Les%20infections%20ost

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Les infections ostéoarticulaires

• Dr S .Bevilacqua
• Service des Maladies Infectieuses et
• Tropicales

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Les infections ostéo-articulaires

• Larthrite aiguë
• Lostéomyélite aiguë
• Lostéite
• Infection sur Prothèses

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COOPERATION MULTIDISCIPLINAIRE

• Difficultés dans le choix des antibiotiques
• Particularité du tissu en cause
• Résistance des bactéries
• Durée désespérément longue de ttt
• Risque de séquelles fonctionnelles
• Diagnostic microbiologique initial
  FONDAMENTAL

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Larthrite aiguë

• Atteint surtout le genou et la hanche
• La contamination se fait par voie hématogène (par
  la synoviale) ou par contiguïté (à partir d'une
  ostéomyélite de la métaphyse)
• L'atteinte des cartilages (chondrolyse) est très
  précoce (enzymes protéolytiques). La diffusion se
  fait rapidement aux épiphyses voisines
• L'épanchement articulaire (pyo-arthrose) sous
  tension est susceptible de créer des compressions
  vasculaires et des lésions d'ischémie

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• Rechercher la porte d'entrée
• Signes cliniques
• Douleurs entraînant une boiterie ou une impotence
  totale
• Raideur de l'articulation, avec douleurs
  provoquées lors des tentatives de mobilisation
• Épanchement articulaire, surtout palpable au
  genou, mais pas à la hanche

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• Rechercher la porte d'entrée
• Signes cliniques
• Douleurs entraînant une boiterie ou une impotence
  totale
• Raideur de l'articulation, avec douleurs
  provoquées lors des tentatives de mobilisation
• Épanchement articulaire, surtout palpable au
  genou, mais pas à la hanche
• La biologie est perturbée, comme dans
  l'ostéomyélite

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L'échographie est utile surtout à la hanche pour
dépister cet épanchement, au genou il est
évident La scintigraphie montre une hyper
fixation précoce
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La ponction évacuatrice est faite rapidement
(éventuellement répétée) elle permet - le
diagnostic bactériologique (staphylococcus aureus
le plus souvent, ou de nombreux autres
germes) - l'antibiogramme
Un lavage articulaire abondant est souvent
proposé pour les grosses articulations (hanche,
genou) il peut se faire en utilisant le matériel
darthroscopie
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Traitement

• Le traitement antibiotique est immédiatement
  commencé (bi-thérapie, rapidement adaptée)
• La guérison peut être obtenue si le traitement
  est immédiat et si l'efficacité des antibiotiques
  est bonne
• Le repos doit être complet

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Ostéomyélite aiguë (OMA)

• Chez lenfant os cortical fragile gtextension
  du processus infectieux à lespace sous périosté
  gt os long surtout.
• Chez ladulte os long microvascularisés gt
  atteinte des vertèbres, sternum, clavicule,
  symphyse pubienne,

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Chez ladulte Fémur Rachis- Sacro-iliaques. Pie
d
Chez lenfant Genou Hanche Épaule
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Physiopathologie de lostéomyélite aiguë (OMA)

• Atteinte de los secondaire à une bactériémie
  dorigine cutanée, digestive, urinaire ou autre.
• Elévation de la pression intramédulaire gt flux
  sanguins locaux perturbés (baisse de la pression
  partielle en O 2 et acidose locale)
  gt infarctus osseux

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Ostéomyélite aiguë hématogène

• SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
• Intérêt primordial pour le diagnostic en urgence

10 sec
Hyperfixation précoce
5 mn
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La radiographie ne sera positive que plus tard
J 16
15
LIRM montre très tôt la présence de pus
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Ostéomyélite aiguë hématogène

• PHASE DABCÉS SOUS-PÉRIOSTÉ
• - Fièvre oscillante
• - Asthénie - pâleur
• - Douleurs
• Signes locaux
• - Oedème
• - Inflammation
• Rougeur
• Chaleur locale
• - Fluctuation (abcès)

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• Sans traitement
• ÉVOLUTION VERS LA PHASE DÉTAT
• avec séquestration (séparation de zones osseuses
  mortifiées)
• et reconstruction osseuse (sous le périoste
  décollé)

