporal del calcio

• 99 en tejido óseo, del cual 1 a 2 es
  intercambiado con el liquido intersticial
• 0.1 en liquido extracelular
• solo un 0.03 está en el
  plasma.
• Fisiológicamente se regula
• el nivel de Ca plasmático
• el balance corporal de Ca.
• esencial saber estos mecanismos

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Funciones del calcio iónico en LEC

• Interviene en
• Regulación de la excitabilidad neuromuscular
• Control de la contracción y relajación muscular
• Coagulación Co factor para enzimas
• Procesos de secreción celular
• Regulación de la liberación de hormonas y
  neurotransmisores
• Reacciones intracelulares como 2do mensajero
• Mineralización ósea

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Acciones del laboratorio en Alteraciones del
Calcio

• 1- Obtención de las muestras.
• 2- Medición del calcio sérico total y del Ca
• 3- Medición del nivel sérico de PTH, Calcitonina,
  Vit D, Mg y fósforo inorg.
• 4- Estudio de la función renal en la regulación
  del balance corporal de Ca Exc Frac de Ca,
  Reab. Tub de Ca, Indice Ca/creatinina, Ca en
  orina de 24 hs, EF de fósforo
• 5- Validación fisiopatológica y uso de
  algoritmos diagnósticos para hallar etiologías
  de Hipocalcemia e Hipercalcemias verdaderas
• 6- Informe e interconsulta con el médico

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Qué aporta el laboratorio en Alts del Ca?

• Datos para confirmar Hipocalcemia verdadera y
  hallar su etiología
• Datos para confirmar Hipercalcemia verdadera y
  hallar su etiología
• Cuantifica el grado de Hipo ó Hipercalcemia
  verdadera .
• Cuantifica la efectividad del tratamiento
  aplicado
• Valora función renal en el balance corporal de
  calcio.

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Distribución del calcio plasmático

• IONIZADO 47 ( Su variación provoca signos y
  síntomas de hipo e hipercalcemia)
• En COMPLEJOS SOLUBLES 7 - 13
• Con fosfato, citrato, lactato, sulfato,
  bicarbonato
• UNIDO A PROTEINAS 40 - 46
• . 85 90 unido a la albúmina
• 10 15 unido a globulinas

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VALORES DE REFERENCIA

• Ca total sérico 8 a10 mg 2 a 2.5 mmol/l 4
  a 5 meq /l
• 8 mg 80mg/l 2.0 mmol/l x 2 meq/mmol
  4 meq/l
• 40mg/mmol
• 10mg 100mg/l 2.5 mmol/l x 2 meq/ mmol
  5 meq/l
• 40mg/mmol
• Calcio Iónico sérico ( a pH del paciente)
• 4.4 5.2 mg 1.15 - 1.3 mmol/l 2.2 2.6
  meq/l
• En neonatos 3,9 a 6,0 mg 0,98 1,5mmol/l
  1,95-3 meq/l
• Valores Críticos (IFCC) Calcio Iónico ( a pH
  del paciente)
• lt 0.8 mmol/l 1,6 meq/l ó gt 1,76
  mmol/i 6,8 mg/dl

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Ca Iónico y pH PLASMÁTICO

• A gt pH , más carga aniónica de la albúmina (
  Punto isoelect 4,5) y mas captación de Ca.
• a gt ph, lt Ca iónico.
• Pacientes con Ca en el límite inferior, por
  una hiperventilación aguda, elevan su pH, esto
  baja su Ca plasm. y ocurre hipocalcemia
  clínica.
• En pacientes con Ca en su límite inferior y en
  acidemia, si ésta se corrige rápidamente,
  pueden surgir signos de hipocalcemia
• Al interpretar un valor de Ca es esencial
  considerar el pH de la misma muestra y recordar
  que algunos equipos informan el Ca corregido a
  ph7,4 ( práctica no recomendada)

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Ca Iónico y nivel de
albuminemia

• Cada 1 g que baja la alb, el Ca total baja 0.75
  a 0.80mg
• Por cada 1g que sube la alb, el Ca total sube
  0.75 a 0.80mg
• cada1g que varía la globulinemia, el Ca total
  varía 0.16mg
• Estimación del calcio
  iónico
• Ca iónico Ca total (Ca- Prot Ca X)
• Ca-X Ca acomplejado 0.10 x Ca total
• El Ca-Prot se estima considerando el efecto del
  pH y de la alb de la muestra donde se midió
  el Ca total
• Ca-Prot 0.021x alb 0.42x alb x(7.42
  pH)/47.3
• Cuidado !!!! Se usa alb en g/l y se obtiene
  Ca-prot en mmol/l

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Por Ej Ca total 9 g, Alb 4 g y pH
7.40

• Ca-Prot 0.021x40 g/l - 0.42 x 40g/l x ( 7.42-
  7.40) /47.3
• Ca-Pr 0.84 0.007 0.833mmol/l x40mg/mmol 33
  mg/l
• Ca-Pr 3.3 mg
• Ca-X 0.10 x Ca total 0.10 x 9 mg 0.9 mg
• Ca iónico 9 mg - (3.3mg 0.9 mg) 4.8 mg

