Caso Cl

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Caso Clínico de Síndromes Sensitivas
Disciplina de Neurologia Curso de Medicina 4º ano
(8º semestre)

• Alunas Lia Freitas Serra, Ludmilla Félix
  Medrado, Marianna Machado Oliveira, Mayana Silva
  Cisneiros

Outubro de 2009
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Caso 1

• 38 anos, trabalhador rural, natural e
  procedente de Jacobina. Queixa-se de parestesias
  na mão e antebraço esquerdos há seis meses.
  Informa que há seis meses começou a sentir
  dormência na mão esquerda, principalmente na face
  lateral e palmar, com progressão posterior para a
  face medial do antebraço. Nota também perda de
  sensibilidade no local, por duas vezes feriu-se
  com instrumentos durante o trabalho e só foi
  perceber horas depois durante o banho. Queixa-se
  também de uma perda da destreza para realizar
  movimentos da mão esquerda, com alguma limitação
  das atividades no trabalho, mas nega fraqueza nos
  movimentos. Negou sintomas semelhantes em outras
  áreas do corpo, mas relata parestesias episódicas
  na mão direita após longos períodos de trabalho.
• De antecedentes refere condições precárias de
  moradia, sem acesso a saneamento básico, etilismo
  de 1 a 3 doses de aguardente por dia, hábito
  iniciado desde os 16 anos. História familiar de
  tuberculose (mãe e irmã) e diabetes (mãe).
• Ao exame PA 120/80mmHg, PR 72bpm, FR 16
  inc/min, Temp. 36,7ºC. Aparelhos cardiovascular e
  respiratórios sem anormalidades, abdômen idem.
  Observou-se, ao exame dermatológico lesão anular,
  eritematosa, com borda e centro hipocrômico, com
  fina descamação na região do cotovelo esquerdo.
  Exame neurológico Cognição preservada, nervos
  cranianos sem anormalidades, anestesia térmica e
  dolorosa na região lateral do antebraço esquerdo,
  na região palmar e sobre o terceiro, quarto e
  quinto dedos da mão do mesmo lado, reflexos
  simétricos, força muscular preservada.

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Caso 1

• Diagnóstico Sindrômico
• Síndrome Sensitiva
• Síndrome Motora
• Diagnóstico Topográfico
• Sistema nervoso periférico (Ulnar, mediano e
  cutâneo medial do antebraço)
• Diagnóstico Etiológico
• Doença infecciosa Hanseníase
• Doença metabólica Neuropatia Diabética
• Neuropatia Alcoólica

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Caso 1

• Exames Complementares
• - Glicemia em jejum
• - Perfil hepático
• - Hemograma

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Hanseníase

• Doença crônica causada pelo Mycobacterium leprae
  ? células de Schwann da pele.
• Contágio inalação de perdigotos
• Formas (Classificação de Madri)
• Tuberculóide
• Virchowiana
• Dimorfa
• Indeterminada

• Surtos reacionais
• Do tipo I ou reversa
• Do tipo I por recidiva da doença
• Tipo II ou eritema nodoso hansênico
• Fenômeno de Lúcio.

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Hanseníase

• Diagnóstico
• Critérios segundo Ministério da Saúde (um ou
  mais)
• Lesão de pele com alteração da sensibilidade
• Espessamento de tronco nervoso
• Baciloscopia positiva na pele ou em lesão
  suspeita.
• Outros exames
• Prova da histamina
• Prova da pilocarpina
• Biópsia de pele e exame histológico
• Reação de Mitsuda (útil na classificação da
  doença e no prognóstico)
• Eletroneuromiografia
• PCR, etc.