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Traitement - Antibiotiques adaptés -
Bi-thérapie intraveineuse - Relais per os 3
mois voir ?
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Cas particulier des ostéomyélites vertébrales

• Limportant lacis veineux entre les plexus
  internes et externes
• les communications importantes avec le système
  Porte
• le système valvulaire ....
• expliquent le flux rétrograde et
• les fréquentes disséminations
• des infections (et métastases)

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Ostéomyélite vertébrale
Destruction complète du disque et partielle des 2
corps vertébraux
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OSTEITE

• Infection osseuse traumatique ou survenant après
  un geste opératoire
• Atteinte de los par contiguïté facteurs
  favorisants
• Fractures
• Inflammation des parties molles
• Artérite
• Neuropathie alcoolique ou diabétique

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OSTEITE

• Ostéite chronique (gt 3 mois)
• Attachement des bactéries à un support inerte
  (prothèse, séquestres)
• TTT médical ET chirurgical
• Ostéite aiguë
• ATB suffisent le plus souvent

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Ostéite chronique

• curetage
• ablation des séquestres
• cicatrisation dirigée

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Infections sur prothèses articulaires

• 1 à 5 des patients fonction du site
• hanche lt 0,9
• genou 2,9
• coude 3,3 à 9
• Infection post opératoires
• précoces gt 1mois
• tardives gt 3 mois
• Infections hématogènes

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Infections sur prothèses articulaires
Physiopathologie

• Facteurs liés au terrain
• Facteurs liés au site osseux receveur
• Facteurs liés à l intervention
• Facteurs liés à la présence d un corps étranger

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Physiopathologie (1) Facteurs généraux liés au
terrain

• Age, obésité
• diabète
• déficience immunitaire dénutrition chronique,
  néoplasie sous jacente
• traitements par corticoïdes
• infection à distance (risque post op. x3) foyer
  urinaire, dentaire, cutané.

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Physiopathologie (2) Facteurs locaux liés au
terrain

• TOUT DESCELLEMENT EST A PRIORI SEPTIQUE JUSQU 
  A PREUVE DU CONTRAIRE
• PAR, drépanocytose, intervention préalable
• L état cutané (psoriasis, folliculite, escarres,
  ulcères, cicatrices)

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Physiopathologie (3) L os

• Sa structure favorise le développement de
  linfection
• peu de tissu mous
• Système vasculaire favorisant la nécrose
• Lélimination de los nécrosé est aussi
  importante que léradication de la bactérie
• Site osseux après implantation zone nécrotique
  (fraisage)

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Physiopathologie (4)lintervention (1)

• Période préopératoire
• Hospitalisation précédant lintervention
• La mauvaise préparation cutanée du patient

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Physiopathologie (5) lintervention (2)

• Période per-opératoire
• Contamination per-opératoire directe
• Peau insuffisament protégée
• Instruments ou linge (défaut de stérilisation)
• Mains de léquipe
• Contamination per-opératoire indirecte
• Aérocontamination
• Caractéristiques de lintervention
• Expérience du chirurgien
• Durée de lintervention
• Greffes osseuses massives(discutées)

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Physiopathologie (6) lintervention (3)

• Période post-opératoire
• Les drains de redons lt 48-72 heures
• Lhématome
• Retard de cicatrisation et désunion de plaie
  (genou)

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Physiopathologie (8) Le corps étranger (2)

• Le type dimplant
• Taille de limplant
• Matériau utilisé
• Ciment méthacrylate de méthyl induit de large
  zone de dévascularisation
• Glycocalyx film glycoprotéique produit par les
  bactéries
• Adhésion à limplant
• Développement des bactéries non atteinte par les
  ATB et les phagocytes

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Prévention de linfection

• Préopératoire préparation cutanée et
  éradication des foyers persistants
• Per-opératoire
• ttt de lair (flux laminaire, le scaphandre,
  ultraviolets)
• Casaques en non tissé
• Antibioprophylaxie, ciment aux ATB
• Incidence
• en 1972 7 à 8,2
• En 1993 1 à 1,5

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Prévention de linfection(2)Antibioprophylaxie

• Lors de la pose de la prothèse
• Spectre étroit
• Adapté à lécologie du service
• Période courte (toujours inférieure à 48 heures)
• A linduction
• Chez les porteurs de prothèses lors de gestes
  chirurgicaux ?

