Febra de origine necunoscuta la un pacient tanar

1
Febra de origine necunoscuta la un pacient tanar

• Bogdan Pana medic rezident an I
• Spitalul Clinic Colentina

2
Pacient E.I. 25 de ani

• Fara AHC, APP apendicectomie
• febra datand de 3 saptamani
• dureri abdominale
• varsaturi alimentare
• cefalee
• Episoade similare (3-6/an) de la varsta de 14
  ani, stari febrile (39C relativ ct) de 1-3
  saptamani ce nu au raspuns la antibioterapie, dar
  cu remisie la corticoterapie

3

• Initial, pacientul s-a prezentat la IBI Matei
  Bals, unde nu s-a identificat o patologie de
  profil.
• Serologie
• HIV,
• EBV IgM,
• AgHBs,
• Ac anti HVC,
• Coxiella burnetii IgM,
• Mycoplasna pneumoniae IgM negativi,
• Bronhoscopie normala
• Hemoculturi repetate negative,
• Procalcitonina 0,98 ng/ml

4
Examen clinic

• Pacient echilibrat cardiovascular si pulmonar,
• Tegumente transpirate, normal colorate,
• MV prezent bilateral, fara raluri,
• Zgomote cardiace ritmice, fara sufluri,
• Fara redoare de ceafa,
• Fara sindrom reumatoid,
• Splina cu pol inferior palpabil.

5
Paraclinic

• CT torace abdomen - splina de 16/7cm,
  adenopatii lombo-aortice de 14/14mm.
• Ecocardiografie - normala
• Biologic
• sindrom inflamator important (VSH115mm/1h,
  PCR180mg/L, fibrinogen848mg/dL)
• anemie normocroma normocitara (HGB-11mg/dL)

6
Febris e causa ignota

• In 1961 Petersdorf si Beeson au sugerat
  urmatoarele criterii
• Febragt 38.3C
• Nediagnosticata cel putin 3 saptamani
• Cel putin o saptamana de investigatii in spital
• Noua definitie cu aplicabilitate superioara in
  practica
• 3 prezentari in ambulator
• 3 zile de spitalizare
• O saptamana de investigatii riguroase si
  inteligente

7

• Cele mai frevente cauze de febra de origine
  necunoscuta
• - infectii, neoplasme, boli inflamatorii de tesut
  conjunctiv (PM, Horton, PR, LES, boala Still)
• Cauze mai rare
• - hepatita alcoolica, trombembolism, sindroame
  febrile periodice

8

• Pacientul.
• Infectii
• Neo hematologice/solide
• Colagenoze -
• Boala Still
• Patologii ce asociaza dureri abdominale
• pancreatita recurenta
• porfirie
• apendicita acuta
• Anamneza si contextul clinico-biologic indica un
  sindrom febril periodic

excluse la IBI M. Bals
CT consult hematologic
absenta criteriilor Yamaguchi, feritina normala
amilaza, lipaza normale
copro/uroporfirine, dALA, PBG normale
apendicectomie
9
Sindroame febrile periodice

• Febra mediteraneana familiala
• Cea mai frecventa boala autozomal recesiva
• debutlt20ani,
• febra cu durata de 1 - 3 zile
• dureri abdominale
• artralgii
• serozite si sinovite

10
Sindrom TRAPS

• Defect al genei TNFR1
• debut pana la 40 ani
• majoritatea in copilarie
• febra cu durata peste 2 saptamani
• conjunctivita
• edem periorbital
• rash
• dureri abdominale

11
HIDS- sindrom hiper IgD

• Febra periodica autozomal recesiva, de obicei
  asociata cu mutatii MVK
• debut lt5ani
• voma,
• dureri abdominale
• cefalee
• adenopatii
• artrita si rash
• splenomegalie

12
HIDS variant

• Nu s-a descoperit substratul genetic
• sindrom febril cu debut in copilaria tarzie
• cu durata puseelor gt14 zile
• nu asociaza artralgii
• tablou clinic variabil
• PFAPA, Muckle-Wells, PAPA, BLAU

13
FMF TRAPS HIDS HIDS - variant
Varsta debut lt20 ani lt20 ani lt5ani Copilarie tarzie
Durata episoadelor 1 - 3 zile gt14 zile 3-7zile gt14 zile
Clinica dureri abd. artralgii, serozite sinovite conjunctivita, edem periorbi tal rash dureri abd. voma dureri abd cefalee splenomegalie rash artralgii adenopatii voma dureri abd cefalee splenomegalie rash fara artralgii adenopatii Simpt. variab.
Biologic leucocitoza cu neutrofilie Lichid artic cu leuneu ? markeri inflamatie leucocitoza cu neutrofilie ? markeri inflamatie ?IgD ?IgA leucocitoza cu neutrofilie ? markeri inflamatie ?IgD ?IgA in titruri mai mici
14
FMF TRAPS HIDS HIDS - variant
Varsta debut lt20 ani lt20 ani lt5ani Copilarie tarzie
Durata episoadelor 1 - 3 zile gt14 zile 3-7zile gt14 zile
Clinica dureri abd. artralgii serozite sinovite conjunctivita, edem periorbi tal rash dureri abd. voma dureri abd cefalee splenomegalie artralgii adenopatii rash voma dureri abd cefalee splenomegalie fara artralgii adenopatii rash Simpt. variab.
Biologic leucocitoza cu neutrofilie Lichid artic cu leuneu ? markeri inflamatie leucocitoza cu neutrofilie ? markeri inflamatie ?IgD ?IgA leucocitoza cu neutrofilie ? markeri inflamatie ?IgD ?IgA in titruri mai mici
15
Ce am facut

• IgD 29UI/mL (lt100), dar dublu fata de valoarea
  medie in populatia generala de varsta pacientului
  (13UI/mL)
• IgA338mg/dL, 82 dintre pacienti asociaza nivel
  IgAgt260mg/dL
• Reactanti de faza acuta VSH115mm/1h, PCR180mg/L

16
Ce se mai putea face

• Studiu genetic mutatia V377I a MVK in context
  clinic sugestiv - dg pozitiv HIDS
• Acidul mevalonic urinar cresteri minime in
  puseele febrile
• LTE4 urinara

17
Optiuni terapeutice

• AINS- pot reduce intensitatea si durata febrei,
  daca sunt administrate in perioada prodromului
• Colchicina
• Glucocorticoizi orali- raspuns bun la
  corticoterapie. De obicei cure scurte (lt14zile)
• Statine- prin actiunea inhibitorie asupra HMG-CoA
  reductazei scad productia de acid mevalonic.
• Thalidomida
• Etanercept

18
Concluzii

• Sindroamele febrile periodice reprezinta
  patologii rare, intotdeauna dg de excludere.
• Cele mai frecvente FMF, TRAPS, HIDS
• A se avea in vedere formele clinice atipice
• Diagnosticul pozitiv este formulat pe baza
  criteriilor clinice, studiile genetice sunt
  adesea echivoce.

19
Va multumesc!