CASO CL

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• CASO CLÍNICO
• SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
• DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• ANTECEDENTES PERSONALES
• Sexo Femenino.
• Edad 60 años.
• Estado civil Casada.
• Originario Ciudad de México.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Residencia Ciudad de México.
• Escolaridad Profesionista.
• Religión Católica.
• Ocupación Hogar.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
• Madre Finada a los 84 años de edad por
  complicaciones de cirrosis hepática. Antecedente
  de hipertensión arterial sistémica y ca. de
  tiroides (sin especificar estirpe celular).
• Padre Finado a los 82 años de edad, desconoce la
  causa. Antecedente de H.T.A. y D.M.2.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
• Hermanos Dos hermanos. Uno finado a los 33 años
  de edad por IAM. Otro hermano vivo de 59 años de
  edad, aparentemente sano.
• Hijos Dos hijos vivos, aparentemente sanos.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Médicos Portadora de enfermedad de Behcet de 20
  años de evolución, uveítis secundaria a la misma.
  DM 2 de 5 años de evolución controlada.
  Hipertensión arterial sistémica de 12 años de
  evolución bajo tratamiento médico. Hipotiroidismo
  de 8 años de evolución bajo tratamiento médico.
  Síndrome de colon irritable de varios años de
  evolución.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Quirúrgicos Amigdalectomía en la infancia.
  Histerectomia a los 35 años de edad por
  miomatosis uterina.
• Traumáticos Accidente automovilístico hace
  aproximadamente un mes, refiere encontrarse en
  asiento de copiloto, no portar cinturón de
  seguridad en el momento del impacto con trailer,
  sufriendo pequeño impacto contra el asiento de
  automóvil sin acudir a servicio médico.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Alérgicos Negados.
• Transfusionales Negados.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Medicamentos Prednisona tabletas alternadas 10
  mg V.O. un día y posteriormente 20 mg.
  Levotiroxina 50 µg, media tableta V.O. cada 24
  hrs. Metformina tabletas 850 mg, media tableta
  diaria. Candesartan tabletas 8 mg una diaria.
  Bromuro de pinaverio más simeticona intermitente.
  Prednisona solución oftálmica 10 mg 3 gotas cada
  8 hrs. Ketorolaco más tramadol 10 mg de manera
  intermitente.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
• Tabaquismo Positivo, 1 cajetilla al día por 40
  años (40 paquetes/año).
• Alcoholismo Negativo.
• Drogas Negativo.
• Dieta Alimentación adecuada en calidad y
  cantidad.
• Actividad física Sedentaria.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
• Menarca 10 años.
• Gestas 2. Partos 2.
• Sin alteraciones menstruales.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• PADECIMIENTO ACTUAL

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Inicia su padecimiento actual el día 11 marzo del
  2011, al presentar dolor abdominal tipo cólico,
  de predominio en hipogastrio, fosa iliaca derecha
  e izquierda, de intensidad 7/10, acompañado de
  evacuaciones disminuidas de consistencia,
  líquidas, sin moco ni sangre. Sin irradiaciones.
  Niega náuseas, vómito, fiebre.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Refiere haber realizado consulta telefónica
  con médico tratante el cual indicó butilhioscina
  ámpulas, una cada 12 hrs, así como una cucharada
  de salicilato de bismuto cada 8 horas. Niega
  mejoría de la sintomatología.
• Al día siguiente (12 de marzo), se
  incrementó la intensidad del dolor a 9/10,
  continuando con evacuaciones líquidas, por lo
  que acude con médico tratante, quien inicia
  tratamiento con metoclopramida más dimeticona
  1-0-1, Ceftibuten 400 mg V.O. cada 24 hrs, sin
  mejoría de la sintomatología.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• El día 13 de marzo, refiere agravamiento del
  cuadro con persistencia e incremento del dolor a
  10/10, añadiéndose náuseas y vómito de contenido
  biliar en una ocasión, motivo por el cual acude
  al servicio de urgencias.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• A la exploración física Paciente de edad
  aparente igual a la referida. Facies dolorosa,
  consciente, cooperadora, ansiosa, orientada.
  Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas,
  isocóricas, normoreflécticas, isométricas.
  Cabeza Normal, mucosa oral deshidratada.
  Cuello Cilíndrico, no se palpan adenomegalias.
  No se auscultan soplos carotideos.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Tórax Amplexión y amplexación normales. Ruidos
  cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal.
  No se palpan ganglios axilares. Abdomen
  Blando, distendido, doloroso a la palpación en
  hipogastrio, fosa ilíaca derecha e izquierda,
  principalmente en FII. Ruidos peristálticos
  presentes.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Rebote (). Murphy (-). McBurney (-). Psoas
  (-). Obturador (-). Rovsing (-). Talopercusión
  (). Giordano () bilateral, acentuado del lado
  izquierdo.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Signos vitales al ingreso
• - TA 60/40
• - FC 115
• - FR 23
• - Temp 38 C.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Peso 72 kg.
• Estatura 1.62 mts.
• IMC 27.48 kg/m2.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• LABORATORIOS

