MECANISMOS HEMOSTATICOS

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MECANISMOS HEMOSTATICOS

• Departamento de Patología Clínica H. U.
• Dr. Raúl Ramos Vázquez
• Septiembre 2006

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Respuesta al daño tisular

• Coagulación
• Fibrinólisis
• Inflamación
• Respuesta Inmune
• Curación de herida

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COAGULACION

• FASES DE LA HEMOSTASIA
• CELULAR Vascular
• Plaquetaria
• PLASMATICA Plasmática
• (líquida) Fibrinolítica

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Sistema de coagulación

• Depende de
• Hemostasia 1
• Pared vascular (fase vascular) Vasoconstricción
  refleja.
• Plaquetas (fase celular) formación de un
  coagulo.
• Hemostasia 2
• Factores de la coagulación (fase plasmática)
  malla de fibrina.
• Otro
• Fibrinólisis eliminación del coagulo de fibrina.

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SISTEMA DE COAGULACION

• En condiciones normales mantiene la sangre en
  estado líquido
• Endotelio NO activado ? características
  anticoagulantes
• Antiplaquetarias ? PG12 y óxido nítrico
• Antihemostáticas ? AT-III, Co2-Hep, Tm, IVFT
• Profibrinolíticas ? aTP, IaTP-1

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HEMOSTASIA

• Primaria ? Vasoconstricción y activación
  plaquetaria
• Secundaria ? Formación de fibrina en fase
  plasmática
• VASOCONSTRICCION
• Músculo liso vascular
• Reduce flujo sanguíneo a la zona dañada
• Facilita fases hemostáticas siguientes
• Serotoninas plaquetarias y TxA2
• Endotelina
• Bradicinina ? permeabilidad vascular

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• ENDOTELIO
• Tono vascular
• Activación plaquetaria, de fase plasmática y
  fibrinolisis
• ACTIVADO ? Procoagulante (FvW, IaTP-1, FV)
• Adhesión de plaquetas
• Se adhieren F IX, IXa, X
• Factor tisular

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• FLUJO SANGUINEO
• Despeja la circulación de componentes activados
• Componentes con diferente densidad y velocidad
• Se crea la fuerza de rozamiento
• Contacto de PLT y factores con el endotelio

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PLAQUETAS Y HEMOSTASIA

• Fragmentos citoplasmáticos del megacariocito
• 2 a 3 µm de ?
• Circulan 10 días
• Gránulos ? y densos
• COAGULO
• Adhesión
• Depende de receptores específicos
• FvW
• Activación ? Esferas con pseudópodos

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• Agonistas plaquetarios
• - Estimulan unión interplaquetaria
• - Reclutamiento de más plaquetas
• - Crecimiento del coágulo
• Todos terminan en una vía agonista común que ?
  Ca intracitoplásmatico
• Colágeno, epinefrina ? activan fosfolipasas
• COX ? TxA2
• AGREGACION Fibrinógeno y GPIIb/IIIa

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• Membrana plaquetaria
• Fosfolípidos
• Ligandos para factores Va, VIIIa, IX, IXa, Xa
• Superficie ideal para reacciones hemostáticas
• Fibrinógenos plaquetario
• FXI, FV

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(No Transcript)
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FASE PLASMATICA

• 1960 ? Primer modelo de coagulación
• Cascada secuencial
• Activación de proenzimas
• Vías Intrínseca y Extrínseca

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(No Transcript)
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Concentración mínima necesaria de los factores
para su función normal

• I ........................................
  100 mg/dl
• II ...........................................
  40
• V ...........................................
  40
• VII ...........................................
  25
• VIII ..........................................
  40
• IX ..........................................
  20
• X ..........................................
  40

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Cascada de la Coagulación

• Históricamente se han descrito 2 vías
• - Intrínseca inicia con el factor XII, XI, IX,
  VIII, Precalicreína y CAPM
• - Extrínseca inicia con el factor VII y Factor
  Tisular.
• - Común activación del factor X y es donde
  convergen ambas vías.

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Se observó que algunos factores tenían más de 1
acción
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MODELO CELULAR DE LA COAGULACION

• En el sitio de daño el FT entra en contacto con
  la sangre
• FT actúa como receptor para el FVII
• El complejo activa FX y FIX
• FX y FVa forman un complejo protrombinasa

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• Poca cantidad de trombina
• Suficiente para desencadenar el proceso y generar
  más trombina
• Inhibición por el IVFT (TFPI)

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ROL DE LA PLAQUETA ACTIVADA

• Se adhieren y agregan en el mismo sitio donde se
  expone FT
• Al estar ya activadas, en su superficie se
  colocan los FVa y FVIIIa
• FXI (activado por trombina) activa al FIX
• El FIX se une a la superficie plaquetaria y se
  forma el complejo FIXa/FVIIIa
• Activan el FX plasmático

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• Trombina ? Generación de fibrina
• Trombina ? activa FXIII
• Estabilización del cóagulo
• Deficiencia de FIX no es clínicamente tan severa
  como la de FVIII o FIX