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Prévention de linfection(3)Antibioprophylaxie
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Prévention de linfection(4)Antibioprophylaxie
locale

• BUT haute concentration locale au niveau de
  los, de linterface os- prothèse des parties
  molles avoisinantes
• ATB pas daltération par la chaleur, bonne
  diffusion dans le ciment, haute concentration
  locale
• Ciment peu ou pas daltération des propriétés
  mécaniques

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Classification des infections sur prothèse(1)

• Infection précoce (1)
• I. superficielle entre le fascia lata et la
  peau
• gt cicatrice inflammatoire, suintement diffus ou
  écoulement autour dun fil /- fièvre
• Difficulté daffirmer que la barrière du fascia
  lata est étanche
• Intérêt de la ponction articulaire ?
• ATB jusquà la cicatrisation
• Seul le recul permet daffirmer quil sagissait
  bien dune infection superficielle

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Classification (2)

• Infection précoce(2)
• I. Profonde hématome infectés ou suppurations
  franches
• Prothèse non descellée mais interface os prothèse
  ou os ciment rapidement contaminée

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Classification (3)

• Infection tardive (1)
• Infection de révélation tardive
• présente depuis la pose, évolution à bas bruit
• Suites post-opératoires fièvre, écoulement, ATB
  prolongée avec parfois une reprise (i.
  superficielle, hématome)
• Douleurs ou fébricule persistentes
• Parfois aucun signe

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Classification (4)

• Infection tardive (2)
• Infection métastatique ou hématogène
• ( foyer urinaire, cutané, dentaire, )
• Début brutal alors que suites simples
• Foyer primitif symptomatique avant la prothèse
• Même germe au niveau du foyer et de la prothèse
• Absence de descellement
• Délai dau moins un an, mais pas obligatoire

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Classification (5)Infection tardive (3)

• Identification du germe
• Pas de prélèvement superficiel
• Prélèvements profonds guidés par limagerie,
  ponction articulaire ?
• Cultures poursuivies plus de 48 heures notamment
  pour germes à croissance lente (10 jours).

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Eléments du Diagnostic (1)

• Clinique
• Douleurs (90 )
• Fièvre (40)
• Inflammation locale (38 )
• Abcès ou fistule (32 )
• Biologiques
• NFS
• VS
• PCR

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Eléments du Diagnostic (3) Radiologique (1)

• Réaction périostée fémorale

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Eléments du Diagnostic (6)Scintigraphie aux
leucocytes marqués
Augmentation de lhyperfixation à la 48ème heure
Hyperfixation à la 24ème heure
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Microbiologie (1)

• OM et ostéites
• Staphylocoques aureus
• Streptocoques
• Formes iatrogènes
• S. epidermidis (50 dont 50 sont MR)
• Augmentation des souches multiR fosfocine, FQ,
  rifampicine, aminosides, macrolides et apparentés

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Microbiologie (2)

• Sujets âgés entérobactéries, entérocoques
• Drépanocytaires et immunodéprimés salmonelles
• H. influenzae
• OMA de lenfant
• Diminution depuis la vaccination
• Pyocyanique plaie chronique et iatrogène

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Microbiologie (3)

• Anaérobies 30 à 40 des infections chroniques
  pied diabétique, ostéites chroniques
• P. acnes OM, SD, I. sur prothèses, SAPHO
• Peptostreptococcus os long, SD, matériel, maux
  perforants, ostéites mandibulaires, morsures
• Clostridium sp. fracture, plaies articulaires
• Bactéroïdes maux perforants
• Prévotella maux perforants, ostéites
  mandibulaires, morsures

48
(No Transcript)
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Microbiologie technique de prélèvements