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Hanseníase
Diagnósticos diferenciais (lesões
neurológicas) Neuropatias periféricas do
DM Alcoolismo AIDS Efeitos de drogas Tumor em
nervo periférico Síndrome do túnel do
carpo Meralgia parestésica Charcot-Marie Traumatis
mos
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Hanseníase
Forma indeterminada e tuberculóide Dapsona
100mg por dia Rifampicina 600mg por
mês Forma virchowiana e dimorfa Dapsona 100mg
por dia Clofazimina 50mg por dia e 300mg por
mês Rifampicina 600mg por mês
Por 6 meses
Por 12 meses
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Caso 2

• 42 anos, sexo feminino, professora, queixa-se
  de dor e parestesias em todo o hemicorpo esquerdo
  há uma semana. Informa que a sensação surgiu de
  forma súbita e espontânea e se mantém constante
  desde então. Descreve como uma sensação de peso e
  dormência em todo o hemicorpo. Já apresentou
  quadro semelhante há dois meses, mas com
  resolução espontânea após 24 horas, pelo que não
  chegou a procurar auxílio médico. Sem
  antecedentes dignos de nota. PA 140/80mmHg, PR
  78bpm, FR 16inc/min, Temp. 37ºC. Não apresentava
  anormalidades no exame clínico. Ao exame
  neurológico apresenta sensibilidades tátil,
  térmica, dolorosa e proprioceptiva reduzidas em
  todo hemicorpo esquerdo, sem outros achados.

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Caso 2

• Diagnóstico Sindrômico
• Síndrome Sensitiva
• Diagnóstico Topográfico
• Sistema Nervoso Central Tálamo
• Córtex Neurossensorial
• Diagnóstico Etiológico
• Acidente Vascular Encefálico

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Caso 2

• Diagnóstico diferencial para AVC
• - Síndrome de Hemisecção Medular
• - Processos expansivos intracranianos
  (neoplásico/infeccioso)
• - Surto de esclerose múltipla
• - Quadros metabólicos

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Caso 2

• Exames Complementares
• - TC ou RM (Esclerose múltipla - Estudo do
  Líquor)
• - Recomenda-se
• Hemograma Função renal e hepática
• VHS Perfil lipídico
• TP Ácido úrico
• TTPA Eletroforese de proteínas
• Fibrinogênio

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Caso 2

• Sistema Sensorial
• Fibras de dor e temperatura - Feixe
  espinotalâmico lateral.
• Fibras de tato protopático e pressão - Feixe
  espinotalâmico anterior.
• Fibras de sensibilidade vibratório-propioceptiva
  - Fascículos grácil e cuneiforme.
• Os feixes espinotalâmicos cruzam para o lado
  oposto na própria medula. As fibras de vibração e
  propriocepção cruzam na porção inferior do bulbo.
• Esses feixes fazem então sinapse no tálamo, que
  então manda axônios para o córtex
  somatossensorial.
• Consciência de uma sensação dolorosa, térmica,
  tátil, proprioceptiva córtex somatossensorial
  (giro pós-central do lobo parietal).
• - Cada lobo parietal percebe a sensação do lobo
  contralateral.

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Caso 2

• Possíveis Causas Hemihipo/anestesia (dolorosa -
  tátil)
• Síndrome de Hemisecção Medular (síndrome de
  Brow-Séquard).
• Hemianestesia dolorosa/tátil contralateral
  abaixo da lesão
• Hemiparesia/plegia flácida (lesão aguda) ou
  espástica (lesão insidiosa) ipsilateral a lesão.
• Perda de sensibilidade vibratória e
  proprioceptiva ipsilateral a lesão.

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Caso 2

• Possíveis Causas Hemihipo/anestesia (dolorosa -
  tátil)
• Síndrome do tronco encefálico
• Hemihipo/anestesia do hemicorpo contralateral à
  lesão poupando a face.
• Fator contra neste caso Não há alterações de
  nervos cranianos.

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Caso 2

• Possíveis Causas Hemihipo/anestesia
• Síndrome Talâmica
• Lesão dos núcleos ventrolaterais do tálamo causa
  uma hemianestesia para todas as modalidades no
  hemicorpo contralateral incluindo a face.
• Síndrome do AVE isquêmico talâmico (Síndrome de
  Dejérine-Roussy infarto da porção
  póstero-lateral do tálamo) Distúrbio
  hemianestésico, seguido de dor talâmica
  paradoxalmente, o paciente sente uma dor
  espontânea de forte intensidade e difícil
  controle no hemicorpo contralateral (que
  apresenta anestesia para todas modalidades
  sensoriais).