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Limitaciones al estimar el Ca

• a- En hipergamaglobulinemias está aumentado el
  Ca unido a globulinas, no considerado en esta
  fórmula. Tampoco considera las hipogamaglobulinemi
  as
• b- No considera el efecto del pH sobre el Ca
  unido a aniones formando complejos, o sea Ca-X ?
  0.1xCa total. A gt pH, gt Ca-X y lt Ca . Tampoco
  considera estados con aumento de estos aniones. (
  ver causas de Hipo e Hiper calcemias verdaderas)
• c- No considera el efecto del pH sobre la unión
  del Ca a las globulinas a gt pH, más Ca se une
  a globulinas

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Cuando dosar Ca iónico ?

• 1- En pacientes con signos de hipocalcemia
  verdadera, o patologías que la presentan (ver
  causas de Hipocalc verd)
• 2- En pacientes con signos de hipercalcemia
  verdadera o patologías que lo provocan( ver
  causas de Hipercalc verd.)
• 3- En tratamientos que modifican el Ca
• - Cuando el paciente recibe grandes cantidades
  de citrato, durante cirugías cardíacas,
  transplantes, etc.
• - Luego de correcciones rápidas del Ca iónico
• - En correcciones rápidas de una acidemia a
  pacientes que ya tienen un Ca iónico cerca del
  límite inferior.
• - En procedimientos de hemodiálisis

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Errores al dosar calcio iónico

• 1- Utilizar heparina de Na común( debe usarse
  Heparina de Na titulada con Ca)
• 1 U/ml de heparina Na disminuye el Ca
  0,04mg/dl
• 2- Restos de EDTA en el tubo que colecta la
  muestra
• 3- No conservar la muestra en total anaerobiosis
  dejar la muestra en contacto con aire mas de
  10 min. El intercambio con
  aire baja PCO2 , sube pH y baja el Ca
• 4- Demorar mas de 30 min en procesar la muestra
  no refrigerada ( válida hasta 4 hs a 4ºC y en
  anaerobiosis)
• 5- Medir en muestra hemolizada ( gt 300 mg/dl de
  hemoglob)
• 4- Utilizar un método mal calibrado.

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Errores al estimar el calcio iónico plasmático (
sangre arterial)

• Error de cálculo al aplicar la fórmula de
  estimación del Ca
• Error al dosar la albuminemia
• Error al dosar el pH
• Aumentos o disminuciones de globulinemias y/o
  gamaglobulinas.
• Aumentos ó disminuciones en acomplejantes del Ca
  (citrato, sulfato, fosfatos, lactato)

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Variabilidad biológica y analítica del Calcio
Muestra Analito Variabilidad Biológica Variabilidad Biológica Error analítico Deseable ( nivel medio) Error analítico Deseable ( nivel medio) Error analítico Deseable ( nivel medio)
Muestra Analito CV intraind CV interindiv Impresic I() Desvío B() Error Total TE()
S- Calcio total 1.9 2.8 1.0 0.8 2.4
S- Calcio iónico 1.7 1.9 0.9 0.6 2.0
U- Calcio excretado en 24h 26.2 27.0 13.1 9.4 31.0
S- Calcio unido a proteínas 4.1 6.1 2.1 1.8 5.2
S- Calcio acomplejado 5.3 4.5 2.7 1.7 6.1
S- Calcio ultrafiltrable 2.2 2.7 1.1 0.9 2.7
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Al momento de informar un valor de calcio en
Suero o en Orina

• Verificar ausencia de error preanalítico
• Realizar validación analítica del resultado
• Considerar su variabilidad biológica intra e
  interindividuo, y analítica
• Correlacionar con datos clínicos del paciente
• Informar el Ca real, no el corregido a pH7,4
• Informar de inmediato si es un valor crítico
  (una vez confirmada ausencia de error
  preanalitico y analitico)
• Si se tiene valores previos del paciente,
  calcular si se trata de una diferencia crítica (
  calcular el VRC para los valores dados en la
  tabla de Ricos y Cols)

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Causas de Hipocalcemia verdadera

• Por mayor captación plasmática del Ca
• Admin. de quelantes del Ca
• SO4Mg (eclampsia),citrato (transf, cirugía card,
  transplantes), lactato ó HCO3 ( acid metab),
  foscarnet (CMV) y EDTA ( intox con metales
  pesados)
• Alcalosis respiratoria aguda ( gt pH eleva carga
  negativa de la albúmina) Se reduce el calcio
  ionizado en 0,05 mmol/L (0,2 mg/dL) por cada 0,1
  unidades de aumento de pH.
• Hiperfosforemia aguda ( cualquiera sea su
  etiología)

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Causas de Hipocalcemia verdadera

