1.2. La Producci

1
1.2. La Producción de Salud

• Def Función de producción es el máximo output
  que se puede producir a partir de determinada
  combinación de inputs.
• La salud depende de una serie de factores que el
  hombre puede influenciar por tanto la salud se
  puede producir. Por otro lado la salud también
  entra en la f. de utilidad de los individuos.
• La salud (H) como un bien duradero.
• La Asistencia Sanitaria (ej dentista,
  inyecciones, etc.) no es un bien en el sentido
  tradicional de aumentar nuestra utilidad.
• La utilidad del individuo aumenta con su nivel de
  salud (H), por tanto H entra en la f. de utilidad
• La demanda de asistencia sanitaria (AS) deriva de
  una demanda por nivel de salud.
• UU(H,X) donde X otros bienes/servicios

2
A. La Función de Utilidad
U(HH2,X)
U(HH1,X)
Bienes X
Donde H2gtH1 y
3
A. Las curvas de indiferencia
Salud H
U2gtU1
U2
U1
Bienes X
4
B. La función de producción de Salud

• La Producción de Salud. El individuo puede
  afectar la salud (H) a través de varias
  actividades y inputs. Por eso el proceso de
  influenciar la salud se asemeja a una función de
  producción.
• Uno de los inputs más obvio es la Asistencia
  Sanitaria

5
B. La función de producción de Salud (Cont.)

• Cuál es la relación entre AS y Salud?
• Históricamente la contribución de la AS a la
  disminución de las tasas de mortalidad ha sido
  muy pequeña. Cuando se introdujeran las grandes
  invenciones del siglo XX ya se había dado la gran
  caída en las tasas de mortalidad (McKeown, 1976)
  debido a la disminución de enfermedades
  infecciosas y contagiosas como el tifus,
  neumonía, tuberculosis, polio, tos convulsa,
  viruela. La gran contribución fue el
  establecimiento en las ciudades de una red de
  desagüe y cuidados con el agua potable.
• El primer humano a ser tratado con penicilina fue
  en 1941
• Sulfamidas (1930) erradicaran la tuberculosis en
  pocos años
• Hoy a pesar de la contribución del sector
  sanitario a la salud de la población ser grande,
  la contribución marginal es muy pequeña.

6
La Historia de la Penicilina

• After further testing, Fleming was able to
  isolate the juice of the mould and it was then
  that he named it penicillin. This new
  breakthrough destroyed such nasties as gonorrhea,
  meningitis, diptheria and pneumonia bacteria.
  Best of all, it was not poisonous to humans. The
  medical community reacted coldly to this new
  discovery, however. They were adamant that once a
  bacteria entered the body, there was nothing that
  could be done. Penicillin was seen by them as a
  non-event.
• The overwhelming casualties on the battlefield
  during the 2nd World War led two medical
  researchers, Howard Florey and Ernst Chain, to
  look at resurrecting Flemings work with
  penicillin. After much refinement they were able
  to develop a powdered form of penicillin. In 1941
  the first human was successfully treated. Before
  long, penicillin was in full production. Fleming,
  Florey and Chain were awarded the Nobel Prize for
  Medicine in 1945

7
B. La función de producción de Salud (Cont.)

• El modelo básico de la f. de producción de salud

H
AS
Pmg
AS
8
Suponemos que la AS tiene un impacto
positivoDonde Estilo de Vida incluye hábitos
comotabaco, alcohol, ejercicio físico,
alimentaciónFactores Ambientales incluye
Contaminación, clima, factores geográficos (mar,
playa, altitud, ciudad)
B. La función de producción de Salud (Cont.)

