GUATR

1
GUATR

• Dr. Filiz Bozkurt
• Aile Hekimi Asistani

Saglik Sunumlari http//hastaneciyiz.blogspot.com
2
Tiroid hakkinda genel bilgiler

• Tiroid bezi birbirleriyle ilgili iki hormon olan
  T4 ve T3 ün yapim yeridir.Bu hormonlar gelisim
  süreci içerisinde hücre farklilasmasinda kritik
  rol oynarlar ve yetiskinlerde termojenik ve
  metabolik homoestazisin idamesine yardimci
  olurlar.
• TSH pulsatil salinir ve diurnal ritm gösterir.En
  yüksek düzeye gece ulasir.

3
Genel Anatomisi

• Tiroid Yunancada thyreosarma eidos biçim
  anlamina gelmektedir. Tiroid bezi tipik olarak
  iki lob bir baglayici isthmus ve asendan
  piramidal lobdan olusur , oldukça damarsal ve
  yumusak kivamda bir yapidir. Normalde tiroid
  bezi 5. servikal vertebradan 1. torasik
  vertebraya uzanir. Gestasyonun 11.haftasinda
  hormon yapimina baslar .Her iki lateral
  kenarlardan rekürren larengeal sinirler
  çaprazlar.

4
Damarlanmasi

• Tiroid bezi diger organlarin çoguna göre , doku
  grami basina daha fazla kan akar.(dakikada
  5.5m/g). Tiroidi iki çift arter ve her zaman
  bulunmayan orta hat damari , tiroid ima arteri
  besler.

5
Damarlanmasi

• Superior tiroid arteri , arteria carotis communis
  bifurkasyonunun ya hemen üstünden veya altindan
  çikar. Seyri sirasinda arterin süperior laringeal
  sinire paralel seyreden bir bölümü vardir.
• Inferior tiroid arteri genelde tiroservikal
  gövdeden çikar ama 15 oraninda subklavien
  arterden çikar .
• Tiroidin ima arteri çift degildir ve sabit
  degildir. Brakiosefalik arter, sag karotis
  communis arter veya aort arcusundan çikar.

6
Tiroid bezi
7
Hormonal uyari
8
GUATR

• Tiroid bezinin iltihabi ve tümoral olmayan
  büyümelerine guatr denir. Iyilesmesi mümkün
  olan bir guatr giderek geciktirilirse ya da ilaç
  tedavisine cevap alinamazsa cerrahi müdahale
  gerekebilir.

9
Tiroid bezinin büyümesini etkileyen faktörler

• TSH TSH salgilanmasiyla dokuda cAMP ve IGF
  artisi arasinda karsilikli iliskiler ve
  etkilesim vardir.
• IGF-l (insülin benzeri büyüme faktörü)
• FGF (fibroblast büyüme faktörü)
• EGF (epidermal growth factor) gibi büyüme
  faktörlerinin doku yogunluklari
• TSH uyarisi ile dogru orantili olarak artar.
  Baslibasina T4ün de TSH disinda, büyüme uyarici
  faktör oldugu da ileri sürülmüstür.
• Iyod iyod eksikligi, TSH salgilanmasini uyararak
  tiroid büyümesine yol açtigi gibi dogrudan bir
  etki ile de büyüme faktörlerine karsi tiroid
  hücrelerini duyarlilastirabilir.

10
Guatrin

• Bütün dünya da en sik nedeni , iyot
  yetersizligidir.
• Kadinlarda ve 40 yas üzerinde sikligi artar.

11
Guatrin siniflandirilmasi

• Nodüler
• Diffüz
• veya
• Nontoksik
• Toksik

12
Nodüler guatr

• Multi nodüler guatr (MNG),
• Tek nodül (soliter ),

13
Multinodüler nontoksik guatr

• ANAMNEZHasta siklikla tiroidin
  büyümesini,boyunda kitle olarak tanimlar.
  Çogunlukla asemptomatiktir ve rutin fizik muayene
  esnasinda saptanir.MNG li hastalarin 80 i ilk
  tani aninda biyokimyasal olarak ötiroiddir.
  Detayli bir anamnez maligniteyi ekarte etmede
  etkili olabilir.