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• 14/03/2011
• Hb 14.6 g/dl
  
• Hto 43.9
  
• Plaquetas 339, 000
  
• Leucocitos 12.7
  
• - PMN 89
  
• - Basófilos 0
  
• - Monocitos 4
  
• - Linfocitos 7

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• TP 13.3
  
  
• INR 1.12
  
• TPT 27.10
  
  
• Grupo y Rh O, Positivo
• Glucosa 94 mg/dl
  
• BUN 51.5 mg/dl
  
• Urea 110.3 mg/dl
  
• Creatinina 3.22 mg/dl
  
• TGP 10.8 U/L
  
  
• TGO 9.4 U/L
  
• DHL 199 U/L

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Colesterol 117 mg/dl
  
• Ácido Úrico 5.1 mg/dl
  
• Proteínas Totales 5.7 g/dl
  
• Albúmina 2.7 g/dl
• Calcio 10.1 mg/dl
  
  
• Fósforo 3.96 mg/dl
  
• Sodio 137 mEq/L
  
• Potasio 4.40 mEq/L
  
• Cloro 104 mEq/L

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Bilirrubinas
• - Total 0.50 mg/dl
  
  
• - Directa 0.24 mg/dl
  
  
• - Indirecta 0.26 mg/dl
  
  
• FA 54 U/L

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.
• (14/03/2011)

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN.
• (14/03/2011)

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE ORAL E I.V.
• (14/03/2011)

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• Impresión tomográfica
• - Diverticulitis II B.
• - Cambios heterogéneos a nivel de grasa
• pericólica.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• QUÉ HACER?
• PLAN TERAPÉUTICO?

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• a).- Hemicolectomía izquierda anastomosis
• primaria.
• b).- Drenaje de absceso lavado de
  cavidad
• abdominal colocación de drenaje a
  succión.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• c).- Drenaje de absceso lavado de
  cavidad
• abdominal colostomía
  bolsa de
• Hartamann.
• d).- Drenaje de absceso lavado de cavidad
  
• sigmoidectomía colostomía bolsa
  de
• Hartmann.

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CASO CLÍNICOSERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

• LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA
• (14/03/2011)

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• ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA.

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DIVERTICULITIS

• ANTECEDENTES HISTÓRICOS
• La descripción temprana bien detallada de
  divertículo del colon se acredita a Cruveiller en
  1849.
• Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo
  relacionaron con problemas inflamatorios.
• En 1899, Grasser describió claramente la forma de
  la enfermedad conocida como peridiverticulitis.

Am Surg 199864(4)313-22.

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DIVERTICULITIS

• En 1914, Dequarvian y Case, fueron los primeros
  en demostrar los divertículos del colon a través
  de los rayos X.
• Mayo y col. recomendaron el uso de colostomía
  temporal seguido de resección para el tratamiento
  de la obstrucción debido a la inflamación del
  divertículo.

Am Surg 199864(4)313-22.
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DIVERTICULITIS

• Smithwick en 1942 y Lockhart-Mummery sugirieron y
  demostraron que la cirugía puede ser realizada de
  manera electiva, disminuyendo la mortalidad.

Am Surg 199864(4)313-22.
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DIVERTICULITIS

• EPIDEMIOLOGÍA
• Se presentan en el 8,5 de la población general,
  casi un tercio son diagnosticados en la quinta
  década de la vida y más de la mitad en la octava.
  
• Su incidencia está aumentada en los países
  desarrollados y disminuida en zonas rurales y
  países tercermundistas.

Gastroenterol Cl North Am
200432 1107-25.
.
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DIVERTICULITIS

• La relación mujeres-hombres es de 3-2, con una
  mayor frecuencia en hombres mayores de 50 años y
  en mujeres sobre los 70 años.
• Su incidencia, aumenta con la edad.
• A los 85 años alrededor del 70 de los pacientes
  tienen divertículos y un 20 de ellos presentará
  algún grado de complicaciones en su vida.