• Supongamos que todas las variables se pueden
  medir efectivamente. Entonces la función de
  producción de salud se podría escribir como

9
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Impacto distintos inputs
AmbienteA1
H
AmbienteA0
D
C
DH
En este caso una mejora del ambiente de A0 a A1
aumenta más la salud (B D) que mayor
asistencia sanitaria (B C). Habría que
comparar los costes de las distintas estrategias.
Para hacer política económica es esencial conocer
los impactos marginales.
B
A
AS
n
n1
10
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Estudios Empíricos

• Cuestiones Esenciales
• Como medir H?
• Estudios con datos individuales nº de días
  inactivos debido a enfermedad, nº de días con
  actividad restringida
• Estudios con datos agregados
• tasa de mortalidad, tasa de mortalidad infantil,
  tasa de mortalidad neonatal, esperanza de vida
  (en el mundo occidental ya no hay mucha variación
  entre países pero estos datos son muy utilizados
  por que son objetivos y están medidos con
  precisión lo que permite comparación con estudios
  anteriores. Una desventaja de las tasas de
  mortalidad es que no dan evidencia directa sobre
  el estado de salud de las personas, ej dolencia
  reumática no causa la muerte pero lleva a una
  gran pérdida de días de trabajo)
• tasa de morbilidad Mide la frecuencia de una
  enfermedad en un determinado periodo de tiempo en
  una población.
• Como medir AS? AS tiene muchas dimensiones
  (visitas medicas de varias especialidades, testes
  diagnósticos, medicamentos, cirugías, etc.) para
  agregar los distintos servicios se suele
  convertirlos a la unidad monetaria común, por
  ejemplo, Euros.

11
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Estudios Empíricos

• Como eliminar sesgos de las estimaciones? Sesgos
  pueden ocurrir cuando hay observación parcial de
  los inputs que entran en la función de
  producción.
• Ej suponga que
• m médicos por 1000 hab.
  (observable)
• e ejercicio físico (no
  observable)
• Estimación
• Si u es independiente de m entonces a es estimado
  sin sesgo.
• El problema está en que probablemente corr(m,e)lt0
  ? corr(m,u)lt0, es probable que el número de
  médicos (oferta) sea mayor donde la gente hace
  menos ejercicio y por tanto tiene menos salud y
  demanda más servicios médicos.
• Lo que ? es decir hay un
  sesgo negativo en el a estimado.

12
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Estudios Empíricos

• Un ejemplo sencillo. a 1 b 10

Getafe Leganés
mG 50 eG -0,5 HG1(50)10(-0,5) 45 mL 30 eL 0,5 HL1(30)10(0,5)35
El a estimado es sesgado negativamente por no
tener en cuenta los efectos del ejercicio físico.
13
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Estudios Empíricos

• Gráficamente

H
50
H0,5m20
45
Getafe
Leganés
35
30
30
50
m
14
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Estudios Empíricos
Hamb(0,5)m5

• Gráficamente

Hamm
Hamb(-0,5)m-5
H
50
H0,5m20
45
Getafe
Leganés
35
30
30
50
m
15
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Algunos Estudios Empíricos

• Uno de los primeros estudio empíricos hechos
  (Auster et al.1969). La unidad de análisis son
  los estados de EEUU. Los autores postulan una
  función de producción de salud del tipo
  Cobb-Douglas
• Hi es la tasa de mortalidad en el estado i
  corregida por la composición demográfica, es
  decir calcula cuál sería la tasa de mortalidad
  en el estado i si ese estado tuviera la misma
  composición demográfica que la media de los
  EEUU.
• Zi es un vector de inputs económicos en el
  estado i
• Xi inputs relacionados con el consumo
• Mi inputs médicos
• Di organización de los servicios de salud no
  viene en logs porque son variables dicotómicas
• ui término de error

16
B. La función de producción de Salud Algunos
Estudios Empíricos datos agregados

• Aplican una transformación logarítmica, se puede
  estimar con MCO
• Los coeficientes de cada variable con excepción
  de d son elasticidades
• Si Z aumenta 1 entonces H aumenta en a

17
Elasticidades

• Un ejemplo práctico

18

• Elasticidades (revisión)
• Qué significa que el valor de la elasticidad de
  la esperanza media de vida con relación a la
  renta sea de 0,5?
• Significa que si la renta aumenta en 1 la
  esperanza media de vida aumenta 0,5.
• Entonces pongamos un ejemplo donde la Esperanza
  media de vida es 80 años y la renta media 25000.
  Si la renta aumentara para 27000 cual seria el
  aumento esperado de la esperanza media de vida?
• En este ejemplo, el aumento de la renta es del 8
  por tanto la esperanza media de vida aumentaría
  0,50,080,04 es decir 4 para 83,2 años.

