BIOPSIA RENAL POST-TRASPLANTE

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BIOPSIA RENAL POST-TRASPLANTE
HOSPITAL NACIONAL GILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
Dra. Julia Sumire Umeres.
DEPARTAMENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA SERVICIO DE
PATOLOGIA QUIRURGICA Y NECROPSIAS
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Trasplante renal - disfunción
Tiempo post-trasplante Diagnóstico diferencial
1. Inmediato Daño por isquemia
Rechazo hiperagudo
Obstrucción de la vía urinaria
Trombosis vascular
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Trasplante renal - disfunción
Período post-tx Diagnóstico diferencial
2. Temprano (días a 6m) Rechazo agudo( humoral, celular, mixto)
Nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina
Obstrucción vía urinaria
Depleción de volúmen
Microangiopatía trombótica
Infecciones
Recurrencia de la enfermedad primaria
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Trasplante renal -disfunción
Período post-trasplante Diagnóstico diferencial
Tardío (gt 6 m) Rechazo crónico
Rechazo agudo
Nefrotoxicidad por inhibidores de la calcineurina
Nefroesclerosis hipertensiva
Enfermedad renal recurrente o de nuevo
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Trasplante renal - Introducción

• Donante adecuado
• ABO
• Panel de reactividad bajo
• Prueba cruzada adecuada
• HLA
• Inducción de la inmunosupresión adecuada

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Clasificación de Banff97

• Normal
• Rechazo mediado por anticuerpos
• Rechazo debido a los anticuerpos
  anti-donante(demostrado)
• A. Inmediato (hiperagudo)
• B. Retardado (Agudo acelerado)

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Clasificación de Banff97

• Alteraciones límites (Borderline) sospechoso
  para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis 1-4
  (Puede coincidir con categorías 2 y 5)

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Clasificación de Banff97

• Rechazo agudo celular/activo
• Grado Hallazgo histopatológico
• IA gt25 infiltrado intersticial
• gt 4 linfocitos/túbulo
• IB gt25 infiltrado intersticial
• gt 10 linfocitos/túbulo
• IIA Arteritis intimal discreta
• moderada
• IIB Arteritis intimal severa y oclusión
• gt25 de luz vascular
• III Arteritis transmural,necrosis
• fibrinoide y necrosis de la capa muscular

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Clasificación d e Banff97

• 5.Rechazo crónico/esclerosante
• Grado Hallazgos histopatológicos
• I (Leve) Fibrosis intersticial y atrofia
• tubular leve con(a) o sin(b) cambios
• sugestivos de rechazo crónico
• II (Moderado) Fibrosis intersticial y atrofia
  tubular
• moderada
• (a) o (b)
• III (Severa) Severa fibrosis intersticial y
  atrofia
• tubular,pérdida de túbulos
• (a) o (b)

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Biopsia-calidad de la muestra
Insatisfactorio lt7 glomérulos No arteria
Marginal 7 glomérulos 1 arteria
Adecuada gt10 glomérulos 2 arterias
7 láminas 3 HE 3 PAS 1 Masson
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Rechazo hiperagudo

• Se presenta en minutos u horas del injerto
• Los receptores tienen títulos altos de
  anticuerpos contra el sistema ABO o contra
  antígenos expresados en los linfocitos o
  endotelio del donante.
• Daño irreversible

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Rechazo hiperagudo
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Rechazo hiperagudo
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Rechazo agudo humoral-vascular

• Compromiso de vasos y glomérulos.
• Arterias y arteriolas
• - Edema subendotelial y material
  mucoide
• - Endotelio hipertrófico
• - Infiltrado por linfocitos, monocitos y
  células plasmáticas

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Rechazo agudo humoral-vascular

• Glomérulos
• Hipertrofia endotelial
• Fusión de los procesos en pie y transformación
  vellosa
• Desprendimiento de la membrana basal y depósitos
  de agregados plaquetarios y fibrina

