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Anemie emolitiche immuni
Anemie emolitiche isoimmuni
Definizione
Sono disordini dellepoca neonatale, nei quali la
riduzione della vita media dei globuli rossi
fetali o neonatali è dovuta allazione di
anticorpi derivati dalla madre (o isoanticorpi)
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Fisiopatologia
Durante la gravidanza (ma anche dopo
amniocentesi, prelievo di villi coriali, aborti,
etc.), si verifica quasi sempre passaggio di
globuli rossi fetali nella circolazione materna,
con conseguente stimolazione del sistema
immunitario a produrre anticorpi contro antigeni
differenti, ereditati dal padre e presenti sulla
membrana dei globuli rossi fetali. Questi
anticorpi, se di classe IgG, passano dalla madre
al feto, legandosi agli antigeni corrispondenti
sulla superficie dei globuli rossi. Questi
vengono così riconosciuti e fagocitati dai
macrofagi, soprattutto a livello splenico si
realizza così un quadro di emolisi extravascolare.
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Forme cliniche
Malattia Rh
È la forma più frequente e grave. Essa è
determinata da anticorpi diretti contro
lantigene D del sistema Rh in pratica si
verifica in donne D (o Rh) negative, con feti D
(o Rh) positivi. Il quadro clinico è dominato da

• Anemia nei casi gravi può determinare il quadro
  clinico dellidrope fetale
• Ittero nei casi gravi può determinare il quadro
  clinico del Kernicterus, o ittero nucleare, con
  danno cerebrale severo

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Incompatibilità AB0
È più rara la malattia è limitata a madri di
gruppo 0, i cui figli sono di gruppo A o B. A
differenza della malattia Rh, essa può
verificarsi con la stessa frequenza nella prima,
come nelle gravidanze successive. In genere è più
lieve da un punto di vista clinico. Ciò è dovuto
al fatto che
1. i siti antigenici A e B sono molto meno
numerosi sulla membrana eritrocitaria fetale 2.
molti di questi anticorpi sono di classe IgM e
non sono capaci pertanto di superare la
placenta 3. siti antigenici A e B si ritrovano
anche in altri tessuti e secrezioni fetali
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Forme rare
Molto meno frequenti sono le anemie emolitiche
isoimmuni conseguenti ad anticorpi diretti contro
antigeni del sistema Rh, diversi da D, o contro
antigeni dei sistemi Kell, Duff, Kidd e MNS. Tra
queste la più frequente e severa da un punto di
vista clinico è quella conseguente ad anticorpi
anti-Kell caratteristica è la bassa conta
reticolocitaria rispetto al grado dellanemia.
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Diagnosi

• caratteristica, allosservazione dello striscio
  periferico, è unintensa eritroblastosi, nella
  malattia Rh, e una sferocitosi marcata,
  nellincompatibilità ABO
• positività del test di Coombs

1. indiretto, per la ricerca di isoanticorpi,
soprattutto anti D, su siero materno 2. diretto,
per la ricerca di isoanticorpi legati ai siti
antigenici della membrana dei globuli rossi
fetali o neonatali
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Terapia
Si avvale di
1. exsanguino-trasfusione 2. fototerapia 3.
emotrasfusioni
Fondamentale, per la prevenzione, è la
somministrazione di anticorpi anti Rh alle donne
Rh negative entro 72 ore dal parto di un neonato
Rh positivo. È possibile in tal modo prevenire
lisoimmunizzazione materna, in base ad un
principio biologico generale, per il quale
limmunizzazione attiva verso un antigene è
prevenuta dalla presenza di anticorpi passivi
verso quellantigene.
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Anemie emolitiche autoimmuni
Sono caratterizzate da
1. ridotta sopravvivenza eritrocitaria in vivo 2.
presenza di anticorpi diretti contro determinanti
antigenici dei globuli rossi autologhi,
rilevabili mediante positività del test di Coombs
diretto
Nella grande maggioranza dei casi queste anemie
sono mediate da autoanticorpi caldi, cioè
anticorpi, che mostrano reattività ottimale con i
globuli rossi umani a 37C. Negli altri casi il
processo morboso è dovuto ad autoanticorpi che
mostrano unaffinità maggiore per i globuli rossi
a temperature inferiori a 37C (anticorpi freddi
o crioglobuline). A parte verrà considerata
lemoglobinuria parossistica a frigore.
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Anemie emolitiche autoimmuni da anticorpi caldi
Vengono classificate in
a. forme idiopatiche o primarie b. forme
secondarie ad altro processo morboso (es.
linfomi, CLL, connettiviti, infezioni, etc.)
Tutte le età possono essere colpite. Lincidenza
maggiore è nei soggetti anziani. Nei bambini
lesordio è per lo più acuto prevalgono le forme
idiopatiche e la prognosi è migliore.
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Fisiopatologia
Il meccanismo patogenetico fondamentale è quello
dellemolisi extravascolare

• i globuli rossi, ricoperti da anticorpi di
  classe IgG e/o complemento, vengono fagocitati,
  soprattutto a livello splenico, dai macrofagi
  tessutali, i quali possiedono recettori di
  superficie sia per il frammento Fc delle
  immunoglobuline, sia per le frazioni
  complementari C3 e C4

• più rara è lemolisi intravascolare, con
  emoglobinemia, per emolisi diretta in circolo,
  mediata dal complemento.