14
Multinodüler nontoksik guatr

• FM Tiroid bezi,gözler,boyun bölgesi ve diger
  sistemler degerlendirilmelidir. Palpasyonla ve
  inspeksiyonla degerlendirmede guatr büyüklügüne
  göre derecelendirilir,

15
Dünya saglik örgütü guatr derecelendirme sistemi

• Evre 0-A guatr yok
• Evre I a guatr sadece palpasyonla saptanir ve
  boyun tam gerilse bile görülmez
• Evre I b guatr ele gelmekte ve sadece boyun
  tam gerilince görülür.
• Evre II guatr boynun normal pozisyonunda
  görülür,tani için palpasyon gerekmez.
• Evre III uzak mesafeden bile taninabilen çok
  büyük guatr.

16
Multinodüler nontoksik guatr

• Labaratuvar Tiroidin islevini saptamada TSH
  tayini FT3 ve FT4 den daha güvenilirdir.
• TSH düzeyinde anormallik saptanirsa , klinik
  taniyi belirlemede serum tiroksin düzeyini
  saptamak gerekir.
• Anti-T, Anti-M, Trab düzeyleri ile otoimmün
  tiroid hastaliklarini ekarte ederiz.
• Teknesyum pertekneat veya radyoaktif iyotla
  sintigrafi ,toksik veya soguk nodülü belirlemede
  kullanilir.

17
Multinodüler nontoksik guatr

• LabaratuvarMNG da kanser sikligi 10 a kadar
  varan oranlarda ve soliter tiroid nodülü olanlara
  yakin bir oranda bildirilmektedir.
• MNG da 1,5 cm den büyük olan ve solid soguk yapi
  gösteren nodüller, dominant nodül olarak kabul
  edilir. Bu nodüllere yaklasim soliter tiroid
  nodüllerine yaklasim ile ayni özelligi gösterir.
• Tiroid nodülünün malignite açisindan süpheli
  olmasi halinde IIAB ile sitolojik tetkik
  önerilir.

18
MNG

• Nontoksik(TSHN) Toksik ( TSH, T4/T3)
• IIAB
  I131 Cerrahi
• benign süpheli/malign
• T4 tedavisi Gözlem Cerrahi

19
Multinodüler nontoksik guatr

• Tedavi Nontoksik MNG li hastalarda tedavi
  endikasyonlarini hipertiroidizm, guatrin basi
  bulgulari,kozmetik nedenler,anamnez, fizik
  muayene ve IIAB ile saptanan malignite olusturur.
• Asemptomatik , benign MNG li vakarda yillik
  serum TSH tayinleri , tiroid palpasyonu ve
  gerektiginde IIAB ile takip önerilir
• Iyotlu tuz kullanimi baslica korunma yöntemidir.

20
Multinodüler nontoksik guatr

• Tedavi Yöntemleri
• -Guatrojenlerin uzaklastirilmasi,
• -Tiroksin ile TSH baskilama tedavisi,
• -Radyoaktif iyot tedavisi,
• -CERRAHI GIRISIM

21
Tedavi seçeneklerini etkileyen faktörler

• Yas
• Tiroid hastaliginin tipi(toksik-noduler)
• Tiroid hastaliginin derecesi(zor-kolay kontrol)
• Guatrin boyutu(basi belirtileri)
• Cerrahin tecrübesi
• Hastanin tercihi

22
Multinodüler nontoksik guatr

• RAI tedavisiNontoksik MNG li hastalarda cerrahi
  tedavi , basi semptomu olanlarda, kozmetik
  nedenlerle veya malignite halinde uygulanir.
• Cerrahi tedavi riski fazla ise veya hasta cerrahi
  tedaviyi kabul etmezse, RAI tedavisi kabul edilen
  alternatif bir tedavi yöntemi olabilir.

23
Multinodüler nontoksik guatr

• RAI tedavisiNontoksik MNG li vakalarda tiroid
  hacminde RAI tedavisi sonrasinda 3 ayda 30 ,1
  yilda 40 ve 2 yilda 60 azalma saptanmistir.
• Trakea basi ve daralma bulgulari olan vakalarda
  da RAI tedavisi sonrasinda semptomatik iyilesme
  71 oraninda gözlenmistir.