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Rechazo agudo vascular

• Inmunofluorescencia
• Depósitos lineales de IgG e IgM en capilares
  glomerulares y vasos intersticiales
• Depósitos granulares de C1q, C3 y fibrina en
  capilares glomerulares y vasos intersticiales

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Clasificación de Banff97-Revisión 2002

• Normal
• Rechazo mediado por anticuerpos documentado en
  parte o sospechoso de tener anticuerpos contra el
  donante (puede coincidir con las categorías 3,4 y
  5)
• I NTA , C4d, inflamación intersticial
• II Infiltrado por polinucleares en capilares
  peritubulares, C4d
• IIIArteritis con necrosis fibrinoide,C4d

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Clasificación de Banff97- Revisión 2002

• Alteraciones límites (Borderline) sospechoso
  para rechazo agudo. No arteritis .Tubulitis 1-4
  (Puede coincidir con categorías 2 y 5)

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Clasificación de Banff97-Revisión 2002

• Rechazo agudo celular/activo
• Grado Hallazgo histopatológico
• IA gt25 infiltrado intersticial
• gt 4 linfocitos/túbulo
• IB gt25 infiltrado intersticial
• gt 10 linfocitos/túbulo
• IIA Arteritis intimal discreta
• moderada
• IIB Arteritis intimal severa y oclusión
• gt25 de luz vascular
• III Arteritis transmural,necrosis
• fibrinoide y necrosis de la capa muscular

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Rechazo agudo humoral y C4d-Criterios diagnósticos

• Depósito de C4d en capilares peritubulares
• Uno o más de los siguientes hallazgos
• - Neutrófilos en capilares peritubulares
• - Necrosis fibrinoide en arterias
• - Necrosis tubular aguda
• 3. Anticuerpos específicos contra donante

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Rechazo agudo humoral
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Rechazo agudo humoral
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Rechazo agudo humoral
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Trasplante renal y C4d

• C4d es un producto de degradación de C4
• Considerado como marcador inmunohistoquímico de
  respuesta humoral
• La presencia de C4d a lo largo de capilares
  peritubulares indica un pobre pronóstico del
  injerto

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Trasplante renal y C4d

• C4d solo ha sido detectado en riñones
  trasplantados
• Hay correlación entre la presencia de C4d y
  anticuerpos circulantes. Anticuerpos dirigidos
  contra el CHM I y/o II
• Los pacientes pre-sensibilizados pueden demostrar
  la positividad a C4d inmediatamente después del
  trasplante
• C4d es también positiva en incompatibilidades ABO

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Trasplante renal y C4d

• La presencia de C4d en un rechazo agudo,
  significa gravedad, requiriendo terapia agresiva
• Si C4d está asociado a clínica de disfunción
  renal , la supervivencia del injerto es pobre

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Trasplante renal y C4d

• Cambios histológicos
• Detectado por inmunofluorescencia o
  inmunohistoquímica
• Observado a lo largo de los capilares
  peritubulares tanto de la corteza como de la
  médula, distribución focal o difusa.
• No se evaluarán áreas necróticas o fibróticas

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Rechazo agudo celular

• Tiempo variable, lo más común es que se presenta
  a las pocas semanas del trasplante. Puede
  injertarse en un rechazo crónico.
• Infiltrado inflamatorio de células linfoides a
  nivel túbulo-intersticial. Marcador histológico
  tubulitis (CD8)
• Otras células Monocitos, células plasmáticas.
  Poco frecuente eosinófilos y polinucleares

