Programas de Qualifica

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Programas de Qualificação dos Prestadores de
Serviços na Saúde Suplementar QUALISS

• GERPS/GGISE/DIDES/ANS

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Agenda

• Cenário Atual do Setor
• Programas de Qualificação dos Prestadores de
  Serviços da ANS
• QUALISS Divulgação RN nº 267, de 24 de agosto
  de 2011.
• QUALISS Indicadores RN nº 275, de 3 de novembro
  de 2011.
• Alinhamento dos Programas de Qualificação do
  Setor de Saúde Suplementar

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Cenário Atual - Principais mudanças a partir do
processo regulatório
Período anterior à Regulação Período posterior à Regulação
Ausência de regras para entrada e saída de empresas Regras para entrada, manutenção e saída de empresas do Setor
Reajustes sem regras definidas Reajustes com regras claras
Seleção de risco Garantia de inclusão de consumidores com DLP, doenças crônicas e infecto-contagiosas e de idosos
Cobertura limitada Cobertura com rol mínimo
Livre definição de carências Utilização de carências com regras claras
Subsegmentação da assistência Critérios para segmentação e obrigatoriedade do plano referência
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Crescimento do número de beneficiáriosCobertura
(planos de assistência médica - mar. 2012) 25,1
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Mercado concentrado
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Taxa de Sinistralidade
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Cenário Atual

• Consumidores cada vez mais exigentes
• No entanto,
• Dos 6.313 hospitais gerais e especializados
• 69 acreditação ONA III
• 53 acreditação ONA II
• 49 acreditação ONA I
• 21 acreditação CBA - JCI
• 30 acreditação IQG - Accreditation Canada
• Total 222 hospitais acreditados

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Cenário Atual
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Programas de Qualificação dos Prestadores de
Serviços

• QUALISS Divulgação RN nº 267, de 24 de agosto
  de 2011
• QUALISS Indicadores RN nº 275, de 3 de
  novembro de 2011.

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QUALISS

• Comitê Gestor do QUALISS COGEP
• Instância colegiada, com participação dos
  diversos agentes econômicos do setor da saúde
  suplementar, consultiva, sob a coordenação da
  Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES.
• COGEP
• Promove a construção e o aperfeiçoamento do
  QUALISS Divulgação e Indicadores
• Contribui para a transparência do processo de
  avaliação e divulgação pública dos resultados de
  desempenho dos prestadores de serviços.

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QUALISS Divulgação

• Programa de Divulgação da Qualificação dos
  Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar
• Resolução Normativa RN nº 267, de 24 de agosto
  de 2011
• Objetivos Principais
• Atender à exigência de transparência e à
  necessidade de informação dos beneficiários do
  setor suplementar e de suas entidades
  representativas sobre a qualificação dos
  prestadores de serviços.
• Incentivar a adesão dos prestadores de serviços a
  programas de qualificação.

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QUALISS Divulgação

• Qualificação processo que objetiva apoiar e
  estimular os prestadores de serviços a atingir o
  seu melhor desempenho, diante de padrões
  histórica e socialmente construídos.
• Atributo de Qualificação dos Prestadores de
  Serviços - programa, certificado, processo de
  trabalho ou vínculo institucional
  reconhecidamente associado à melhoria da
  qualidade na atenção à saúde.

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QUALISS Divulgação

• O Programa consiste na
• Fixação de atributos de qualificação relevantes
  para o aprimoramento da atenção à saúde oferecida
  pelos prestadores de serviços na saúde
  suplementar
• Inclusão obrigatória em todo o material de
  divulgação de rede assistencial pelas operadoras,
  dos atributos de qualificação de cada prestador
  de serviços.
• Divulgação pela ANS à sociedade em geral da
  importância dos atributos de qualificação de
  prestadores de serviços na orientação de suas
  escolhas.

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Divulgação da Qualificação - Hospitais
Acreditação de serviços de saúde com
identificação da entidade acreditadora
NOTIVISA
QUALISS
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Divulgação da Qualificação SADT (Laboratórios
Clínicos)
Acreditação de Laboratórios Clínicos
NOTIVISA
QUALISS
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Divulgação da Qualificação Profissionais de
Saúde
Pós-graduação e residência em saúde
Título de especialista
Certificação de atualização
Mestrado, doutorado e livre docência
NOTIVISA
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QUALISS Indicadores

• Programa de Monitoramento da Qualidade dos
  Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar RN
  nº 275.
• Objetivos disseminação de dados assistenciais
• aos beneficiários, visando o aumento de sua
  capacidade de escolha
• aos prestadores, visando o fomento de iniciativas
  e estratégias de melhoria de desempenho
• às operadoras de planos privados de assistência à
  saúde,visando a uma melhor qualificação de suas
  redes assistenciais.
• Elegibilidade são elegíveis todos os prestadores
  de serviços informados através do Sistema de
  Registro de Planos de Saúde RPS.