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Quadro clinico e laboratoristico
Linizio è per lo più insidioso. Sono presenti i
segni e i sintomi dello stato anemico e, nelle
forme secondarie, della malattia di base.
Da un punto di vista laboratoristico, saranno
positivi tutti gli esami miranti a valutare
lemolisi. Caratteristica è lintensa sferocitosi
allosservazione dello striscio periferico. Può
raramente essere associata una severa
trombocitopenia immune (sindrome di Evans).
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Diagnosi
La diagnosi si avvale della positività del test
di Coombs diretto, che consente di dimostrare la
presenza di anticorpi e/o complemento adesi ai
globuli rossi.
È possibile ricercare la presenza di anticorpi
liberi nel siero, mediante il test di Coombs
indiretto.
È possibile inoltre studiare le caratteristiche
di questi anticorpi essi sono in genere diretti
contro determinanti antigenici pubblici, cioè
presenti su tutti i globuli rossi, in particolare
del sistema Rh.
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Terapia

• nei casi severi emotrasfusioni, con sangue meno
  incompatibile

• prednisone

• splenectomia, nei casi non responsivi

• nelle forme refrattarie sono state utilizzate le
  IVIg endovena, immunosoppressori (ciclosporina,
  azatioprina, ciclofosfamide) e, del tutto
  recentemente, lanticorpo monoclonale anti-CD20
  (Rituximab)

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Anemie emolitiche correlate a crioglobuline
Lelemento caratterizzante è la presenza di
anticorpi o agglutinine fredde, in genere IgM,
che aderiscono alla membrana dei globuli rossi, a
temperature inferiori a 37C, diretti per lo più
contro gli antigeni oligosaccaridici (I o i).
Anche queste forme vengono classificate in
- idiopatiche o primarie - secondarie ed altre
malattie (in genere processi linfoproliferativi
cronici)
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Nei bambini la malattia ha per lo più un decorso
acuto, autolimitante, in genere associato ad
infezioni da Mycoplasma pneumoniae o a
mononucleosi infettiva.
Negli adulti la malattia ha in genere un decorso
cronico per la presenza di una agglutinina
fredda IgM monoclonale può essere considerata una
forma speciale di gammopatia monoclonale, che col
tempo può evolvere in un vero e proprio processo
linfoproliferativo.
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Lemolisi avviene per lo più con meccanismo
extravascolare, e, solo più raramente,
intravascolare con emoglobinemia e emoglobinuria.
Laggregazione dei globuli rossi nei vasi
superficiali delle estremità, con il conseguente
ostacolo alla circolazione ematica, è
responsabile di un altro sintomo importante, e
cioè lacrocianosi.
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La diagnosi si avvale della positività del test
di Coombs diretto vanno utilizzati reagenti
anticomplementari, poiché le agglutinine fredde
si dissociano facilmente dai globuli rossi.
Terapia

• i pazienti vanno tenuti al caldo
• emotrasfusioni, in casi severi
• clorambucil o ciclofosfamide (inefficace il
  prednisone)
• recentemente Rituximab

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Emoglobinuria parossitica a frigore
È caratterizzata da crisi ricorrenti di
emoglobinuria, scatenate dal freddo.
Frequente nei bambini in corso di infezioni
virali, è piùttosto rara negli adulti.
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Fisiopatologia
Responsabile delle crisi è un anticorpo,
lemolisina bifasica di Donath-Landsteiner è una
IgG, con specificità anti-P che si lega ai
globuli rossi, a temperature lt 4C, per
provocarne poi la lisi a 37C.
Lemolisi è intravascolare con emoglobinemia e
emoglobinuria.
La diagnosi si basa sulla dimostrazione
sierologica dellemolisina si mette a contatto
il siero del paziente con globuli rossi
compatibili, a 0C, per 30 minuti, in presenza di
complemento successivamente la miscela viene
portata a 37C e si osserva la presenza o meno di
emolisi.
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Anemie emolitiche da cause fisiche, chimiche,
biologiche
Piombo
Lintossicazione da piombo provoca anemia, in
genere lieve negli adulti, più severa nei bambini.
Caratteristica è la punteggiatura basofila dei
globuli rossi.
Lanemia dipende solo in parte da una condizione
di emolisi, molto di più da unalterata sintesi
delleme.
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Rame
Lanemia emolitica può essere sintomo di esordio
della malattia di Wilson.
La patogenesi viene attribuita allossidazione
del glutatione ridotto, dellemoglobina e NADPH e
alla inibizione del G-6-PD, da parte dei livelli
elevati di rame.
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Anemia emolitica da protesi vascolare
I portatori di protesi valvolari cardiache
possono presentare i segni e i sintomi di
unanemia emolitica.
Questa è dovuta al danno meccanico e alla
frammentazione dei globuli rossi, che si
scontrano ad elevata velocità su una superficie
estranea.
In genere questi pazienti presentano solo i segni
di una emolisi compensata.
Caratteristica è la presenza , allosservazione
dello striscio periferico, di globuli rossi
triangolari, ad elmetto, o variamente frammentati.
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(No Transcript)