• Por deficiencia en la regulación fisiológica
• RN prematuro
• Hipoparatiroidismo Primario ó Secundario.
• Desnutrición severa
• Exceso de Calcitonina
• Insufic. Renal Crónica
• Déficit de Vit D ( Osteomalacia en adultos y
  raquitismo en niños)
• Alcoholismo crónico
• Acidosis tubular renal
• Hipermagnesemia (genera menor sec de PTH).
• Hipomagnesemia ( genera resistencia a la PTH)
• Sindrome malabsortivo

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Causas de Hipocalcemia verdadera

• Por mayor consumo tisular de Ca
• Sindrome de lisis tumoral ( libera P en exceso)
• Post cirugía de tiroides y paratiroides (Sme de
  hueso hambriento por caída brusca en los niveles
  de PTH)
• Pancreatitis aguda
• Rabdomiólisis ( libera P en exceso)
• Metástasis osteoblásticas
• Sepsis ( mecanismo desconocido)
• Por fármacos
• Tratamiento con Mitramicina, gentamicina,
  Cis-platino, diuréticos del asa,
  anticonvulsivantes.

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Signos y síntomas de hipocalcemia verdadera

• Cardíacos Prolongación del segmento ST en el
  ECG, menor duración de la sístole ventricular
• Hiperexitabilidad neuromuscular La tetania
  latente presenta signo de Trousseau (espasmo
  del carpo al superar la Ps sistólica gt 3 min con
  el medidor de Ps arterial), y signo de Chvostek
  (espasmo facial al percutir el nervio facial por
  delante de la oreja), parestesias ( hormigeo y
  adormecimiento de los dedos y zona perioral). En
  casos severos se llega a psicosis, arritmias,
  menor contractilidad cardíaca, convulsiones y
  tetania.
• Consecuencias de un balance de Ca negativo
  crónico
• Descalcificación ósea ( osteoporosis en adultos
  y raquitismo con retraso del crecim. en niños),
  cataratas, y retraso mental ( en niños)

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Interpretación de una HIPOCALCEMIA

• Ante un Ca total lt 8 mg, ó ante sospecha
  de Hipocalcemia verdadera, estimar o medir el
  Ca iónico
• Si el Ca iónico lt 4.4 mg 1.1 mmol/l 2.2
  meq/l, es una hipoCa verdadera. Ver
  Hipocalcemias verdaderas, consultar al médico y
  correlacionar con la clínica del paciente. Dosar
  Mg, P, creatinina. Pedir orina y calcular RT de
  Ca y P
• Aplicar un algoritmo para hallar etiología de
  la hipocalcemia
• Si el Ca iónico es normal, se tiene una
  Hipocalcemia falsa (hipocalcemia por
  hipoalbuminemia). No causa ningún trastorno
  fisiológico por lo tanto, no se corrige
• Nunca debe corregirse una hipocalcemia,
• ..sí deben corregirse los signos de
  hipocalcemia

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Hipercalcemia VerdaderaCa gt 5.5 mg
1.38mM 2.75 meq/l

• Ante un Ca gt 10 mg ó ante sospecha clínica de
  hipercalcemia verdadera
• 1º- Medir el Ca iónico o estimarlo ( si no hay
  limitaciones para su estimación)
• 2º-Si Ca gt 5.5 mg , ver Hipercalcemias
  verdaderas, correlacionar con la clínica del
  paciente y comunicarse con el médico .
• 3º-Dosar fósforo, Vit. D y PTH en suero
• 4º-Aplicar un algoritmo diagnóstico para hallar
  la causa de la Hipercalc verdadera

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Etiologías de Hipercalcemia verdadera

• Hiperparatiroidismo Primario
• Tirotoxicosis
• Acromegalia
• Enfermedad de Paget
• Hipofosfatasia ( deficiente síntesis de
  Fosfatasa alcalina)
• Sarcoidosis
• Inmovilización prolongada
• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
• Nutrición parenteral total ( exceso de aporte de
  calcio)

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Etiologías de Hipercalcemia verdadera

• Por Neoplasias
• Hipercalcemia humoral neoplásica
• ( producción de PTH símil)
• Neoplasias hematológicas (producción ectópica
  de calcitriol)
• Metástasis óseas ( osteólisis local intensa)

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Etiologías de Hipercalcemia verdadera

• Inducida por fármacos ( dosis elevadas y uso
  prolongado)
• Vitamina D
• Diuréticos tiazídicos
• Estrógenos y antiestrógenos
• Andrógenos (terapia cáncer de mama)
• Vitamina A
• Litio

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Signos de hipercalcemia verdadera

• Acortamiento del segmento ST en el ECG,
  hipertensión, letargo, fatiga, cefalea, náuseas,
  vómitos y arritmias.
• En los casos de hipercalcemia prolongada y
  severa se puede observar
• pancreatitis, nefrocalcinosis, úlcera péptica,
  deficiente capacidad de concentración renal y
  calcificación de tejidos blandos.

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(No Transcript)