24
Multinodüler nontoksik guatr

• CERRAHI TEDAVIKüçük nontoksik MNG li hastalarda,
  asemptomatik, ötiroid ve IIAB sonucu benign
  kollaidal nodülü olan vakalarda yillik palpasyon
  ve TSH kontrolleriyle takip edilmesi yeterli
  olur.
• Büyük ve yerel basi bulgulari olan nontoksik MNG
  li vakalarda cerrahi tedavi endikedir.

25
Multinodüler nontoksik guatr

• CERRAHI TEDAVIBilateral subtotal tiroidektomi ve
  son yillarda ameliyat sonrasi nüks MNG yi önlemek
  için totale yakin tiroidektomi önerilmektedir.

26
Multinodüler nontoksik guatr

• CERRAHI TEDAVIDominant nodülün bulundugu loba
  total lobektomi ve karsi loba 0,5-1 gr.doku
  kalacak sekilde tiroidektomi uygulanarak
  gerçeklestirilen totale yakin tiroidektomi ile
  sadece nüksten korunma degil,ayni zamanda
  histopatolojik inceleme sonucu saptanabilecek
  tiroid kanseri halinde tamamlayici tiroidektomiye
  gereksinim olmamaktadir.

27
Soliter Tiroid Nodülü

• Ele gelen tiroid nodülünün prevelansi 4-7 dir.
  Bunun yarisinida soliter tiroid nodülü olusturur.
• Soliter soguk tiroid nodüllerinde malignite
  sikligi 10 olarak bildirilmektedir.
• Kanser riskinden dolayi tüm nodüllerin
  çikarilmasi önerilmekle birlikte gereksiz cerrahi
  girisimlerden kaçinmak için IIAB sonucuna bagli
  olarak seçici tedavi tercih edilmelidir.

28
Soliter Tiroid Nodülü

• Anamnez maligniteyi ekarte etmek önemlidir.
• Risk faktörleri 20 yas alti veya 60 yas üzeri
  olmak, bas boyun radyasyonu,erkek cinsiyet,
  medüller kanser aile anamnezi, hizli büyüme, ses
  kisikligi.

29
Soliter Tiroid Nodülü

• FM Nodülün fizik karakterleri de kesin yol
  gösterici olmayabilir. Bununla birlikte malign
  bir nodülü düsündüren fizik bulgular genellikle
  nodülün çok sert, duyarsiz ve çevre dokulara
  fikse olmasi, vokal kord paralizisi, dispne,
  disfaji ve bölgesel lenfadenopatinin varligidir.

30
Soliter Tiroid Nodülü

• Labaratuvar hastalarin büyük çogunlugu
  ötiroiddir. Duyarli serum TSH düzeyinin
  saptanmasi yol göstericidir.
• Baskilanmis TSH düzeyleri otonom islev gösteren
  adenomu, yüksek serum TSH düzeyleri de Hashimato
  tiroiditi olabilecegine isaret eder.
• Tiroid sintigrafisi ,tiroid nodüllerinin
  tetkiklerinde yillardir en sik kullanilan tani
  yöntemi olmustur. Soguk nodüller , kanser olma
  yönünde süphelidirler( soguk nodüllerin kanser
  olma olasiligi 10-20 oraninda
  bildirilmektedir)

31
(No Transcript)
32
Tiroid Sintigrafisi

• Sintigrafide nonfonksiyonel nodüller soguk,
  hiperfonksiyonel nodüller sicak alan olarak
  görülür. Sintigrafi benign nodülleri malign
  olanlardan ayiramaz ve sadece nodülün fonksiyonel
  durumuna dayanarak malign hastalik olasiligini
  tayin etmede kullanilabilir.

33
Tiroid Sintigrafisi

• Soguk nodüller daha çok malignite olasiligina
  karsilik siklikla benigndir ve sicak nodüllerde
  malign olma olasiliginin daha az olmasina karsin
  maligniteyi ekarte ettirmez.

34
Soliter Tiroid Nodülü

• IIAB tiroid soliter nodüllerinin tanisinda
  baslica kullanilan yöntemdir.
• Deneyimli merkezlerde yanlis negatiflik 1-5
  ,yanlis pozitiflik ise 1-5 arasindadir
• Duyarlilik(sensitivite) 83,
• Özgüllük(spesifite)92 olarak bildirilmektedir.
• Degerlendirmede1.malign, 2.benign, 3.süpheli,
  4.yetersiz materyal kategorileri kullanilir.