19

• O viéndolo de otra manera, si sabemos que cuando
  la renta aumenta un 8 la esperanza media de vida
  aumenta un 4 entonces podemos calcular la
  elasticidad de esperanza media de vida (EV) en
  relación a la renta como

20
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Algunos Estudios Empíricos
Zi renta p.c. años de escolaridad la educación puede influenciar la productividad en la producción de salud. porcentaje de gente que vive en áreas urbanas factor ambiental porcentaje de la industria en el total del empleo factor ambiental
Xi consumo de alcohol y tabaco p.c. Estilos de vida, también pueden ser endógenos
Mi todos estos factores son potencialmente endogenos consumo de fármacos p.c. todo lo demás constante debería aumentar la salud pero puede que indique una población mas enferma (endogeneidade) densidad de médicos es el indicador mas popular del potencial de utilización de servicios médicos. personal médico auxiliar stock de capital de los hospitales p.c.
Di porcentaje de prácticas de grupo promueve el intercambio de información entre médicos y el control de calidad mutuo. Escuela de medicina en el estado 0,1
21
Tabla 4.2 del cap. 4 de Zweifel
22
B. La función de producción de Salud Algunos
Estudios Empíricos datos agregados

• Resultados de los MCO
• ? renta p.c. ? tasa de mortalidad (no sig.)
  ?Posible Endogeneidad
• ? médicos p.c ? tasa de mortalidad (sig.)
  ?Endogeneidad
• ? personal auxiliar p.c ?tasa de mortalidad
  (sig.)
• Existencia de una escuela medica ?tasa de
  mortalidad (sig.)
• ? Educación ?tasa de mortalidad (sig.)
• Elasticidad con relación a los servicios médicos
  -0.12
• Nota Presenta también resultados de MC en
  2-etapas pero nada es significativo (malos
  instrumentos). De todas formas parece sugerir que
  un aumento en la escolaridad aumenta más la salud
  que un aumento de los servicios médicos.

23
B. La función de producción de Salud Algunos
Estudios Empíricos datos agregados

• Nota La presencia de Endogeneidad resulta en
  sesgos en todos los coeficientes estimados.
• Criticas a este estudio
• Las tasas de mortalidad y la esperanza de vida en
  un determinado periodo dependen de factores que
  se remontan a varios años en el pasado
• Endogeneidad en todas las variables Mi. La
  causalidad va en los dos sentidos, el número de
  médicos es mayor donde la demanda por sus
  servicios es mayor.

24
B. La función de producción de Salud Algunos
Estudios Empíricos datos agregados

• Estudio de Cochrane et al. (1978) que utiliza
  datos de países de la OCDE
• El modelo econométrico es ahora
• Donde i representa al país, H representa la
  mortalidad especifica y Xs son variables
  explicativas

25
B. La función de producción de Salud Algunos
Estudios Empíricos datos agregados

• Aquí los coeficientes tienen distinta
  interpretación. a1 no es una elasticidad sino un
  efecto marginal
• Para calcular una elasticidad tendríamos que
• Y normalmente se calcula en un punto medio
• Por que la elasticidad no es constante para todas
  las observaciones

26
(No Transcript)
27
B. La función de producción de Salud Algunos
Estudios Empíricos datos agregados

• Conclusiones
• En este estudio el problema de endogeneidad puede
  ser menor ya que hablamos de distintos países (es
  difícil para los médicos moverse entre países).
  Pero de todas formas puede haber médicos en
  países más necesitados de cuidados médicos.
• Los resultados para la variable médicos p.c.
  siguen siendo contra-intuitivos ya que mayor
  numero de médicos p.c. está asociada una mayor
  tasa de mortalidad infantil y neonatal. Una
  explicación es la sustitución de cuidados propios
  por cuidados dados por el médico, que pueden ser
  más eficientes. También es posible que exista una
  tasa de abortos naturales menor que luego
  resulten en deficiencias.
• Los resultados para todas las otras variables
  parecen razonables.
• Aumento PIB p.c. reduce la mortalidad
• Consumo de alcohol y tabaco aumentan la
  mortalidad
• El aumento de consumo de azúcar disminuye la
  mortalidad.
• Aumento de gasto público en salud reduce la
  mortalidad para algunas edades

28
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Algunos Estudios Empíricos