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• ROL DE LA CELULA ENDOTELIAL
• Evitar la oclusión trombótica en la vasculatura
• 2 actividades anticoagulantes/antitrombóticas
• En respuesta a la generación de trombina se
  activa el complejo PC/PS/Tm
• Inhibidores de proteasa AT-III y IVFT unidos a
  heparán sulfatos expresados en la superficie
• El endotelio inhibe actividad plaquetaria
  liberando PGI2 y óxido nítrico y degradando ADP

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ROL DE LA CELULA ENDOTELIAL
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FIBRINÓLISIS

• Previene deposito de fibrina en la vasculatura y
  obstrucción
• Lisis prematura ? hemorragia
• Plasmina ? principal enzima
• Plasminógeno ? Precursor de plasmina
• Plasmina ? hidroliza al fibrinógeno, a la fibrina
  y a los FV y FVIII

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• ACTIVADORES DEL PLASMINOGENO
• Intrínsecos
• - FXIIa
• - CAPM
• - Calicreína
• - PUC
• Extrínsecos
• - aTP (endotelial)
• - UC (activa a plasminogeno de CE urogenital)
• - Estreptocinasa

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• Inhibidores de fibrinólisis
• Mantenimiento de un coágulo de fibrina resistente
  a la plasmina
• IaTP-1 (endotelio, plaquetas)
• ?2-antiplasmina

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LABORATORIO PRUEBAS DE COAGULACION Pla Cuenta
plaquetaria. Ts Tiempo de Sangrado. TTPa
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada. TP
Tiempo de Protrombina. TT Tiempo de Trombina.
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• CUENTA PLAQUETARIA
• Trombocitopenia ? Causa mas frecuente de sangrado
  no traumático
• Dx debe corroborarse en frotis. Evaluar cantidad
  y calidad.
• TIEMPO DE SANGRADO
• Tiempo en que deja de sangrar una herida
• Valora la interacción de las plaquetas y el vaso
• Prueba de Duke
• Pinchazo en oreja
• Prueba de Ivy
• Incisión (5 x 1 mm) en fosa antecubital con
  presión contínua en mmHg

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• ALTERACION
• Trombocitopenia
• Plaquetas disfuncionales
• Deficiencia de FvW, fibrinógeno, FV
• Medicamentos

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• CAUSAS DE RECHAZO DE LA MUESTRA PARA PRUEBAS DE
  COAGULACIÓN
• Coagulada
• Diluida con liquido I.V.
• Hemolizada
• Tubos demasiado llenos
• Tubos con poca muestra
• Muestra contaminada con heparina

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Mediciones de Laboratorio - TP

• TP mide el tiempo de formación del trombo de
  fibrina a partir de la activación del factor VII.
  (Vía Extrínseca).
• Se requiere
• Calcio
• Tromboplastina completa (fosfolípidos FT)

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TIEMPO DE PROTROMBINA

• Explora vía extrínseca de la coagulación
• El plasma coagula entre 11 y 14, es patológica
  una diferencia entre el testigo y el problema de
  5 o mas.
• Valora efecto de cumarínicos, pues la producción
  de factores de la coagulación están ligados a la
  vitamina K
• La warfarina requiere de 48-72 hs para alterar el
  TP, alcanzando el máximo efecto en 3-5 dias
• Warfarina ?Actúa inhibiendo F-K dependientes
  (II, VII, IX, X)

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• INR (International normalized ratio)
• Fue creado por la OMS en 1983. Sistema
  estandarizado para reportar el TP
• ISI, determinación de la sensibilidad de cada
  reactivo de tromboplastina (referencia 1.0)
• Se reporta TP e INR
• INR permite saber la intensidad de la
  anticoagulación oral

TP paciente (seg) TP control (seg)
ISI
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Mediciones de Laboratorio - TTP

• TTP mide el tiempo de formación del trombo de
  fibrina desde la activación del factor XII. (Vía
  Intrínseca).
• Se requiere
• Ca
• Fosfolípidos
• Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica,
  Ac. Elágico).

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• TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
• Explora la vía intrínseca de la coagulación
• Activadores más usados in vitro Ácido elágico,
  sílica, caolin, celita y vidrio
• Fuentes de fosfolípidos cerebro de conejo y de
  vaca, cefalina, frijol de soya
• Se utiliza en la monitorización de la heparina
• Referencia menor a 39 (no gt de 10 del testigo)

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• Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común)
  alargan TP y TTP.
• Deficiencias de factores VII, II, V y X alargan
  TP sin alterar TTP.
• Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII alargan
  únicamente el TTP.

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• TIEMPO DE TROMBINA
• Es deseable, pero no escencial
• A una solución de trombina se adiciona plasma
  anticoagulado con citrato
• Se prolonga en 4 situaciones
• 1) Fibrinógeno plasmático bajo
• 2) Disfibrinogenemias
• 3) Presencia de productos de degradación del
  fibrinógeno
• 4) Existe heparina en el plasma

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