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Tubulitis (t) Banff97
t0 Ausencia de células mononucleares en los túbulos
t1 Focos con 1-4 linfocitos/sección transversal del túbulo ó 10células tubulares
t2 Focos con 5-10 linfocitos/sección transversal tubular
t3 Focos con más de 10 linfocitos/sección transversal tubular o la presencia de al menos dos áreas de destrucción de membrana basal tubular acompañados por i2/i3 inflamación y t2 tubulitis en otras áreas de la biopsia
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Tubulitis
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Inflamación intersticial(i) Banff97
i0 Discreto infiltrado a células mononucleares a nivel intersticial
i1 10 25 del parénquima muestra células mononucleares
i2 26 50 del parénquima muestra células mononucleares
i3 gt 50 del parénquima muestra células mononucleares
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Inflamación intersticial
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Arteritis(v) Banff97
v0 No arteritis
v1 Leve a moderada arteritis por lo menos en una sección transversal de una arteria
v2 Severa arteritis intimal, pérdida del lumen de un 25 ó más de una sección transversal de una arteria
v3 Necrosis fibrinoide ó arteritis transmural con necrosis de la capa muscular e infiltrado a linfocitos
Indicar N arterias/N afectadas, si hay infarto,hemorragia intersticial
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Arteritis
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Rechazo agudo celular-Grados
IA gt25 de inflamación intersticial y gt 4 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epiteliales
IB 25 de inflamación intersticial y gt 10 linfocitos/sección transversal tubular ó 10 células epiteliales
IIA Discreta a moderada arteritis intimal (v1)
IIB Severa arteritis intimal, comprometiendo gt 25 del lumen vascular(v2)
III Arteritis transmural, cambios fibrinoides, necrosis de la capa muscular (v3)
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Rechazo agudo celular

• Vasculitis tienen peor pronóstico y no tienen
  buena respuesta a los corticoides
• La severidad de la inflamación a nivel
  túbulo-intersticial no correlaciona con el
  pronóstico probablemente por la eficacia del
  tratamiento antirechazo
• Si tubulitis está asociado a NTA, la evolución no
  es tan favorable como tubulitis sola.
• La biopsia renal tiene una sensibilidad de 90-99
  para el diagnóstico de rechazo

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Rechazo crónico

• Hay pérdida gradual de la función renal en meses
  años
• Generalmente hay el antecedente de varios
  episodios de rechazo
• Las lesiones histopatológicas son de dos tipos
• - Vascular
• - Glomerular

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Fibrosis vascular intimal (cv) Banff97
cv0 No cambios vasculares crónicos
cv1 Fibrosis intimal con obliteración de gt25 de su luz, presencia de células espumosas o mononucleares, fragmentación de la elástica interna
cv2 26 50 de obliteración de luces vasculares
cv3 gt 50 de obliteración de luces vasculares
En muchos vasos afectados.
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Rechazo crónico

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Rechazo crónico
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Atrofia tubular(ct)-Banff97
ct0 No atrofia tubular
ct1 gt 25 de túbulos corticales atrofiados
ct2 26 50 de túbulos corticales atrofiados
ct3 gt 50 de túbulos corticales atrofiados
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Fibrosis intersticial (ci) Banff97
ci0 Fibrosis intersticial en lt 5 del área cortical
ci1 Leve Fibrosis intersticial en 6-25 del área cortical
ci2 Moderada Fibrosis intersticial en 26 50 del área cortical
ci3 Severa Fibrosis intersticial en gt 50 del área cortical
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Glomerulopatía del trasplante(cg)-Banff97
cg0 No glomerulopatía. lt 10 de dobles contornos en las asas capilares en muchos glomérulos severamente afectados
cg1 Hasta 25 de dobles contornos en las asas capilares en los glómérulos más afectados no escleróticos
cg2 26-50 de dobles contornos.
cg3 gt50 de dobles contornos
Referir el número de glomérulos y porcentaje esclerótico
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Glomerulopatía del trasplante
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Glomerulopatía del trasplante

• Observado en 4 , después de los 6 primeros meses
  de trasplante
• Asociado con Proteinuria gt 1 gr/24 hs
• Proteinuria persistente y progresiva
• Síndrome nefrótico en algunos casos

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Rechazo crónico Grados Banff97
I (Leve) Leve fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónico
II (Moderado) Moderada fibrosis intersticial y atrofia tubular sin(a) o con (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónico
III (Severo) Severa fibrosis intersticial y atrofia tubular con (a) o sin (b) cambios vasculares específicos sugiriendo rechazo crónico