• EN RAISON DES DIFFICULTES A TRAITER LES
  INFECTIONS OSSEUSES, IL EST PRIMORDIAL DE
  DISPOSER DUNE DOCUMENTATION BACTERIOLOGIQUE
  FIABLE
• METHODE DE REFERENCE LA BIOPSIE

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Microbiologie technique de prélèvements

• Prélèvements de fistules NON
• Fausse documentation
• ATB inadapté
• Développement de résistance

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Microbiologie technique de prélèvements

• Fenêtre ATB 15 jours au moins
• Milieux de transport spécifiques microaérophiles
  et anaérobies
• ATB gramme sue les différentes souches
  identifiées si polymorphisme à la culture
• Réensemencement sur milieux enrichis
  indispensable pour obtenir une culture des
  bactéries soumises à une ATB antérieure ou en
  conditions de métabolisme ralenti

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Marqueurs Biologiques

• GB, PNN
• VS
• PCR
• Fibrinogène
• Habituellement
• élevés dans OMA
• Normaux dans linfection chronique
• CRP utile en post opératoire, suivi sous
  traitement
• VS ?

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Modalités de traitement
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Pénétration osseuse des ATB
Excellente Moyenne Faible Fluoroquinolones Bétalac
tamines Aminosides Lincosamines Cotrimoxazole Acid
e fusidique Glycopeptiques Fosfomycine Phénicolés
Macrolides Rifampicine Imidazolés
Valable pour infections aiguës, sûrement sujet à
caution lors d'infection chronique et sur matériel
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Bactéries
1ère intention
2ème intention
Staph métiS
- Rifamp. FQ - Rifamp. ac. fusidique
- Rif. clindamycine - Péni-M, C1G ou C2G genta
- Céfotaxime. ou ceftriaxone fosfo - Fosfo
ac. fusid. ou pristinamycine - Rifamp. ac.
fusid.
Vanco ou teicop. rifamp ou ac. fusidique ou
fosfomycine
Staph métiR
Streptocoques Entérocoques
Amox. ? genta
Vanco ou teïcopl.
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Bactéries
1ère intention
2ème intention
Bacille à Gram négatif
C3G FQ
- FQ fosfo - Imipénème fosfo - FQ Imipénème
Ceftazidine ciproflox. aminosides
- Ceftazidine fosfo - Fosfo imipénème
P. aeruginosa
Imidazolés (sauf si Propionibacterium et
Actinomyces) rifampicine
Clindamycine (si souche sensible)
Anaérobies
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• Toujours 2 ATB bactéricides, le longtemps
  possible (SURTOUT SI Staph, P. aeruginosa)
• Doses élevées (idem bactériémies)
• Surveillance hebdomadaires des taux sériques
  d'ATB
• Glycopeptides teïcoplanine 30 à 40 mg/l
• vancomycine 40 à 50 mg/l
• Perfusion continue de vancomycine (résiduelle 40
  à 50 mg/l )

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• Durée de ttt
• Infections aiguës 3 à 6 semaines
• Infections chroniques 3 à 6 mois, voire
  plusieurs années en présence de matériel.
• Infection sur prothèse changement en 2 temps,
  avec ATB de 3 semaines entre dépose et repose.
• Problème fonctionnel intérêt de mettre au point
  des espaceurs articulés.

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Traitement

• Antibiothérapie IV adaptée
• Relais per os si possible
• Durée de 3 mois à ?
• Si mauvaise évolution sassurer de labsence de
  séquestre osseux

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Traitements associés

• ATB locale très débattue, rôle exact difficile
  à estimer
• Spacer, billes, ciment imprégnés d'ATB
  (vancomycine, gentamycine, rifampicine)
• Quelle place à côté de lantiobioprophylaxie et
  de l'ATB systémique ?

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Traitement ATB ET CHIRURGIE

• ATB jamais seule
• Sauf infection peu évolutive ATB bien supportée,
  prothèse non descellée patients âgés ou survie
  limitée, inopérable.
• Chirurgie jamais seule
• Ablation de prothèse Résection (hanche),
  arthrodèse (genou),
• Excision avec conservation prothétique
• Réimplantation en 1 temps
• Réimplantation en 2 temps