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DIVERTICULITIS

• ETIOPATOGENIA
• La mayoría de los divertículos son adquiridos y
  existen dos factores fundamentales para su
  génesis 1) La debilidad focal de la pared del
  cólon.
• 2) El aumento de la presión intraluminal.

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DIVERTICULITIS

• Aumento en la presión intraluminal asociada a
  ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos
  refinados.
• Debilidad de la pared intestinal en el sitio de
  penetración de las arteriolas a la submucosa
  (vasa recta).
• Disminución de la fuerza tensil de la colágena y
  de las fibras musculares con la edad.

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DIVERTICULITIS

• DIAGNÓSTICO
• Enema contrastado.
• - El uso de un enema contrastado en agudo
  queda reservado para situaciones en las que el
  diagnóstico no queda claro.
• - Sensibilidad de 6294, con una tasa de
  falsos negativos de 215.

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DIVERTICULITIS

• DIAGNÓSTICO
• La tomografía es el estudio de elección.
• Sensibilidad y especificidad gt 90.
• ESTADIFICACIÓN
• Las dos clasificaciones más comunes para
  estadificar la enfermad son la clínica de la
  Universidad de Minnesota y la de Hinchey (1978)
  que utiliza la TAC para clasificarla en estadíos

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DIVERTICULITIS

• Clasificación tomográfica de Hinchey
• - Estado I. Diverticulitis asociada con
  absceso pericólico.
• - Estado II. Diverticulitis asociada con
  absceso distante.
• - Estado III. Diverticulitis asociada a
  peritonitis purulenta.
• - Estado IV. Diverticulitis asociada con
  peritonitis fecal.

66

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DIVERTICULITIS

• Clasificación clínica de Minnesota
• 0 No inflamación
• I Inflamación crónica
• II Inflamación aguda con microabscesos
• III Absceso pericolítico o mesentérico
• IV Absceso pélvico
• V Peritonitis fecal o purulenta

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• Se produce por una micro o macro perforación de
  un divertículo, la cual puede ser simple o
  complicada, produciendo inflamación
  (diverticulitis), perforación libre, abscesos,
  peritonitis generalizada, obstrucción, fístulas o
  sangrado.

Surg ClinNorth Am 2000 80 1321-6.
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• EPIDEMIOLOGÍA
• Entre 5 y 25 de los pacientes con
  diverticulosis progresarán en última instancia a
  diverticulitis y el 15 de éstos desarrollarán
  complicaciones importantes.
• La incidencia actual de inflamación asintomática
  se desconoce pero se estima alrededor del 1 al
  2.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• La enfermedad diverticular y sus complicaciones
  son responsables del 41 de las admisiones de
  emergencia en los hospitales tratantes de
  patologías del intestino grueso en EE.UU.
• Entre 10 y 20 de estos internamientos
  requerirán finalmente un procedimiento
  quirúrgico.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• FISIOPATOGENIA
• Cuando se ocluye el cuello del divertículo se
  produce un aumento en la presión de la luz y
  sobreinfección, que causa la perforación
  intestinal la cual lleva a la diverticulitis
  aguda.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
• Hemorragia.
• Obstrucción.
• Perforación.
• Fístula.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• HEMORRAGIA
• Aparece entre el 3 y 27 de la población con
  divertículos. En general cuando los divertículos
  causan hemorragia suelen estar situados en el
  colon sigmoides.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• Meyers y colaboradores(1973) describieron una
  anatomía constante en los divertículos colónicos
  el sangrado proviene de la ruptura de una de las
  ramas de los vasa recta que transcurren por la
  cúpula o por el cuello diverticular íntimamente
  unida a la serosa y separada de la luz del
  divertículo por mucosa y unas pocas fibras
  musculares.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• OBSTRUCCIÓN
• La obstrucción completa es excepcional en la
  diverticulitis. Durante el episodio agudo, la
  inflamación y/o la compresión por colecciones
  pericólicas originan un cierto componente
  obstructivo que desaparece al resolverse el
  cuadro.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• PERFORACIÓN
• Comprende a la presencia de abscesos, peritonitis
  o retro peritonitis, como consecuencia de una
  perforación diverticular libre o
  insuficientemente bloqueada.
• La perforación libre en la cavidad peritoneal
  origina una peritonitis aguda difusa grave.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• En la radiografía de pie se evidencia el
  neumoperitoneo.
• La retroperitonitis difusa por perforación
  retroperitoneal es una complicación grave y de
  una mortalidad muy elevada.
• En toda perforación diverticular se forma al
  comienzo un pequeño absceso paradiverticular que
  luego se reabsorbe o se drena espontáneamente en
  el intestino.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• En ocasiones, como consecuencia de un bloqueo
  insuficiente de la infección local, pueden
  formarse abscesos en diferentes localizaciones.
• Las localizaciones más frecuentes del absceso
  intraperitoneal son fosa iliaca izquierda, fondo
  de saco de Douglas, mesocolon y espacio
  subfrénico, aunque también puede ser
  retroperitoneal y exteriorizarse por la fosa
  lumbar.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• FÍSTULA
• Se origina por la apertura de un absceso
  paradiverticular en un órgano vecino. De esta
  manera la fístula comunica la luz del colon con
  el órgano en cuestión.
• La forma más frecuente de fístula es la que
  comunica el colon sigmoide con la cúpula vesical
  (fístula colovesical 65).