• Estudio donde se comparan dos estados vecinos
  (Nevada y Utah) lo interesante de este estudio
  es que hay grandes diferencias con respecto a la
  tasa de mortalidad y a la vez se pueden descartar
  varios factores como explicativos ya que los
  Estados son parecidos
• clima
• densidad de población ( que vive en el campo y
  en la ciudad)
• densidad de médicos
• densidad de auxiliares médicos
• Años de escolaridad
• La renta es mayor en Nevada pero de acuerdo con
  estudios anteriores la diferencia es lo
  suficientemente pequeña como para no poder
  explicar las diferencias en las tasas de
  mortalidad
• Los autores concluyen que la explicación para las
  distintas tasas de mortalidad tiene que estar en
  los diferentes estilos de vida. La vida en Nevada
  es más inestable.

29
(No Transcript)
30
Mortalidad en Nevada y Utah y posibles
determinantes (1970)
lt1 1-19 20-29 30-29 40-49 50-59 60-69
Mortalidad en Nevada (Utah100) H 142 116 144 137 154 138 126
Mortalidad en Nevada (Utah100) M 135 126 142 148 169 128 117
Mortalidad resultante de cirrosis y cáncer del pulmón (Utah100) H - - - 690 211 306 217
Mortalidad resultante de cirrosis y cáncer del pulmón (Utah100) M - - - 543 396 305 327
31
Mortalidad en Nevada y Utah y posibles
determinantes (1970)
Nevada Utah
Médicos por 10.000 habitantes 11,3 13,8
Personal auxiliar por 10.000 habitantes 161 180
Renta p.c. (Mediana) dólares EEUU 10.942 9.356
Años de escolaridad (mediana) 12,4 12,5
de población rural 19,1 19,4
de gt20 años nacidos en el Estado 10 63
de gt 5 años con la misma residencia en 1970 que en 1965 36 54
de 35-64 años solteros, separados, viudos, casados por segunda vez 47,4 25,5
32
B. La función de producción de Salud Algunos
Estudios Empíricos datos agregados

• Otros estudios buscaron datos de mortalidad por
  alguna enfermedad y trataron de medir el efecto
  marginal de algún procedimiento o intervención
  médica concreta e.g. McKinlay et al. (1989)
  utilizo datos de 1900-1973 y estudió la
  mortalidad en los estados de EEUU para varias
  enfermedades
• Infecciosas - solamente para 3 (influenza, tos
  convulsa, polio) la tasa de mortalidad se redujo
  en más del 25 debido a una intervención
  (vacunación). Solamente un 3,5 de la reducción
  de la tasa de mortalidad en EEUU desde 1900 se
  debe a avances médicos.
• Crónicas cardiovasculares y cáncer. La mayor
  parte de la reducción de muertes por ataque al
  corazón parece ser principalmente debido a una
  menor frecuencia de enfermedades vasculares.
  Hasta la fecha (1973) los avances en la lucha
  contra el cáncer se limitaban a algunos tipos de
  cáncer.
• Finalmente ellos sugieren utilizar otras medidas
  aparte de la mortalidad o esperanza de vida como
  la esperanza de vida sin limitaciones importantes
  (life expectancy free of handicap)

33
B. La función de producción de Salud (Cont.)
Algunos Estudios Empíricos

• Conclusión del análisis de varios estudios
• Estudios basados en datos agregados de países o
  regiones parecen confirmar que diferencias en las
  tasas de mortalidad dependen apenas parcialmente
  de diferencias en las infraestructuras médicas (y
  densidad de médicos en particular). La
  productividad del individuo en aumentar y
  mantener su nivel de salud parece ser de gran
  importancia.
• En la practica parece ser más difícil de lo que
  parecía estimar una función de producción de salud

34
B. La función de producción de Salud Algunos
Estudios Empíricos datos individuales

• Los datos a nivel individual pueden ser
• Obtenidos del propio individuo
• Obtenidos a partir de información de médicos,
  enfermeros
• Los datos 1. suelen ser mucho menos objetivos.
  Sin embargo puede que para el estudio que se
  pretenda los datos de 1. sean los deseados. Ej.
  El estado subjetivo de salud puede determinar
  algún tipo de demanda de servicios sanitarios y
  la disponibilidad a pagar por ellos.