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QUALISS Indicadores

• O Sistema de Medição consiste em
• Domínios efetividade, eficiência, equidade,
  acesso, centralidade no paciente e segurança.
• Relevância do Indicador
• Essenciais com informação obrigatória, e
• Recomendáveis com informação esperada.
• Ciclo de vida
• Planejamento (E1),
• Avaliação controlada (E2),
• Generalização do uso (E3),
• Descontinuado (E4).

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QUALISS Indicadores

• Divulgação os prestadores de serviço terão
  acesso de forma individualizada aos dados brutos
  e outras informações necessárias ao cálculo dos
  indicadores, para que possam realizar as devidas
  correções, antes da divulgação dos resultados.
• Auditoria com base em parâmetros e análises
  pactuados no COGEP.
• Envio das informações Documento de Informações
  Periódicas dos Prestadores de Serviços
  DIPRS/ANS.

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Classificação dos Hospitais
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Classificação dos Hospitais

• Complexidade (1 ponto para cada um dos serviços
  ou procedimentos abaixo)
• Transplante
• Gravidez de alto risco
• Tratamento Oncológico
• Queimados
• Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica
• Neurocirurgia
• Cirurgia Bariátrica

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Classificação dos hospitais gerais e
especializados - CNES

• PORTE Estabelecimentos
• Não Pontuou                      21
• Pequeno                 4.773
• Médio                        862
• Grande                        657
• Total                     6.313

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Classificação dos Hospitais

• Estratificação dos Hospitais
• Por Porte e Complexidade
• Por Regiões
• Regiões Metropolitanas - São constituídas por
  agrupamentos de municípios limítrofes,
  instituídas por legislação estadual, com vistas
  ao planejamento e execução de funções públicas e
  de interesse comum. Exemplos de Regiões
  Metropolitanas Belém, Fortaleza, Natal, Recife,
  Salvador, Belo Horizonte, Vitória, Rio de
  Janeiro, São Paulo, Baixada Santista, Curitiba,
  Londrina, Maringá, Norte-Nordeste Catarinense,
  Vale do Itajaí, Florianópolis e Porto Alegre
  (IBGE).
• Não metropolitanas regiões que estejam fora das
  regiões metropolitanas.

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QUALISS Indicadores

• Módulo Indicadores Hospitalares
• Realizadas 6 reuniões do COGEP GT Indicadores
  Hospitalares Definida Cesta de Indicadores
• 26 Indicadores Essenciais
• 10 Indicadores Recomendáveis
• Estágio de Avaliação Controlada (E.2)
• 37 Hospitais Voluntários
• 6 Ciclos de Avaliação
• Validação dos Indicadores

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Domínio do Indicador Sigla do Indicador Nome do Indicador Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012
Domínio do Indicador Sigla do Indicador Nome do Indicador E.1 E.2 E.3 E.4

SEGURANÇA E-SEG-01 Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC), na UTI Adulto ?      
SEGURANÇA E-SEG-02 Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC), na UTI Pediátrica ?      
SEGURANÇA E-SEG-03 Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC), na UTI Neonatal ?      
SEGURANÇA E-SEG-04 Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto ?      
SEGURANÇA E-SEG-05 Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Pediátrica ?      
SEGURANÇA E-SEG-06 Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal ?      
SEGURANÇA E-SEG-07 Conformidade com os padrões de cirurgia segura ?      
 
EFETIVIDADE E-EFT-01 Implantação de diretrizes e protocolos clínicos ?      
EFETIVIDADE E-EFT-02 Taxa de mortalidade institucional ?      
EFETIVIDADE E-EFT-03 Taxa de mortalidade cirúrgica ?      
EFETIVIDADE E-EFT-04 Taxa de mortalidade neonatal RN lt 1500g ?      
EFETIVIDADE E-EFT-05 Taxa de mortalidade neonatal RN 1500-2500g ?      
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Domínio do Indicador Sigla do Indicador Nome do Indicador Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012
Domínio do Indicador Sigla do Indicador Nome do Indicador E.1 E.2 E.3 E.4

EFICIÊNCIA E-EFI-01 Taxa de ocupação operacional Geral ?      
EFICIÊNCIA E-EFI-02 Taxa de ocupação operacional Maternidade ?      
EFICIÊNCIA E-EFI-03 Taxa de ocupação operacional UTI Adulto ?      
EFICIÊNCIA E-EFI-04 Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica ?      
EFICIÊNCIA E-EFI-05 Média de permanência Geral ?      
EFICIÊNCIA E-EFI-06 Média de permanência Maternidade ?      
EFICIÊNCIA E-EFI-07 Média de permanência UTI Adulto ?      
EFICIÊNCIA E-EFI-08 Média de permanência UTI Pediátrica ?      
 