35
IIAB

• IIAB tiroid nodüllerinin tani ve tedavisinde
  degerli bir yardimci yöntemdir, çünkü
  güvenilirdir, pahali degildir ve ameliyat için
  hasta seçiminde çok yararlidir

36
Soliter Tiroid Nodülü

• IIAB Komplikasyonlari son derece seyrektir.
  Baslica hastanin rahatsizlik hissi, küçük hematom
  olusmasi,trakeaya, karotis arterine ve juguler
  vene girilmesidir.

37
NODÜL

• IIAB
• Benign Foliküler Neoplazi Malign Tani
  için yetersiz
• Gözlem veya Sintigrafi Cerrahi
  IIAB tekrar
• T4 tedavisi
• Sicak Soguk veya normoaktif
• Hipertiroidizm Cerrahi veya
• yönünden tetkik T4 tedavisi

38
Soliter Tiroid Nodülü

• Tedavi Benign karekterdeki soliter nodüllerde
  tiroid hormonu ile TSH baskilamasi uygulanir.(
  özellikle 3 cm den küçük lezyonlarda tiroksin
  tedavisi etkili olmaktadir)
• IIAB sonucu benign oldugu saptanan nodüllerde
  aspirasyon biyopsisi genellikle yilda bir kez,
  ancak nodülde büyüme gözlendiginde 6-8 ayda bir
  tekrarlanmalidir.

39
Soliter Tiroid Nodülü

• Tedavi CERRAHI tedavi endikasyonunun ilk
  sirasini malignite veya malignite süphesi
  olusturur. 25 yas alti,60 yas üzeri malignite
  riski yüksek oldugu için cerrahi tedavi tercih
  edilir.
• Aspire edildikten sonra tekrarlayan kistlerde ,
  heterojen yapi gösteren ve çapi 4 cm veya daha
  büyük kistlerde cerrahi endikasyon vardir.
• TSH baskilama tedavisi sirasinda büyüme gösteren
  ve TSH baskilamasina ragmen tiroglobülin
  düzeylerinde yükselme saptanan nodüller ile yerel
  basi veya rahatsizlik hissi uyandiran lezyonlara
  cerrahi tedavi uygulanir.

40
Soliter Tiroid Nodülü

• CERRAHI soliter tiroid nodülünde ayni taraf
  total lobektomi ve isthmektomi, seçkin yöntemdir.
• IIAB ve frozen section sonucu tanisi konmamis
  parafin sonucu malign saptanan hastalarda
  tamamlayici tiroidektomi girisimi minimal
  komplikasyon riski ile ilk girisim esnasinda
  dokunulmamis karsi taraf lobta gerçeklestirilir.
  Malign lezyon saptanmasinda total veya totale
  yakin tiroidektomi tercih edilen girisimdir.

41
Genel Olarak

• Tiroid nodüllerinin cerrahi tedavisinde nodül
  eksizyonu, parsiyel tiroidektomi, subtotal
  tiroidektomi, lobektomi veya hemitiroidektomi,
  totale yakin tiroidektomi veya total tiroidektomi
  uygulanabilir.
• Eger lenf nodlari gross olarak tutulmus ise
  modifiye boyun diseksiyonu uygulanir. Eger genis
  infiltratif tümör varsa radikal boyun diseksiyonu
  gereklidir

42
Cerrahi Tedavinin Komplikasyonlari

• Mortalite ?
• Kanama( genellikle ameliyati takip eden ilk 6
  saatde ortaya çikar.)
• Infeksiyon
• Recurrent laryngeal sinir yaralanmasi(kalici ses
  kisikligi olusturabilir)
• Paratiroid bezlerinin hasarlanmasi(vücuttaki
  kalsiyum seviyelerini kontrol eden bezlerin
  hasarlanmasi hipoparatiroidizm denen bozukluga
  yol açabilir)

43
Cerrahi Tedavinin Komplikasyonlari

• Hipotiroidi
• Hipertirodi nüksü
• Tiroid krizi
• Kötü skar

Saglik Sunumlari http//hastaneciyiz.blogspot.com