35
1.3. Características Generales de los Mercados de
Asistencia Sanitaria

• Porque es diferente el sector de la salud y
  asistencia sanitaria?
• Lo que es único en este sector es la combinación
  y el gran numero de factores distintos.

36
Características

• La Incertidumbre (Arrow, 1963)
• Incertidumbre en la Incidencia de la enfermedad
  (del lado de la demanda) La demanda por
  servicios de salud es por naturaleza irregular y
  imprevisible.
• Incertidumbre en la Eficacia del tratamiento (del
  lado de la oferta). A pesar de que también hay
  otros mercados caracterizados por incertidumbre,
  si medimos la incertidumbre como variaciones en
  la utilidad, el sector de la salud se caracteriza
  por una mayor incertidumbre. El tratamiento por
  parte de las autoridades es muy distinto
• Nuevos productos farmacéuticos ? regulación
  intensa
• Nuevos procedimientos quirúrgicos ? no hay
  regulación (se confía en los profisionales)

37
Características (cont.)

• La Existencia Bastante Generalizada de Seguros
  la existencia de incertidumbre y riesgo en el
  sector de la salud proporciona un papel
  importante a los seguros.
• Problemas de información Asimétrica
• El médico tiene más información que el paciente
  sobre el estado de salud del paciente. Es difícil
  para el paciente evaluar la calidad del servicio
  prestado.
• El paciente tiene más información que la
  aseguradora sobre su estado de salud.

38
Características (cont.)

• Restricciones a la competencia. El sector de la
  salud ha seguido muchas prácticas que restringen
  la competencia
• Licencias para los proveedores de los servicios
  de salud. Otras profesiones las tienen pero los
  requisitos aquí son más estrictos y muchas veces
  dependientes del Estado.
• Medicos, enfermeros, farmacéuticos, etc. Por
  ejemplo un enfermero no puede sustituir un médico
  o ejercer medicina privada. Arrow argumenta que
  es una reacción natural a la información
  imperfecta y asimétrica en este mercado y que
  este tipo de regulación es una forma de suplantar
  las carencias de información ya que el consumidor
  tiene garantizado un nivel de calidad mínimo. Es
  una forma de restringir el nivel de incertidumbre
  por el lado de la oferta. Se trata de hecho de
  limites a la entrada que empiezan con la entrada
  en escuelas de medicina.
• Normas de ética profesional que evitan que los
  proveedores compitan entre ellos en precios o
  publicidad.
• Regulación de calidad, por ejemplo, restringe
  las alternativas de calidad/precio disponibles
  para el consumidor. Mismo argumento de Arrow
  (1963).

39
Características (cont.)

• El papel de la Necesidad y las Externalidades. La
  salud también se distingue de otros bienes y
  servicios porque los individuos se preocupan que
  los demás tengan salud (en muchos países la salud
  es un derecho independientemente de la capacidad
  de pago) o por razones altruistas o por la
  existencia de externalidades positivas y/o
  negativas
• Ej. de Extern. Positiva El beneficio social de
  la vacuna de la gripe es mayor que el beneficio
  privado. Caso de intervención pública claro
  ciertas vacunas deben ser administradas por el
  Estado. .
• Ej. de Extern. Negativa Administración de
  antibióticos especialmente en comunidades
  cerradas puede llevar al desarrollo de bacterias
  resistentes a los antibióticos.
• Intervención del Gobierno (subsidios del
  gobierno, servicios públicos, la preocupación con
  la Equidad, regulación, investigación).
• Papel Importante de la Organizaciones sin fines
  de lucro.

40
Bibliografía

• Arrow, Kenneth (1963) Uncertainty and the
  Welfare Economics of Medical Care, American
  Economic Review, 53(5) 941-973.
• Manning, W. G. et al. (1987). Health Insurance
  and the Demand for Medical Care Evidence from a
  Randomized Experiment. American Economic Review.
  58 531-8.
• Folland, Sherman Goodman, Allen C. y Stano,
  Miron (1993) The Economics of Health and Health
  Care, Macmillan, Nueva York, Oxford.
• Phelps, Charles E. (2003) Health Economics, 3rd
  Edition, Addison Wesley.
• OCDE estadísticas (www.oecd.org)