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• Este tipo de fístulas es más frecuente en los
  hombres ya que en las mujeres el útero constituye
  una barrera entre estos dos órganos.
• La fistulización en otros órganos es más rara, si
  bien puede ocurrir con otro segmento del colon,
  intestino delgado, trompa de Falopio, útero,
  vagina y pared abdominal (fístula entero
  cutánea).

Cirujano General México 2000 22 (1) 41-44

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• TRATAMIENTO
• El manejo depende del estado en que se encuentre
  el paciente con diverticulitis aguda.
• Los estadios Minnesota 1 al 4 y Hinchey 1 y 2 son
  de manejo médico, mientras que el Minessota 5 y
  los Hinchey 3 y 4 son de manejo quirúrgico.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• TRATAMIENTO MÉDICO
• La antibioticoerapia va dirigida frente a
  gérmenes gramnegativos y anaerobios.
• Se puede emplear el ciprofloxacina (500-750 mg/12
  h) asociado a metronidazol (500 mg/6 h).
  Alternativamente se pueden administrar
  amoxicilina-ácido clavulánico (875-125 mg/8 h) o
  trimetroprim-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h)
  asociado a metronidazol.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• La mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días.
• El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 días.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Las indicaciones para tratamiento quirúrgico,
  según la sociedad americana de colon y recto son
• 1).- Dos o más episodios de diverticulitis
  asociados con dolor abdominal, fiebre, masa
  abdominal y leucocitosis.
• 2).-Un episodio de diverticulitis aguda con
  extravasación del medio de contraste, síntomas
  obstructivos o urinarios.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• 3).- Más de dos episodios confirmados de
  diverticulitis aguda severa que requieran
  hospitalización.
• 4).-Pacientes inmunocomprometidos o
  consumidores crónicos de corticoides.
• 5).- Un sólo ataque de diverticulitis en
  personas menores de 50 años.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• La cirugía urgente
• - Peritonitis y retroperitonitis difusas.
• - Abscesos intra y retroperitoneales.
• - Hemorragia incoercible.
• - Obstrucción colónica completa.
• Se recomienda llevar a cabo la resección electiva
  6-8 semanas después del episodio agudo, cuando la
  inflamación haya cedido.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• El procedimiento de elección es la resección
  primaria con anastomosis.
• Existen múltiples técnicas quirúrgicas, pero los
  principios básicos deben ser control de la
  sepsis, resección del tejido enfermo,
  restauración de la continuidad intestinal con
  ostomia de protección o sin ésta.

Surg Clin North Am 2001 81 473-84.
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• TÉCNICAS
• Procedimiento en tres tiempos
• Inicialmente se realiza colostomía del
  transverso y drenaje del absceso, posteriormente
  resección del segmento con o sin anastomosis y
  por último cierre de la colostomía.

Cirujano General México 2000 22 (1) 41-44

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• Procedimiento en dos tiempos
• Es el procedimiento de elección cuando
  existe perforación y peritonitis porque se reseca
  completamente el segmento enfermo y se logra un
  mejor control del proceso séptico.

Cirujano General México 2000 22 (1) 41-44
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA

• En este grupo existen varias alternativas
• 1.- Exteriorización con resección,
  colostomía y fístula mucosa.
• 2.- Resección con colostomía y cierre del
  muñón rectal (Procedimiento de Hartmann).
• 3.- Resección con anastomosis primaria y
  ostomía de protección.
• 4.- Resección con anastomosis primaria.

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GRACIAS!