EQUIDADE E-EQI-01 Acessibilidade à pessoa com deficiência ?      
EQUIDADE E-EQI-02 Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade às pessoas vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, crianças, gestantes, lactantes), excluindo urgência/emergência ?      
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Domínio do Indicador Sigla do Indicador Nome do Indicador Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012
Domínio do Indicador Sigla do Indicador Nome do Indicador E.1 E.2 E.3 E.4

ACESSO E-ACE-01 Acolhimento com classificação de risco ?      
ACESSO E-ACE-02 Tempo de espera na Urgência e Emergência ?      

CENTRALIDADE NO PACIENTE E-CPA-01 Satisfação do cliente ?      
CENTRALIDADE NO PACIENTE E-CPA-02 Monitoramento da manifestação do cliente avaliação de reclamações e sugestões ?      
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Módulo Hospitais - Recomendáveis
INDICADORES HOSPITALARES RECOMENDÁVEIS ACORDADOS PELO COGEP/ GT INDICADORES HOSPITALARES - 09/04/2012 INDICADORES HOSPITALARES RECOMENDÁVEIS ACORDADOS PELO COGEP/ GT INDICADORES HOSPITALARES - 09/04/2012
DOMÍNIO INDICADOR
   
EFETIVIDADE Incidência de úlcera por pressão
   
EFICIÊNCIA Média de permanência para patologias específicas infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, insuficiência cardíaca congestiva e fratura de fêmur gt60 anos
   
SEGURANÇA Relação enfermeiro/leito
SEGURANÇA Relação enfermagem/leito
   
EQUIDADE Acesso a cuidados paliativos
   
ACESSO Avaliação médica do paciente internado realizada nas primeiras 24h
   
CENTRALIDADE NO PACIENTE Adequação de prontuário do paciente
CENTRALIDADE NO PACIENTE Presença de Resumo de Alta
   
SEGURANÇA Notificação de eventos adversos
SEGURANÇA Presença de farmacêutico clínico
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QUALISS Indicadores

• Módulo Indicadores de SADT
• Realizadas 2 reuniões do COGEP GT Indicadores
  SADT
• Definidos 5 subgrupos
• Laboratórios Clínicos
• Serviços de Radiologia, Diagnóstico por Imagem e
  Medicina Nuclear
• Serviços Isolados de Nefrologia e Terapia Renal
  Substitutiva
• Serviços Isolados de Oncologia (Quimioterapia
  e/ou Radioterapia)
• Serviços de Hemoterapia
• Estágio de Planejamento (E.1)
• Definir Cesta de Indicadores Essenciais e
  Recomendáveis
• Elaborar fichas técnicas nos moldes do QUALISS

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Alinhamento dos Programas de Qualificação do
Setor Saúde Suplementar

• RN nº 267, de 24 de agosto de 2011
• Art. 8º São mecanismos de qualificação da rede de
  prestação de serviços das operadoras
• inclusão de metas referentes à qualificação de
  prestadores de serviços na saúde suplementar na
  dimensão de estrutura e operação do Programa de
  Qualificação da Saúde Suplementar
• divulgação à sociedade em geral e ao mercado de
  saúde suplementar, da importância da dimensão de
  qualidade de rede assistencial, e do uso real
  pelos beneficiários da rede qualificada e
• integração dos padrões de qualidade da rede
  assistencial ao modelo de acreditação de
  operadoras.

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Conclusão

• Impactos Esperados na Saúde Suplementar, com a
  implementação das normas
• Início de um movimento consistente e progressivo
  de fomentação da cultura da qualidade e da
  avaliação no setor.
• Estímulo à melhoria contínua dos processos de
  cuidado e segurança dos pacientes.
• Aumento da transparência no setor, com maior
  responsabilização dos prestadores de serviço por
  seus resultados.

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Conclusão

• O desafio fundamental no sistema de saúde é como
  dar partida a um novo tipo de competição - a
  competição em resultados para melhorar a saúde e
  o atendimento aos usuários
• 
  Michael Porter

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Obrigado!comite.prestadores_at_ans.gov.br